【醫(yī)學(xué)課件】重癥手足口病早期識(shí)別和診治

1、 唐山市婦幼保健院 龐保東 重癥手足口病早期識(shí)別 和診治前言近年來中國連續(xù)發(fā)生手足口病流行今年我國多省市又出現(xiàn)了流行趨勢，而且不少病例神經(jīng)系統(tǒng)受累明顯，患兒死于神經(jīng)系統(tǒng)感染。經(jīng)病原學(xué)檢查，重癥患兒均為EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致。2021年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV71陽性。荷澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為陽性。屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA傳染源人是的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強(qiáng)，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和

2、輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸主要途徑：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染臺(tái)灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52% (176/339家庭接觸)。其中傳染率分別為，同胞84% (70/83)；堂表血親83%(19

3、/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。流行特征四季均可發(fā)病，常見于49月份，與地域有關(guān)，南方早。分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。常呈爆發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。 EV71感染 手足口病/皰疹性咽峽炎病毒侵襲 腦脊髓炎神經(jīng)源性反響肺、心損害非炎性損害？ 死亡或后遺癥康復(fù)臨床表現(xiàn)潛伏期：一般27,無明顯前驅(qū)病癥。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和或手足口病?？谇火つぃ盒“捳睿７植加谏?、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。

4、斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等病癥。皰疹性咽峽炎。 一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈。EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然較難做到重癥病例的早期識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)感染與皮疹EV71神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，多伴有手足口病，但局部患兒可沒有皮膚損害。Huang等1999年報(bào)道41例，28例68合并HFMD,6例15有皰疹性咽峽炎，其他7例17 無皮疹及口腔

5、潰瘍。國內(nèi)有人報(bào)道了36例重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，有12例沒有典型皮疹。皮疹形態(tài)手 、足、臀部皮疹：初為斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹?？谇粌?nèi)為散在的小皰疹或潰瘍。鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個(gè)血清型、65個(gè)亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。潛伏期2至18天，一般3至8天發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感，有時(shí)也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。鑒別診斷水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時(shí)存在。單

6、純皰疹：為單純皰疹病毒感染，一般伴隨在其他疾病皰疹性口腔炎：為單純皰疹病毒1型感染潰瘍性口腔炎：細(xì)菌感染丘疹樣蕁麻疹：過敏 藥疹：過敏 重癥病例3歲以下多見病情進(jìn)展迅速多在病程25天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病癥心肺部病癥重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。EV71對神經(jīng)系統(tǒng)損害部位無菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎多發(fā)生在5歲以下小兒，1歲左右嬰兒發(fā)生率最高無菌性腦膜炎最為常見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸抵抗，克氏征、布氏癥+。CSF細(xì)胞數(shù)增多，蛋白輕度升高，糖和氯化物均根本正常。 有人統(tǒng)計(jì)16例，CSF中WBC平均156/mm3

7、,蛋白57mg/dl。影像學(xué)檢查正常。預(yù)后良好。腦炎較常見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)精神改變、驚厥，病理征+、腦脊液異常等。影像學(xué)檢查早期正常，后期可有異常發(fā)現(xiàn)。大多患兒預(yù)后良好，局部可留后遺癥。腦干腦炎這是EV71CNS感染致死的主要原因。主要表現(xiàn)為：肌陣攣 步態(tài)不穩(wěn) 顱神經(jīng)功能障礙 眼運(yùn)動(dòng)異常 心率加快 高血壓 意識(shí)改變預(yù)后: 可導(dǎo)致心肺衰竭甚至死亡。腦干背側(cè)功能異常是重癥EV71感染的特征眼球陣攣、上視障礙及瞳孔異常為中腦背側(cè)功能異常的重要提示。腦橋上部病變導(dǎo)致錐體束受累時(shí)出現(xiàn)明顯肌陣攣近端肢體為主。橋腦上部病變可影響小腦功能，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和震顫。橋腦下部病變影響第六、七對顱神經(jīng)

8、亦為腦干背側(cè)功能的損害腦干背側(cè)功能異常是重癥EV71感染的特征 延髓上部病變可影響相應(yīng)顱神經(jīng)和重要生命中樞，致心率加快、腸蠕動(dòng)異常、嘔吐及高血壓等。其中，心率快、高血壓說明病情危重。延髓下部病變除上述病癥外，還可出現(xiàn)吞咽困難。總之，顱神經(jīng)障礙、嘔吐、心跳快、高血壓及吞咽困難為腦干功能異常的重要標(biāo)志。腦干腦炎的分級級：肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、 5%留有永久后遺癥 級：肌陣攣、顱神經(jīng)受累、 20%留有永久后遺癥。 級：心肺功能衰竭、80%死亡、 幸存者留有永久后遺癥。 腦干腦炎死亡的直接原因肺水腫肺出血左心衰竭呼吸循環(huán)障礙脊髓炎表現(xiàn)為類脊髓灰質(zhì)炎，其病癥為： 肌無力 急性肢體麻痹 肌張力低下 腱反射減弱

