醫(yī)療整形美容門診病例模板

1、重瞼術(shù) 主訴：單眼皮,影響美觀 5 年余 現(xiàn)病史：患者于 5 年前無明顯誘因發(fā)覺雙側(cè)上瞼是“ 單眼皮” ,且上瞼較腫,晨起及哭泣時(shí)明顯,隨年齡增長,“ 單眼皮” 及上瞼臃腫的形狀無明顯改善,始終未予診治, 現(xiàn)覺上瞼形狀影響美觀,遂來我院要求手術(shù)治療；既往史：體健,否認(rèn)外傷及手術(shù)史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,否認(rèn)心腦血管等重大疾病史；?？魄樾危侯^顱五官無畸形,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,上、下 瞼眼瞼無外翻,上瞼較臃腫,按壓雙上瞼可觸及眶內(nèi)脂肪較多；上瞼遮蓋角膜上緣約2,下瞼緣與角膜邊緣相接觸；雙側(cè)上瞼形態(tài)不對稱,睜閉眼時(shí)可見左側(cè)重瞼皺褶,較窄,右側(cè)未見重瞼皺 褶；（內(nèi)眥部見蹼狀皮膚皺褶,斜行遮蓋內(nèi)眥角和淚

2、阜；- 內(nèi)眥贅皮）雙側(cè)上瞼提肌力約為10,雙眼角膜及結(jié)膜未見炎癥反應(yīng)；幫助檢查：血常規(guī) : 正常；：陰性；初步診斷： 1. 雙側(cè)單瞼 2.處理： 1,擬于今日在局麻下行“ 重瞼術(shù)”； 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療；醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄 1：重瞼 +內(nèi)眥切開 患者取平臥位, 常規(guī)消毒鋪巾； 術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計(jì)并標(biāo)畫擬重瞼線；行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計(jì)L 型手術(shù)切口,局部麻醉后,切開皮膚,局部剝離,顯露內(nèi)眥韌帶,達(dá)到內(nèi)眥顯露成效,用 8-0 絲線縫合切口；行雙側(cè)上瞼局部注射局麻藥后,沿術(shù)前設(shè)計(jì) 的重瞼線切開上瞼皮膚,分別并切除部分重瞼線以下的眼輪匝肌,暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜,打開眶隔,祛除自然疝出的脂肪

3、,電凝止血；用7-0 尼龍線,將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定,雙側(cè)同時(shí)縫合,并對比；術(shù)程順當(dāng),術(shù)中麻醉 成效良好,出血量少；術(shù)畢,安返；手術(shù)記錄 2：重瞼埋線 +內(nèi)眥橫行切口 患者取平臥位, 常規(guī)消毒鋪巾； 術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計(jì)并標(biāo)畫擬重瞼線；行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計(jì)L 形手術(shù)切口,局部麻醉后,切開皮膚,局部剝離,顯露內(nèi)眥韌帶,達(dá)到內(nèi)眥顯露成效,祛除余外皮膚,用 7-0 絲線縫合皮膚；行雙側(cè)重瞼術(shù)；行右側(cè)手術(shù)；在重瞼線上做兩個(gè)長約 2 的皮膚切口 a、b,用 7-0 的尼龍線于皮膚切口 a 點(diǎn)進(jìn)針,翻轉(zhuǎn)上瞼,由結(jié)膜面出針c 點(diǎn),再由 c 點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)粘膜下至 d 點(diǎn)出針, 相當(dāng)于 b 點(diǎn)皮膚切口

4、處, 由 d 點(diǎn)進(jìn)針翻轉(zhuǎn)上瞼至 b 點(diǎn)出針, 由 b 點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)皮下至a 點(diǎn)出針； 結(jié)扎線埋植于皮下；依法行于左側(cè)；雙上瞼形狀良好；術(shù)程順當(dāng),術(shù)中麻醉 成效良好,出血量少；術(shù)畢,安返病室；上瞼皮膚放松矯正 +眼袋矯正 主訴：上眼皮放松、下眼皮臃腫,影響美觀 15 年現(xiàn)病史：患者于15 年前無明顯誘因發(fā)覺上、下眼皮顯現(xiàn)皺紋,隨年齡增長,皮膚逐步變松,上眼皮遮蓋部分視野,下眼皮 局部膨隆、突出,影響美觀,未予診治,今來我院就診,要求手 術(shù)治療；既往史：體健,有青霉素類藥物過敏史,有妊娠史,否認(rèn)外 傷史、手術(shù)史及藥物過敏史；專科檢查：頭顱五官無畸形,上、下瞼眼瞼無外翻,上瞼遮 蓋角膜上緣約 2,睜閉眼

