圍術(shù)期控制性降壓課件

1、控制性降壓Controlled Hypotension 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院控制性降壓概念：在麻醉和手術(shù)期間，有意識地降低患者的血壓， 并能主動調(diào)整降壓程度和持續(xù)時間，成為控制性降壓。 目的：改善手術(shù)條件 有利于手術(shù)操作 減少或控制輸血 時間：30min一 控制性降壓的理論基礎一、理論基礎1、理論依據(jù)： （平均動脈壓血管內(nèi)徑4）組織血液灌流量 = （8血液粘度血管長度）4、控制性降壓：動脈壓，血管阻力，組織血液灌注不變 休克：心排出量，周圍血管阻力，組織血液灌注不足二、心：1、控制性降壓CO冠脈灌注2、冠狀動脈自身調(diào)節(jié)能力：（1）冠狀血管阻力可根據(jù)代謝需要改變（2）周圍血管擴張心臟前后負荷

2、心肌耗氧 （3）MAP 50mmHg，保證有效肺通氣 3、冠心病病人使用控制性降壓應極為慎重（動脈壓反射性心動過速冠脈血流）4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置 三、腎：1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓80180 mmHg腎血流量維持恒定2、MAP在75mmHg以上時維持腎小球濾過率 MAP至75mmHgGFR無尿，但血流灌注量仍能滿足腎代謝 四、肝：1、肝血流自身調(diào)節(jié)能力有限，收縮壓低于60mmHg可能誘發(fā)肝損傷2、肝功基本正常如降壓得當，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝 細胞損害 五、胃腸道：血管自身調(diào)節(jié)能力差：嚴重低血壓血管收縮低灌流狀態(tài) 六、眼：眼壓 = 眼內(nèi)血壓

3、 + 房水壓力 血壓眼內(nèi)壓視力模糊even失明三 適應證與禁忌證一、適應證 1、預計出血較多、止血困難的手術(shù),如巨大腦膜瘤、盆腔手術(shù) 2、血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內(nèi)血管畸形 3、顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰的精細手術(shù) 4、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者；因宗教信仰而拒絕輸血者 5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過度升高，可能導致嚴重不良后果者 四 控制性降壓的實施 控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時輔以吸人麻醉藥和（或） 受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點；不同情況不同的控制降壓方法3、血管擴張藥降壓：最常用（1）硝普鈉

4、：首選 機理：主要作用于小動脈，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影響心肌收縮力。 作用：迅速短暫，易于調(diào)節(jié) 方法：100200ug/ml溶液 0.58.0g/kg/min 注意：血壓反跳、氰化物中毒 配置后的硝普鈉溶液及輸液管路需避光 3小時未用完應棄去重新配置不可用于腦動脈瘤者(3)腎上腺素能受體拮抗藥: 1、酚妥拉明 腎上腺素能受體拮抗藥、較強的直接血管舒張作用 主要用于：控制圍術(shù)期高血壓，特別適用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)探查及分離腫瘤時控制血壓 2、烏拉地爾 外周受體及5-HT受體拮抗藥 擴血管且無交感活性，不影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)順應性及腦血流 3、艾司洛爾 短效選擇性1受體拮抗

5、藥 限于需要輕度降壓患者或并用其他降壓藥物者(4)鈣通道阻滯藥 擴張周圍血管、冠狀動脈及腦血管 降壓同時不引起心動過速 多用于短時降壓患者 (二）控制性降壓的安全限度 1、盡可能維持較高的血壓水平2、避免降壓過快有一個調(diào)節(jié)適應的過程3、安全界限：（1）收縮壓或者MAP允許降至基礎血壓的2/3（2）青年人收縮壓可降至 6070 mmHg（3）老年人收縮壓80mmHg（4）MAP低于50mmHg是，持續(xù)時間不應超過30分鐘（5）手術(shù)時間長者，每次降壓時間最長不宜超過1.5h（三）控制性降壓的監(jiān)測與管理1、監(jiān)測 （1）血壓：有創(chuàng)或無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測 （2）ECG：有無心肌缺血 （3）SPO2、PETCO2

6、 （4）尿量：維持1 ml/kg/h （5）定期進行血氣分析，測定Hb、Hct2、降壓期間的管理 （1）氣管內(nèi)插管全麻下進行，以便呼吸管理 （2）降壓及升壓過程應緩慢 （3）利用體位調(diào)節(jié)血壓 （4）降壓效果不明顯時應及時更換降壓措施，或聯(lián)合應用其他降壓藥物 （5）及時補充血容量 （6）盡量減少降壓幅度和縮短降壓時間 （7）俯臥位時注意眼部保護3、降壓停止后的管理 加強對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（一）原因：降壓灌注壓血流減慢血栓形成、血管栓塞 （二）相關(guān)因素：1、適應證掌握不嚴2、血壓過低、持續(xù)時間過長3、技術(shù)管理失誤4、輸血輸液不足，造成血容量減少5、呼吸管理欠妥6、對患者術(shù)前潛在危險性因素缺乏應有的了解7、術(shù)后監(jiān)護不嚴格等（