類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療重醫(yī)課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療重醫(yī)課件目錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)介145類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新策略：達(dá)標(biāo)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義病因未明的自身免疫性疾病主要累及外周多關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病可伴有關(guān)節(jié)外器官損害其基本病理改變?yōu)槁曰ぱ淄纯郉iscomfort功能喪失Disability藥物毒性Drug toxicity經(jīng)濟(jì)損失Dollar lost死亡Death 4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危害RA 的 5D類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概況1、任何年齡均可發(fā)病，30-50歲多發(fā)2、男女之比1:33、患病率：0.2-1%4、誤診誤治率： 95%5、預(yù)后因治療而異病理分析基

2、本病理表現(xiàn)是滑膜炎，包括增生性、滲出性炎癥滑膜組織中大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜增生呈多層化纖維血管翳形成正常滑膜滑膜炎血管翳纖維血管翳 正常動(dòng)關(guān)節(jié)示意圖正常動(dòng)關(guān)節(jié)骨膜骨骼關(guān)節(jié)腔中的滑液關(guān)節(jié)囊滑膜韌帶肌腱肌肉關(guān)節(jié)軟骨軟骨下的骨板9病理分析目錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)介145類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新策略：達(dá)標(biāo)治療臨床表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主以對(duì)稱性受累為主要臨床特點(diǎn)1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)以侵犯外周關(guān)節(jié)（動(dòng)關(guān)節(jié)）為主近端指間（趾間）關(guān)節(jié)和掌指（跖指）關(guān)節(jié)腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)顳頜、胸鎖、髖

3、、踝關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)受累對(duì)稱性分布13骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)表現(xiàn)：梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)：爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜 距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：腘窩囊腫Bakers cyst血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動(dòng)脈，有時(shí)包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等累及20關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外

4、表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：腕管綜合癥引起大魚際萎縮、腕尺側(cè)腫脹關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：RA患者的甲下梗死RA患者的下肢壞疽 3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)特征：早期 軟組織腫脹中期 Mild juxtaarticular osteoporosis 關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞晚期 破壞嚴(yán)重，畸形，強(qiáng)直指間關(guān)節(jié)的骨侵蝕（箭頭處），可見軟組織梭形腫脹 MCP關(guān)節(jié)破壞，腕關(guān)節(jié)完全破壞，并可見尺側(cè)偏斜，以及Z字畸形。 RA早期診斷：MRI 滑膜增厚或強(qiáng)化 骨侵蝕（早于X線平片） 骨髓炎（骨髓水腫） 肌腱炎 關(guān)節(jié)積液等 滑膜增厚（腕）：MRI上RA的標(biāo)志性改變滑膜炎和骨髓炎（箭頭）早于X線平片骨髓炎（圓圈）和曲肌腱

5、腱鞘炎（箭頭） 簡(jiǎn)單、快速、無創(chuàng)、價(jià)格便宜 顯示軟組織炎癥和骨及軟骨的破壞 有聲障作用（骨內(nèi)情況無法顯示） 人為干擾大，重復(fù)性差 目前尚無較好的評(píng)分系統(tǒng) 高頻探頭（1020MHZ）RA早期診斷：超聲檢查超聲：滑膜炎Aggressive rheumatoid arthritisLoss of cartilage (side by side comparison)II MCP joint, rightII MCP joint, left超聲：早期骨破壞4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查1、自身抗體 類風(fēng)濕因子，CCP抗體等2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn) 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳3、常規(guī)檢查

6、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能4、遺傳標(biāo)記 HLA-DR4/DR1類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor, RF)類風(fēng)濕因子是抗人或動(dòng)物的變性IgG的FC片段抗體。其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎70%80%病例陽性，其滴度與疾病活動(dòng)性、嚴(yán)重性相關(guān)。此外也見于SLE、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、混合性結(jié)締組織病等。5%正常人（+），但很少出現(xiàn)IgG型RF和IgA型RF。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病如強(qiáng)直性脊椎炎、瑞特綜合征、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎R(shí)F均陰性。 環(huán)瓜氨酸肽(CCP)1983年 證實(shí)profilaggrin降解成filaggrin伴隨 精氨酸脫亞氨基成瓜

7、氨酸1989年 構(gòu)建Filaggrin(filament aggregating protein) 基因文庫(kù)(cDNA)1998年 證實(shí)瓜氨酸是AFA的抗原決定簇的 組成性成分2000年 根據(jù)filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽， 修飾后形成含二硫鍵的環(huán)瓜氨酸肽 (cyclic citrullinated peptide，CCP)抗CCP抗體的陽性率(%)目錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)介145類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新策略：達(dá)標(biāo)治療診斷診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體、X線改變（盡早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)相）典型病例按R