5、時(shí)可見多層重瞼皺褶,雙側(cè)皺褶及重瞼 線形狀不對稱, 上眼瞼皮膚松垂, 積累于瞼板前, 左側(cè)更為嚴(yán)峻,睜眼時(shí)呈“ 三角眼狀”；上瞼皮膚彈性較差,雙眼角膜及結(jié)膜未見炎癥反應(yīng)；雙側(cè)瞳孔等大、等圓,下瞼眼瞼皮膚放松下垂,皮膚彈性較差,局部脂肪突出,呈“ 袋狀”,尤以中、內(nèi)側(cè)為重,表面皮膚顏色偏黑, 下瞼鼻顴溝于顴溝連成一體；外眥處可見明顯魚尾紋或外眥角下垂；下瞼溝凹陷不明顯；幫助檢查：血常規(guī) : 正常；：陰性；：6.6 ；初步診斷： 1. 上瞼皮膚放松 2. 下瞼袋處理： 1. 局麻下行“ 上瞼皮膚放松矯正術(shù) 2. 術(shù)后抗炎、止血等對癥治療；+下瞼袋矯正術(shù)” ；醫(yī)師簽名：眼袋分型： 1、單純皮膚放松型

6、； 2、眶脂肪脫垂型； 3、單純 眼輪匝肌肥厚型；4、混合型；嚴(yán)峻程度可分為輕度、中度、重 度；手術(shù)分型： 經(jīng)皮膚入路法 （外路法）、經(jīng)結(jié)膜入路法 （內(nèi)路法）內(nèi)路法適用于年輕人袋內(nèi)容物輕度膨出的下瞼眼袋；術(shù)前檢查 ;1 坐位、仰臥位檢查：有無下瞼放松性外翻、瞼球 分別、上瞼外側(cè)皮膚放松下垂、外眥角移位、魚尾紋的程度和走 向； 2、睜閉眼、張開口試驗(yàn)：估量余外的皮膚量 . 下瞼袋矯正術(shù) - （弓狀緣釋放、眶脂肪保留的下瞼袋矯正術(shù)）主訴：下眼皮皺紋伴臃腫,影響美觀 15 年余 現(xiàn)病史： 患者于 15 年前無明顯誘因發(fā)覺下瞼顯現(xiàn)皺紋,隨年 齡增長,皮膚逐步變松,下瞼局部膨隆、突出,始終未予診治,近年

7、來,自覺下瞼形狀嚴(yán)峻影響美觀,今來我中心就診,要求手 術(shù)治療；既往史：既往體健,否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史,否認(rèn)心 腦血管等重大疾病史；專科檢查：頭顱五官無畸形,上、下眼瞼無外翻,結(jié)膜可見 稍微充血及水腫,下眼瞼皮膚松垂,局部靜態(tài)性皺紋較多,皮膚彈性稍差,局部脂肪突出,呈“ 袋狀”瞼溝 略有凹陷；,尤以中、內(nèi)側(cè)為重；下幫助檢查：血常規(guī) : 正常；：陰性；血糖： 5.6 ；初步診斷：下瞼袋處理： 1. 局麻下行“ 下瞼袋矯正術(shù)”； 2. 術(shù)后抗炎、止血等對癥治療；醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄 1：外切術(shù)前拍照 , 于雙下瞼緣約0.3 處設(shè)計(jì)并標(biāo)畫手術(shù)切口線；患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾；行右側(cè)下瞼術(shù)區(qū)局部