9、或消失預(yù)后： 易留后遺癥。影像學(xué)檢查54.470.8的病例T2加權(quán)像顯示腦干或脊髓呈高信號(hào)改變。 脊髓磁共振造影C2-7Acute flaccid paralysis急性肢體麻痺acute onset of flaccid weakness reflex (-)急性肢體無力，肌腱反射減低或消失腦干腦炎、腦脊髓炎的臨床開展過程發(fā)熱出皮疹口腔潰瘍肌陣攣睡眠不寧嘔吐肢麻痹或無力顱神經(jīng)麻痹 (眼陣攣)心率加速1-2(天) 3-4(天) 4-5(天)心跳加速高血壓出冷汗面色蒼白意識(shí)改變肺水腫肺出血心臟衰竭快速死亡重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)以下情況要引起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現(xiàn)急

10、性緩和性麻痹嚴(yán)重腦干腦炎危重癥病例 肺水腫 肺出血 呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止 Staging in critical EV 71 infection 臺(tái)灣遲景上Stage 1 (第一期)Mucocutaneous stage口腔潰瘍或皮疹期Stage 2 (第二期)Neurological stage神經(jīng)受累期Stage 3 (第三期)Sympathetic stage交感神經(jīng)興奮期Stage 4 (第四期)Cardiopulmonary stage心肺受累期Stage 5 (第五期)Decompensated stage 衰竭期臨床分期1、 皮膚粘膜受累

11、期手足口病或咽峽炎 發(fā)熱、咽痛、食欲不振、流口水、口腔 潰 瘍，手掌、足掌、臀部或膝部出現(xiàn)水皰。2、神經(jīng)系統(tǒng)受累期腦干腦炎或腦脊髓炎 頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、肌陣攣、肢體無力、 步態(tài)不穩(wěn)、易驚、吞咽困難、眼球活動(dòng)受 限、睡眠不寧。臨床分期3、交感神經(jīng)興奮期 心率加快160次/分、血壓升高、面色蒼 白、四肢冰冷、出汗增多。4、心肺受累期 全身無力、呼吸困難、肺部水泡音、精神萎 靡、意識(shí)改變、血壓下降等。5、休克期 意識(shí)喪失、呼吸微弱、口周及肢端發(fā)紺、口 鼻冒泡或出血、全身軟癱。早期表現(xiàn)非特異性心率增快血壓升高呼吸急促胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)可診斷呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕

12、羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影重癥病例循環(huán)系統(tǒng)面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指趾發(fā)紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。PICU病例主要臨床病癥出現(xiàn)時(shí)間和構(gòu)成表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表

13、現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及以腦炎和腦脊髓膜炎為主呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及主要死因?yàn)椋悍嗡[、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。生化檢查：局部病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異

14、常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實(shí)驗(yàn)室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。腸道病毒CoxA16 、EV71等特異性核酸檢測陽性。別離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽性可確診，陰性不能排除重癥病例鑒別診斷其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥

15、相似，但罕見同時(shí)伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以緩慢性麻痹為主要病癥者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。重癥病例鑒別診斷與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽病癥相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與爆發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例的早期識(shí)別 1、年齡3歲、特別是1歲以內(nèi) 2、持續(xù)高熱不退 3、精神差、嘔吐、抽搐、肌陣攣

16、、AFP 4、呼吸、心率明顯增快 5、末梢循環(huán)不良 6、白細(xì)胞明顯增高 CRP數(shù)值升高 7、高血糖 8、高血壓或低血壓 接診處理流程接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長在病情變化時(shí)隨診。 接診病人的處置流程3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可

17、解除留觀。接診病人的處置流程具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢與發(fā)熱程度不相稱、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。就診流程治療按臨床表現(xiàn)分4個(gè)階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期重癥手足口病診治的關(guān)鍵點(diǎn) 及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候 高水平的救治手段必備的儀器和藥品1、不同年齡用血壓袖帶2、監(jiān)護(hù)儀3、兒童呼吸機(jī)4、不同型號(hào)氣管插管5、復(fù)蘇囊6、喉鏡7、 負(fù)壓吸引器8 、吸痰管.胃管1、利巴韋林2、速尿3、甘露醇4、多巴胺、多巴酚酊胺5、酚妥拉明、米力農(nóng)、硝普鈉6

18、、甲基強(qiáng)的松龍7、人血丙種球蛋白8、止血藥治療手足口病期重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，防止交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對癥治療?？稍囉美晚f林抗病毒治療。無細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。密切觀察病情變化，注意病情進(jìn)展，與家屬進(jìn)行溝通做好記錄治療重癥病例 嚴(yán)密監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察 注意嚴(yán)重并發(fā)癥! 生命體征： 血壓、呼吸、心率、律 肺部體征 胸片 快速血糖 血?dú)?電解質(zhì) 末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈 瞳

19、孔、淺反射 白細(xì)胞計(jì)數(shù)治療1、關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)密切觀察，早期干預(yù)阻斷向危重癥開展2、 限制入量6080ml/kgd3、抗病毒藥物 利巴韋林10-15mgkgd分2次給液體1:1，中藥可選 痰熱青、熱毒寧等 4、早期應(yīng)用丙種球蛋白1-2g kgd5、糖皮質(zhì)激素：參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/kgd；氫化可的松35mg/kgd；地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次 病情重的1020mg kg次 6、降低顱壓：給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。抓主要矛盾其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚安定、魯米那鈉、水合氯醛等。危重癥治療此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通暢，吸氧、留置胃管、導(dǎo)尿管。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量。血管活性藥物根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng),3.5ug-0.4ugkg/min、酚妥拉明1-5ugkg/min硝普鈉從1ugkg/