護理不良事件的相關(guān)培訓課件

1、 胸外肛腸科： 郝良君護理不良事件主要內(nèi)容護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級2護理不良事件的影響3護理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護理不良事件報告制度及流程5護理不良事件防范措施6小結(jié)7背景2002年8月國家衛(wèi)生部頒發(fā)了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動指南中明確要求各衛(wèi)生機構(gòu)積極上報不良事件。中國醫(yī)院協(xié)會【CHA】自2006年開始連續(xù)3年在患者安全目標中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報系統(tǒng)。 護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件；護士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺

2、傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。一、護理不良事件 的定義及分類護理不良事件的分類（50項）用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。醫(yī)囑錯誤：執(zhí)行錯誤或遺漏。其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染，產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，病歷丟失，門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告YOUR SITE HEREText 2級事件級事件級事件未造成后果的事件不良后果事件二、護理不良事件的分級級事件隱患事件警告事件 不良事件等級劃分級事件非預(yù)期的死亡，

3、或是非疾病自然過程中造成永久性功能喪失。級事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。級事件雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。四、護理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當5、違規(guī)操作12345引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素主要是與護理人員自身相關(guān)的因素3、工作經(jīng)驗不足5、護理質(zhì)量考核不嚴格， 獎罰力度不夠 2、專業(yè)理論及技能 水平低下4、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，工作繁忙1、責任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位 引發(fā)護理不良事件的四個基本要

4、素護理不良事件違反操作規(guī)程責任心不強不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低原 因 分 析1查對制度不嚴不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程、護理分級制度5不嚴于職守，責任心不強，缺乏經(jīng)驗護士消極倦怠，與醫(yī)生、患者缺乏交流62五、護理不良事件報告制度1、一般不良事件（、級事件）：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報護理不良事件報告表上報護理部。2、嚴重不良事件（、級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于6小時內(nèi)填報護理不良事件報告表上報護理部。護理不良事件主動報告的作用 1、實施主動報告護理不良事件，可以減少護

5、理不良事件發(fā)生，提高病人滿意度。 2、不良事件管理增強了護士風險防范意識，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防范能力。 3、應(yīng)用不良事件主動報告制度后，可以及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區(qū)的自查與互查，有效規(guī)范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。 護理不良事件主動報告的作用 4、護士的學歷及工作年限對于有效實施護理不良事件主動報告有相當大的關(guān)系，應(yīng)提高護士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強年輕護士的安全文化理念和知識的培訓。 5、作為一種科學的管理模式，其目的再有建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進系統(tǒng)錯誤，而不是處罰當事護士和當時科室，從而建立有效、通暢

6、、無障礙、非懲罰的不良事件報告系統(tǒng)。六、醫(yī)療（護理）不良事件報告的原則1、級和級事件屬于強制性報告范疇 應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定2、 級、級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，其特點：自愿性保密性非處罰性公開性七、不良事件報告與處理流程 評估發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。采取補救措施1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。2、妥善保管有關(guān)證據(jù)，不得擅自涂改、銷毀。3、安撫患者，維持科室秩序，必要時報告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展。 逐級上報1、報告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。2、報告內(nèi)容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原

7、因、后果、報告人等。3、報告時間：嚴重的不良事件，立即報告護士長、科主任，同時向護理部及相關(guān)部門報告，一般不良事件24小時內(nèi)報護理部。發(fā)生不良事件護理不良事件的相關(guān)防范措施 1、主動學習與工作有關(guān)的法律法規(guī) 2、嚴格執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作 規(guī)程 3、重視繼續(xù)教育培訓，提高護理隊伍整體素質(zhì) 4、強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓、考核 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6、難度大、風險高的操作由資深護士完成不良事件防范對策 加強安全教育，提高護理風險防范意識 提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平 提高對高?；颊叩挠^察能力 根據(jù)工作量合理配置護理人力資源 實施人性化的護理管理 建立不良事

8、件主動上報激勵機制護理安全的自我保護遵守規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程不認真交接班,不執(zhí)行查對制度,而打錯針,發(fā)錯藥,發(fā)生褥瘡等這些都是極不應(yīng)該發(fā)生的責任錯誤。 護理安全的自我保護不斷學習和擁有扎實的護理專業(yè)知識隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，護士不僅要受過專業(yè)正規(guī)的學習和訓練，還要在實踐中，勤奮學習，不斷提高和更新自己的專業(yè)知識以適應(yīng)發(fā)展中的工作需要。 護理安全的自我保護 護理工作很多具體工作都是由護士親 手操作完成的，達到治療目的。精湛而嫻熟的技術(shù)操作01 九月 202230 護士要明確自己的職業(yè)功能范圍，對疑難問題，及時請教、匯報、不擅自盲目處理。護理安全的自我保護掌握原則01 九月 20223