8、麻醉,沿術(shù)前設(shè) 計(jì)的切口線切開皮膚, 用眼科剪將皮膚與肌肉分別至眶緣,在切 口線下 5 左右切開肌肉, 完整暴露眶隔前筋膜,貼近眶緣切開眶隔前筋膜,打開眶內(nèi)脂肪,充分止血,取5-0 尼龍線將眶隔及框內(nèi)脂肪固定于眶骨膜上,取 7-0 尼龍線縫合眶隔前筋膜,將眼輪 匝肌向外上方提緊吊于眶外緣骨膜上,祛除余外的眼輪匝肌,囑 患者向上睜眼,祛除余外皮膚,觀看下瞼形狀良好,用 8-0 尼龍 線縫合切口；依法行左側(cè)手術(shù),雙側(cè)對比觀看中意,術(shù)程順當(dāng),術(shù)中出血少,安返；手術(shù)記錄 2：內(nèi)切 術(shù)前拍照；患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾；分別于雙下瞼瞼結(jié) 膜,及下瞼帶術(shù)區(qū)行局部麻醉；橫行切開下瞼結(jié)膜,局部剝離,達(dá)眶膈后,打

9、開眶隔,祛除自然疝出的內(nèi) 血；術(shù)畢,術(shù)區(qū)加壓包扎；假體隆鼻術(shù), 中, 外眶內(nèi)脂肪,并止主訴：鼻梁較低,影響美觀 5 年余現(xiàn)病史：患者自訴于5 年前發(fā)覺鼻梁及鼻根較低,隨年齡增長鼻部不斷發(fā)育,鼻梁部形狀變化不明顯,；始終未予診治,自 覺鼻部形狀影響面部美觀,（近年來此感覺愈加劇烈） ,今到我院,要求手術(shù)治療,改善鼻部形狀；既往史：既往體健,否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史,否認(rèn)藥物、食物 過敏史,否認(rèn)心腦血管等重大疾病史；專科情形： 鼻部居中, 鼻梁無明顯偏斜, 鼻梁及鼻根部較低,鼻根位于內(nèi)眥連線水平,鼻面角約為20,鼻尖、鼻翼、鼻小柱形狀尚可；雙鼻道通暢,鼻小柱及鼻中隔無偏斜,鼻道內(nèi)未見 炎性分泌物；幫

10、助檢查：血常規(guī) : 正常；：陰性；初步診斷：低鼻梁 處理： 1,擬于今日局麻下行“ 假體隆鼻術(shù)”； 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療；醫(yī)師簽 名：手術(shù)記錄：患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾；取耳軟骨備用；于右側(cè)鼻孔 緣,鼻尖處局部注射局麻藥；于右側(cè)鼻孔緣切口切開皮膚,向鼻 尖局部剝離,見鼻假體,用血管鉗鉗夾,取出鼻假體；于鼻部設(shè)計(jì)畫線, 依據(jù)患者鼻部情形雕刻假體,固定耳軟骨于鼻假體鼻尖處,并浸泡于消毒液；沿右鼻孔緣切口,按畫線指示沿鼻翼軟骨 和鼻骨表面分別,分別范疇上達(dá)鼻部黃金點(diǎn),下至鼻尖,鼻小柱 亦行剝離；將雕刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi),調(diào)整至位置居中,鼻形良好；用 6-0 尼龍線間斷縫合手術(shù)切口；術(shù)畢；1

11、. 低鼻梁 2. 闊鼻 3. 歪鼻（隆鼻 +鼻尖縮小 +截鼻骨 +鼻翼縮?。┲髟V：鼻部形狀欠佳,影響美觀 5 年余現(xiàn)病史：患者于5 年前無意中發(fā)覺鼻部較為寬大,隨年齡增長,鼻部相伴面部不斷發(fā)育,于青春期終止后,鼻部形狀基本穩(wěn) 定,自覺鼻部較為寬大,鼻梁較低,始終未予診治,近年來自覺 鼻部形狀影響美觀,今來我院,要求手術(shù)治療；既往史：既往體健,否認(rèn)外傷、手術(shù)史及麻醉史,否認(rèn)高血 壓史及藥物過敏史；?？茩z查：鼻部居中,鼻梁呈凸向左側(cè)的弧形,弧形頂點(diǎn)距 中線距離約 3,鼻根部較低,位于內(nèi)眥連線水平；鼻梁稍低、寬 20；鼻梁中部寬度大致等于內(nèi)眥間距,鼻尖 大,鼻面角約為部較低,寬大,呈“ 球形”,鼻尖