8、A1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)診斷（不利于早期診斷）對(duì)不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期診斷，按ACR/EULAR2009分類標(biāo)準(zhǔn)ACR-87標(biāo)準(zhǔn)的制定：不利于早期診斷Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 晨僵1小時(shí)，持續(xù)至少6周 多關(guān)節(jié)炎，14個(gè)區(qū)域中至少3個(gè)區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周 手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕因子陽性 X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清

9、學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)小關(guān)節(jié)不包括： 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別1、排除其他疾病為前提2、強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF3、增加了CRP和ESR4、廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5、不再把持續(xù)6周作為必要條件2009年標(biāo)準(zhǔn)診斷RA的必備條件1、關(guān)節(jié)炎或滑膜炎臨床（關(guān)節(jié)腫脹壓痛）、超

10、聲、MRI2、排除其他疾病 其他注意事項(xiàng)：受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛或腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)（拇腕關(guān)節(jié)，1stCMC）和第一趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)：肩、肘、膝、踝、髖關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)（MCPs）、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA51早期RA的概念6個(gè)月 5年不等，一般80%發(fā)現(xiàn)異常可預(yù)測(cè)早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫高分辨率超聲對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕能鑒別滑膜增厚與積液鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚PDUS檢測(cè)血流影像學(xué)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞

11、的早期識(shí)別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病5、痛風(fēng)目錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)介145類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新策略：達(dá)標(biāo)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目的和方式561、減輕或消除癥狀如：關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵、關(guān)節(jié)外癥狀等2、控制疾病進(jìn)展防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能3、促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)休息關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法等一般治療非甾體類抗炎藥改善病情藥（慢作用藥）腎上腺皮質(zhì)激素中醫(yī)藥（雷公藤多甙片）藥物治療關(guān)節(jié)置

12、換滑膜切除術(shù)外科手術(shù)治療RA的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、DMARDs4、生物制劑RA的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、DMARDs4、生物制劑RA的藥物治療：NSAIDS常用藥物有：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬鈉、塞來昔布、尼美舒利等用藥原則：?jiǎn)斡帽苊饴?lián)合使用藥物評(píng)價(jià)：基礎(chǔ)的抗炎和止痛藥物；僅僅緩解患者疼痛，對(duì)病程沒有影響主要副作用：胃腸道、腎臟損害、心血管事件減少副作用 消化道 腎臟RA的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、DMARDs4、生物制劑RA的藥物治療：激素常用藥物有：強(qiáng)的松、德寶松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等用藥原則：橋治療、避免

13、長(zhǎng)期使用和單獨(dú)使用； 聯(lián)合其他DMARDS藥物評(píng)價(jià)：最可靠、最有效和最迅速的藥物 緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs主要副作用：胃腸道、骨質(zhì)疏松、脂肪再分布、高血壓、糖尿病等RA的藥物治療：激素藥物使用方法：口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔注射或靜脈注射藥物使用劑量： 1、早期RA(病程1.6 to 2.42.4 to 3.73.7緩解低度活動(dòng)中度活動(dòng)高度活動(dòng)3.6 to 5.55.5緩解低度活動(dòng)中度活動(dòng)高度活動(dòng)DAS28臨床緩解不等于沒有疾病活動(dòng)如何確定治療方案或調(diào)整方案 2010年EULAR RA治療指南第1步診斷RA（ACR87或ACR/ EULAR2010)使用來氟米特、SASP或注射金使用MTX沒

14、有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉(zhuǎn)入第2步否在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)原方案短期聯(lián)合低或高劑量GSc第2步第1步治療失敗單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(糖皮質(zhì)激素)加用TNF拮抗劑有預(yù)后不良因素?zé)o預(yù)后不良因素第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步無在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動(dòng)早期骨破壞否在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它生物制劑在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療否第3步生物制劑傳統(tǒng)DMARD2012年ACR治療推薦更新Arthritis Care & ResearchVol. 64, No. 5, May 2012, pp 6256392012年ACR治療推薦更新低高疾病活動(dòng)度DMARDS單藥預(yù)后不良無有中DARMDS聯(lián)合治療兩或三個(gè)聯(lián)合預(yù)后不良無DARMDS單藥 或MTX+HCQAnti-TNF+/-MTX或兩聯(lián)或三聯(lián)DMARDS有早期RA因素因素2010年EULAR關(guān)于停藥/減量的建議TaperingDMARDs應(yīng)在持續(xù)緩解狀態(tài)下考慮在停藥DMAR