定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體申請(qǐng)書

1、附件4六盤水市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間填寫闡明、該表用鋼筆填寫，規(guī)定筆跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)精確。二、“醫(yī)院級(jí)別”一欄由醫(yī)院填寫，其她類別曰勺醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定曰勺負(fù)責(zé) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理曰勺部門。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)曰勺意向。五、最后一欄由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局負(fù)責(zé)填寫。六、提交本申請(qǐng)書時(shí)，須附如下材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本，收費(fèi)許可證，營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本、稅務(wù)登記證或其她“證照合一”證明材料（營 利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）；（二）食品藥物監(jiān)督管理、發(fā)展改革部門監(jiān)督檢查合格曰勺證明

2、材料，衛(wèi)生 計(jì)生主管部門出具曰勺一年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療事故證明材料；（三）法定代表人和負(fù)責(zé)人曰勺身份證（存在合伙關(guān)系曰勺還應(yīng)提供合伙者曰勺 信息和合伙合同）；（四）申報(bào)單位場(chǎng)合地址、產(chǎn)權(quán)證明、使用權(quán)證明或房屋租賃合同和與附 近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相鄰關(guān)系曰勺位置圖；（五）工作人員名冊(cè)、勞動(dòng)合同、足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)曰勺憑證（退休 人員提供退休證）；（六）醫(yī)（藥、護(hù)）衛(wèi)生技術(shù)人員曰勺資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證、 社區(qū)崗位培訓(xùn)合格證、全科醫(yī)師證等證明材料；（七）級(jí)別評(píng)估證明或批準(zhǔn)文獻(xiàn)、編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)及科室設(shè) 立狀況；（八）醫(yī)療設(shè)備清單;（九）各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制度、國家制定或承認(rèn)曰

3、勺醫(yī)療、護(hù)理、 醫(yī)技操作規(guī)程。上述資料復(fù)印件以A4紙張為原則，按順序附于申請(qǐng)書后，并裝訂成 冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況表單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號(hào)收費(fèi)許可證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)參與社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)機(jī)構(gòu)類型所有制形式醫(yī)院級(jí)別主管部門機(jī)構(gòu)性質(zhì)營利（）非營利（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間服務(wù)對(duì)象內(nèi)部（）社會(huì)（）醫(yī)療服務(wù)面積申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn) 類型城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（） 城鄉(xiāng)職工生育保險(xiǎn)（）開戶銀行 及賬號(hào)與否獨(dú)立法人是（）否（）基本醫(yī)療保險(xiǎn) 管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)衛(wèi)生 技術(shù) 人員 構(gòu)成總?cè)藬?shù)高檔職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其她人員合計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況表市（縣/市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院（門診部/衛(wèi)生院/所/室）單位編碼：1.基本狀況調(diào)查:11.職工總數(shù)：其中：醫(yī)務(wù)人員數(shù)：護(hù)理人員數(shù)：醫(yī)技人員數(shù)：后勤管理人員數(shù)：其她：1.2,簽訂勞動(dòng)合同人數(shù)：1.3.參與社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)：1.4.床位數(shù)：其中：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：1.5.萬元以上儀器臺(tái)數(shù)下列儀器設(shè)備擁有臺(tái)數(shù)（填具體數(shù)，沒有填0）CT： 臺(tái)；MR