12、部毛孔粗大,有多個(gè)點(diǎn)狀凹陷,鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不明顯；鼻翼寬大,雙鼻翼寬度大于內(nèi)眥間距,鼻小 柱較短,居中,鼻小柱長度大致等于鼻尖上下小葉的高度；雙鼻 道通暢,鼻中隔無偏斜,鼻道內(nèi)無膿性分泌物；初步診斷： 1. 低鼻梁 2. 闊鼻 3. 歪鼻處理： 1,擬于今日局麻下行“1. 假體隆鼻術(shù)2. 鼻骨截骨術(shù)3. 鼻尖縮窄術(shù) 4. 鼻翼縮窄術(shù)” ；2,術(shù)后抗炎、消腫等治療；醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：（重瞼修復(fù)術(shù) +鼻綜合整復(fù)術(shù) +下頦注射物取出術(shù)、假 體隆頦術(shù)）患者取平臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 術(shù)前于雙上瞼設(shè)計(jì)并標(biāo)畫擬重瞼線； 上瞼局部注射局麻藥后,沿術(shù)前設(shè)計(jì)的重瞼線切開上瞼皮膚,祛除部分皮膚,分別并切除部分重瞼線

13、以下的眼輪匝肌,取出全部埋線,暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜,剪開眶隔,祛除疝出的余外脂肪,電凝止血；用7-0 尼龍線,將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定,雙側(cè)同時(shí)縫合,并對比；雙上瞼外 形良好；術(shù)畢； 6：全麻生效后,患者取平臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；取耳甲腔軟骨備用； 術(shù)前設(shè)計(jì)畫線； 鼻部局部注射局麻藥,取“ 飛鳥形” 切口,沿鼻小柱切口切開皮膚,向鼻尖局部剝離,按畫線指示沿鼻翼軟骨和鼻骨表面分別腔隙,分別范疇上達(dá)鼻部黃金點(diǎn),下至鼻尖,鼻小柱亦行剝離；用刮勺刮取注射物,注射 物不明,反復(fù)沖洗腔隙, 暴露鼻中隔軟骨, 截取所需的中隔軟骨；依據(jù)患者鼻部情形雕刻假體,并浸泡于慶大鹽水中；將取下

14、的中隔軟骨及部分耳軟骨固定于鼻中隔軟骨上,修剪大翼軟骨及四周的軟組織, 調(diào)整大翼軟骨的位置,將雕刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi),調(diào)整至位置居中,觀看形狀良好；逐層縫合皮膚；雙側(cè)鼻孔填塞膨脹海綿, 取耳軟骨處打包； 在齦齒溝的唇側(cè)唇系帶右側(cè)縱行切開黏膜 , 肌肉組織 , 至頜骨頦突骨膜上 , 然后用骨膜剝離子于骨膜下剝離至頦部,按預(yù)先設(shè)計(jì)的范疇分別出骨膜下腔隙,見注射物于各層次,注射物不明,取出并反復(fù)沖洗腔隙,雕刻硅膠假體,浸于碘伏中,再將雕刻好的假體硅膠置入剝離的腔內(nèi),調(diào)整假體位置,至形狀中意；行肌層, 黏膜層間斷縫合,外固定防止假體移位；術(shù)畢,術(shù)程順當(dāng),術(shù)中出血少,麻醉成效中意；自體脂肪顳部填充+

15、隆鼻 +隆下頜主訴：面部形狀欠佳,影響美觀 15 年現(xiàn)病史：患者自訴于15 年前進(jìn)入青春期后即發(fā)覺鼻部塌陷、下頜部短小、頭部“ 太陽穴” 處凹陷,隨年齡增長,面部形 態(tài)有較大轉(zhuǎn)變,于 20 歲時(shí)面部五官形狀固定,但鼻部、下頜及 顳部形狀未見較大變化；無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥,無黃 疸,無明顯消瘦,始終未到外院就診；現(xiàn)自覺面部形狀欠佳,影 響美觀及自信, 遂來我院要求手術(shù)治療, 門診以“ 1. 顳部凹陷 2.鞍鼻 3. 下頜后縮” 收住入我科；近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常；既往史：既往體健, 否認(rèn)外傷及輸血史, 否認(rèn)藥物過敏史；個(gè)人史：生于原籍,無外地長期居住史,無血