9、1 一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)生護士長或在場護士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。護理安全的自我保護忠誠老實、實事求是01 九月 202232 嚴格遵守科學的方法，保持科學的工作作風,不接受病人或家屬的無理要求,不受病人或家屬的封建迷信干擾。護理安全的自我保護科學的工作態(tài)度保障患者安全的舉措 采取一切能夠降低患者在住院過程中發(fā)生不良事件危險的措施和過程遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守學習法律法規(guī)，提高法律意識加強三基訓練，提高服務(wù)能力嚴格執(zhí)行制度，杜絕不良事件注重安全督查，落實患者安全目標加強防范，健全預(yù)警報告機制（一）加強職業(yè)道德教育，履行職業(yè)操守

10、醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育是一項長期而持久的經(jīng)常性工作，醫(yī)、護人員須具有以下特殊人格， 即： （二）加強法律知識教育，提高法律意識 安全護理與法律有密切的關(guān)系，因此對護理人員經(jīng)常進行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質(zhì)量第一”，依法施護的觀念和自我保護意識。 定期組織護士進行護理安全管理的專題講座，學習醫(yī)療事故處理條例、護士條例、護理核心制度、護理差錯標準及處理方法、及各種意外事件的應(yīng)急預(yù)案等與護理安全管理有關(guān)的法律法規(guī)。反復(fù)灌輸，讓護理人員在認識上提高、思想上統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，為病人提供安全的護理。（三）加強三基訓練，提高服務(wù)能力定期組織科室業(yè)務(wù)學習、護理查房，對護理人員進行“三基理

11、論”考試，不斷拓寬知識面，更新觀念；對護理操作技能進行考核，讓每位護士均能準確、熟練、規(guī)范的完成護理操作，及時了解專業(yè)發(fā)展動態(tài)，不斷更新自我，不斷積累豐富臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)敏銳的觀察力，及時預(yù)測和發(fā)現(xiàn)病情變化，從根本上保證護理安全的落實。 （四）強化制度建設(shè)，杜絕不良事件護理基本制度護理核心制度分級護理制度值班交接班制度查對制度給藥注射“三查八對一注意”醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對、每周總查對搶救制度牢記并執(zhí)行制度 交接班制度 查對制度：電腦醫(yī)囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度輸血查對制度 手術(shù)查對制度 新生兒查對制度 護理風險管理制度病房管理制度護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度 一次性使用無菌醫(yī)療用

12、品的管理與措施護理缺陷登記報告制度護理風險管理制度搶救工作制度 科室藥品與設(shè)備保 管制度 護理會診制度 安全護理查房制度護士長夜間值班制度 無菌操作與消毒隔離制度醫(yī)療事故、意外事件處理與報告制度、無菌操作與消毒隔離制度。護理風險管理制度01 九月 202242護理緊急風險預(yù)案與程序1.患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案2.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急預(yù)案3.患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案4.患者突然發(fā)生猝死時應(yīng)急程序01 九月 202243意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急預(yù)案與程序1.停水和突然停水的應(yīng)急程序2.停電和突然停電的應(yīng)急程序3.失竊的應(yīng)急預(yù)案程序4.遭遇暴徒的應(yīng)急程序5.火災(zāi)的應(yīng)急程序（五）加強防范，健全

13、預(yù)警報告機制安全_預(yù)防為主作為管理者凡事有預(yù)見性，努力作到“三預(yù)”、“四抓”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防 和抓容易出差錯的人、時間、環(huán)節(jié)、部門，這樣才能有針對性的進行超前教育和超前監(jiān)督。積極倡導(dǎo)，鼓勵護理人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，及時糾偏糾錯，持續(xù)改進和提高，讓大家在別人的教訓中積累經(jīng)驗，不斷成長。2022/9/145 差錯發(fā)生以后，護理管理者不要把問題只推給個人，應(yīng)該系統(tǒng)地分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消除護理安全系統(tǒng)疏漏，提高護士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)。標本兼治護理質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線如臨深淵，如履薄冰必須牢固樹立“1001=0的理念：1%的錯誤往往會導(dǎo)致100%的失敗，小事成就大事，

14、細節(jié)成就完美。越是工作忙時越要重視醫(yī)療安全，越是病人多時越要保證服務(wù)質(zhì)量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心，細心，責任心，讓病人感到放心，安心，舒心！護理不良事件的防范，是護理質(zhì)量管理重點，是保證護理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰Ｗo理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護理管理水平高低的準繩。實現(xiàn)護理安全“零缺陷”是護理質(zhì)量管理持續(xù)改進不變的主題。小 結(jié) 不良事件報告系統(tǒng)的建立和管理是以共同學習避免錯誤為出發(fā)點。通過對不良事件的討論分析，找出我們存在的問題，并加以改進,建立正面且不斷進步的安全文化，確保病人安全。在風雨過后的一個早上，一個男人來到海邊散步。 他注意到，在沙灘的淺水洼里，有許多被昨夜的暴風雨卷上岸的小魚。它們被困在淺水里，回不了大海。 幾百條、幾千條，用不了多久，淺水洼就會被太陽曬干，這些小魚就會干死。這個男人雖然很痛心，但他覺得無能為力。 男人繼續(xù)往前走，他忽然見到前面有一個小男孩，走得很慢，而且不停地彎下腰去，他撿起水洼里的小魚，用力地把它們?nèi)拥胶＠锶?。這個男人停下來，注視這個男孩，看他拯救這些小魚的生命。