16、吸蟲、毒物 接觸史；平日生活起居規(guī)律,無煙酒嗜好,無性病冶游史；月經(jīng)史： 13 歲, 3-6/26-30,2022-6-20 塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味；婚育史：未曾婚育；,量中色紅,無血家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史；專科情形 : 頭顱呈菱形,額部稍窄,顳部較平,顳肌欠發(fā) 達(dá),咬牙時(shí)顳部隆起不明顯；鼻梁向下塌陷,形如馬鞍,鼻翼、鼻孔形狀尚可；雙鼻道通暢,鼻小柱及鼻中隔無偏斜,鼻道內(nèi)無膿性分泌物；下頜部前凸但頦部發(fā)育不足,頦部后縮；幫助檢查： :5.8 10診斷： 1. 顳部凹陷. 鞍鼻. 下頜后縮9；N：4.0 10 9；L：26.4%；：陰性；入 院23醫(yī)師簽名：假體隆頦術(shù)主訴：下巴較

17、短 25 年,隆下巴術(shù)后不中意,影響美觀 3 年現(xiàn)病史： 患者于 25 年前無明顯誘因發(fā)覺下巴較短,隨年齡增長,面部骨骼形狀略有轉(zhuǎn)變,但下巴較寬較短,于 2022 年到我院就診,在局麻下行“ 隆頦術(shù)”,術(shù)后自覺下巴形狀明顯改善,但下巴前翹仍不中意,影響美觀,現(xiàn)來我院要求手術(shù)治療；既往史：既往體健,否認(rèn)外傷及輸血史,否認(rèn)藥物及食物過 敏史；?？魄樾危侯^顱五官無畸形,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,頦部形 態(tài)短小、后縮,微笑時(shí),頦下肌肉略向左偏斜,下頜骨頦部大致 對稱,觸摸下頜骨連續(xù),未明顯觸及假體外緣；幫助檢查：血常規(guī) : 正常；：陰性；初步診斷： 1. 下頦后縮 2. 隆頦術(shù)后不中意 處理： 1,擬于今日

18、局麻下行“ 隆頦術(shù)”； 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療；醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾；術(shù)前設(shè)計(jì)畫線,依據(jù)患者下 頦部情形雕刻假體,并浸泡于消毒液；頦部局部注射局麻藥后,在齦齒溝的唇側(cè) 0.5 處橫行切開黏膜, 肌肉組織, 至頜骨頦突骨 膜上,然后用骨膜剝離子于骨膜下剝離至頦部,按預(yù)先設(shè)計(jì)的范 圍分別出骨膜下腔隙, 將雕刻好的假體置入剝離的腔內(nèi),調(diào)整假 體,至形狀中意；行骨膜層、肌層、黏膜層間斷縫合,外固定防 止假體移位；術(shù)畢,安返病房；自體脂肪豐顳 主訴：太陽穴凹陷,影響美觀 20 年余 現(xiàn)病史： 患者于 20 年前無明顯誘因發(fā)覺太陽穴處較平,額頭 較窄,隨年齡增長,面部骨骼逐步發(fā)

19、育,太陽穴處略有凹陷,一 直未予以診治,現(xiàn)因太陽穴處凹陷,影響美觀,遂來我院要求手 術(shù)治療；既往史：曾患有“ 病毒性心肌炎”,現(xiàn)已治愈,曾于3 年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“ 上瞼皮膚放松矯正 認(rèn)高血壓史及藥物過敏史；+眼袋祛除術(shù)” 否認(rèn)肝病史,否?？魄樾危侯^顱呈菱形,額部稍窄,額顳角明顯,顳區(qū)局部凹陷,上至額顳角,前至眶外緣,下至顴弓上緣,后至發(fā)際緣,頭發(fā)內(nèi)顳區(qū)凹陷不明顯, 顳肌欠發(fā)達(dá),咬牙時(shí)顳部未見明顯隆起；幫助檢查： :5.5 10 9；N:3.7 10：6.6 ；：陰性；初步診斷：顳部凹陷9；：27.4%；處理： 1,擬于今日局麻下行“ 顳部填充術(shù)”； 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療；醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄

20、：（自體脂肪豐全面部）患者取臥位,常規(guī)消毒鋪單；于肚臍旁行利多卡因局麻,切開一個(gè) 0.5 長小切口,于切口處進(jìn)針,注入腫脹液 500；抽取脂肪 220,離心機(jī)分別后脂肪130；靜脈抽取 30 新奇血液,離心機(jī)分別后將血清與分別后的脂肪混合；于面部標(biāo)畫設(shè)計(jì)線； 于額部注入 38 脂肪,以手指按壓塑形；于顳部處注入脂肪,左邊 15,右邊 10,以手指按壓塑形；雙側(cè)基本一樣；于淚溝處注入脂肪,左右各 1,以手指按壓塑形；于鼻部處注入2.7 脂肪,以手指按壓塑形；于左右蘋果肌左右各注入脂肪 5、4,以手指按壓塑形,雙側(cè)基本一樣；于雙側(cè)臉蛋左右注入脂肪8、8.5 ,以手指按壓塑形；于鼻唇溝處注入脂肪左右

21、各 3,以手指按壓塑形；于唇部注入 2.5 脂肪,以手指按壓塑形；于下巴處注入 10 脂肪,以手指按壓塑形；術(shù)畢,安返病房；哺乳后乳腺萎縮（假體）主訴：哺乳后乳房形狀欠佳,影響美觀 20 年現(xiàn)病史： 患者自訴于20 年前生育、 哺乳 12 個(gè)月后開頭發(fā)現(xiàn)乳房萎縮、胸部皮膚放松,隨時(shí)間推移,乳房體積不斷削減,并于哺乳后 1 年左右,乳房大小、形狀固定,7 年后再次生育,未哺乳,隨年齡增長,乳房形狀又略減小,無伴惡心、乏力、頭 暈頭痛等癥,無黃疸,無明顯消瘦；始終未曾到外院就診,近年 來自覺乳房形狀欠佳,影響美觀,并逐步影響其自信,今來我院 要求手術(shù)治療,門診以“ 產(chǎn)后乳腺萎縮” 收住入我科；近日

22、來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常；既往史：既往體質(zhì)一般,有“ 甲狀腺” 手術(shù)史（具體診療 不詳）,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史及輸血史,否 認(rèn)食物、藥物過敏史；專科情形 : 雙側(cè)乳房扁平,大小、形狀大致對稱,乳房底盤半徑約4,突度約2.5 ,大小約110；乳房皮膚松軟、彈性較差,乳房皮膚無瘢痕,皮下及乳腺組織主要分布內(nèi)、外下象限,較少；乳房未觸及包塊及結(jié)節(jié),無觸痛,可觸肋骨形狀,乳房活動(dòng)度尚可 , 腋窩淋巴無腫大；胸圍約78,雙乳頭間距約17,胸乳線左側(cè)約： 18,右側(cè)約： 18；幫助檢查 : 血常規(guī)： :5.5 109；N: 3.8 10 9；:22.6% ；：69.

23、0%；凝血四項(xiàng)： : 11.7s ；:12.5s ；:33s ；：3.185 ；肝腎尿常規(guī)正常；輸血前四項(xiàng)：均陰性； : 正常心電圖；乳腺 B超：雙側(cè)乳腺小葉增生；入 院 診斷：哺乳后乳腺萎縮 醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄 患者取平臥位,外展雙上肢；常規(guī)消毒鋪巾；待全麻生效 后,先行右側(cè)手術(shù), 局麻乳暈,繼于胸大肌后間隙注射腫脹液（腫 脹液配比： 500 生理鹽水 +腎上腺素 0.75 ）80；沿標(biāo)記線切開皮 膚及皮下組織,放射狀切開乳腺組織,剝離胸肌筋膜后間隙,向下分別出新的乳房下皺襞；同法分別左側(cè)腔隙, 雙側(cè)腔隙以沖洗液沖洗,雙側(cè)分別曼托硅膠假體左側(cè) 235,右側(cè) 235,調(diào)整假 體形狀至中意, 通

24、過腋下切口于雙側(cè)腔隙留置負(fù)壓引流管；逐層 縫合切口,固定引流管,并抽吸引流管至負(fù)壓；術(shù)畢,麻醉清醒 后,安返；哺乳后乳腺萎縮（自體脂肪豐乳）主訴：產(chǎn)后乳房形狀欠佳 3 年現(xiàn)病史： 患者自訴于3 年前生育、 哺乳后開頭發(fā)覺乳房萎縮、胸部皮膚放松,隨年齡增長,乳房體積不斷削減,哺乳后半年左右,乳房大小、形狀基本穩(wěn)固,無伴惡心、乏力、頭暈頭痛 等癥,無黃疸,無明顯消瘦；未曾到外院就診；現(xiàn)自覺乳房形狀 欠佳,影響美觀及自信,遂來我院要求手術(shù)治療,門診以“ 產(chǎn)后 乳腺萎縮” 收住入我科；近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲 食正常,大小便正常；既往史：既往體健,自訴于十多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“ 右側(cè) 腹股溝疝

25、修補(bǔ)術(shù)” （具體不詳）,否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)外傷及輸 血史；個(gè)人史：生于原籍,否認(rèn)外地長期居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)性病冶游 史；月經(jīng)史： 12 歲, 3-6/24-28,2022-8-2 塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味；,量中色紅,無血婚育史：適齡婚育,配偶及子女體健；家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史；專科情形：雙側(cè)乳房扁平,大小、形狀不對稱,乳房半徑左側(cè)約 5,右側(cè)約6,突度約2.5 ,大小約左側(cè)約180,右側(cè)約200；皮膚松軟光滑,乳房皮膚無瘢痕；雙側(cè)乳頭大致對稱,皮下及乳腺組織分布勻稱, 較少；乳房未觸及包塊及結(jié)節(jié),無觸痛,可觸肋骨形狀,乳房活動(dòng)

26、度尚可 , 腋窩淋巴無腫大；胸圍約 84,雙乳頭間距約 21,鎖骨中點(diǎn)至乳頭距離約 15,胸乳線約 16,乳頭至乳房下皺襞距離左側(cè)約 7,右側(cè)約 8；幫助檢查：血常規(guī)： : 3.9 10 9；N: 2.5 109；: 28.8% ；：5.3 ；凝血四項(xiàng)： : 12.6s ；: 10.2s； :25.4s； ：278；肝腎尿常規(guī)正常； : 正常心電圖；輸血前四項(xiàng)：陰性；乳腺 B超：雙側(cè)乳腺未探到明顯腫塊；入 院 診斷： 1. 產(chǎn)后乳腺萎縮2. 鼻唇溝凹陷 醫(yī)師簽名：哺乳后乳腺萎縮（自體脂肪豐乳其次次）主訴：豐胸術(shù)后形狀不中意 3 個(gè)月現(xiàn)病史：患者因“ 產(chǎn)后乳房形狀欠佳 月 17 日來我院就診,診

27、斷為“ 產(chǎn)后乳腺萎縮”3 年” ,于 2022 年 8,于當(dāng)日在全麻下行“ 自體脂肪細(xì)胞豐乳術(shù)”,于術(shù)后第7 天拆除吸脂孔及脂肪注射孔縫線,當(dāng)時(shí)胸部較腫,隨時(shí)間推移,乳房腫脹逐步消退,于術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)自覺乳房形狀中意, 近 2 個(gè)月來乳房大小略有減?。蛔杂X乳房形狀沒有達(dá)到自己抱負(fù)形狀,影響美觀及自信, 遂來我院要求再次矯正,門診以“1. 產(chǎn)后乳腺萎縮 2. 自體脂肪豐乳術(shù)后” 收住入我科； 近日來, 患者精神狀態(tài)良好, 睡眠及飲食正常,大小便正常；既往史：既往體健,自訴于10 多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“ 右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”（具體不詳）,否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)外傷及 輸血史；個(gè)人史：生于原籍,否認(rèn)外

28、地長期居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)性病冶游 史；月經(jīng)史： 12 歲, 3-6/24-28,2022-1-22 塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味；婚育史：適齡婚育,配偶及子女體健；,量中色紅,無血家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史；?？魄樾危弘p側(cè)乳房呈“ 袋狀”,大小、形狀大致對稱,乳房半徑約6,突度約3,大小約約270；皮膚松軟光滑,乳房下皺襞內(nèi)側(cè)可見長約3 切口瘢痕,呈淡褐色,局部平整；雙側(cè)乳頭大致對稱,皮下及乳腺組織分布勻稱,乳房上極組織量較少；乳房未觸及包塊及結(jié)節(jié),無觸痛,可觸肋骨形狀,乳房活動(dòng)度尚 可, 腋窩淋巴無腫大；幫助檢查：血常規(guī)： : 5.8

29、10 9；N: 4.5 109；: 18.1 % ；凝血四項(xiàng)： : 14.3s ；: 11.1s； :30.4s； ：458；肝腎尿常規(guī)正常； : 正常心電圖；輸血前四項(xiàng)：陰性；乳腺 B超：雙側(cè)乳腺未探到明顯腫塊；入 院診斷： 1. 產(chǎn)后乳腺萎縮2. 自體脂肪豐胸術(shù)后 醫(yī) 師簽名：鼻整形術(shù)后二次修復(fù)術(shù) +植眉術(shù) 主訴：鼻部、眉部整形術(shù)后形狀欠佳,影響美觀半年現(xiàn)病史：患者于2022 年 9 月份因“ 隆鼻術(shù)后形狀欠佳、眉形不佳” ,到岳陽市亞美整形醫(yī)院就診,行“ 鼻假體取出 +隆鼻 術(shù)+切眉術(shù)” （具體不詳）,術(shù)后復(fù)原可出院時(shí)鼻部及眉部較腫脹,切口如期愈合拆線, 術(shù)后三個(gè)月左右鼻部完全復(fù)原,自覺

30、鼻部形 態(tài)不自然,鼻子長度不足,眉毛稀有,眉形丑陋,無伴惡心、乏 力、頭暈頭痛等癥, 無黃疸； 隨年齡增長, 鼻部外觀無明顯轉(zhuǎn)變；其間未予再次診治,今來我院,劇烈要求手術(shù)修復(fù)鼻部及眉部,門診擬“1. 隆鼻術(shù)后形狀不良 2. 切眉術(shù)后” 收住入我科；近日來,患者精神較為偏執(zhí),睡眠及飲食正常,大小便正常；既往史：既往體健,于10 余年前在外院行“ 隆鼻術(shù)”（具體不詳）,否認(rèn)外傷、輸血史,否認(rèn)藥物過敏史；個(gè)人史：生于原籍,否認(rèn)外地長期居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)冶游史；月經(jīng)史： 13 歲, 3-6/26-30,2022-3-22 塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味；,

31、量中色紅,無血婚育史：尚未婚育；家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史；?？魄樾危罕橇壕又?鼻根部較寬,鼻背挺拔,鼻根部大 致位于“ 黃金點(diǎn)”,鼻尖部較低,較圓、上翹,鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不明 顯,鼻翼、鼻孔形狀尚可；雙鼻道通暢,鼻小柱、鼻中隔未見偏 斜,鼻道內(nèi)無膿性分泌物；觸摸鼻背可及假體形狀,稍用力可推 動(dòng)假體移動(dòng)；頦部形狀短小、后縮,下頜骨頦部大致不對稱,觸摸下頜骨連續(xù), 未明顯觸及頦角骨性隆突；眉毛稀疏,眉形短小,眉上緣中外 2/3 處見線形瘢痕,局部平整；幫助檢查：血常規(guī)：: 5.7 10 9；N: 3.2 109；:33.7% ；：55.2%；凝血四項(xiàng)： : 15.8s ；: 12.0s； :3

32、2.8s；：322；肝腎尿常規(guī)正常； : 正常心電圖；輸血前四項(xiàng)：陰性；入 院 診斷： 1. 假體隆鼻術(shù)后形狀不良2. 鼻尖圓鈍3. 頦后縮4. 切眉術(shù)后醫(yī)師簽名：注射豐乳術(shù)后感染主訴：注射豐胸術(shù)后11 年,右乳房脹痛1 個(gè)月現(xiàn)病史：患者本人訴于2022 年在湖南省中醫(yī)附二醫(yī)院行“ 注射豐乳術(shù)”,術(shù)后自覺形狀及手感尚可,隨時(shí)間推移,雙側(cè)乳房形狀未見明顯變化,1 個(gè)月前在公園運(yùn)動(dòng)后,右側(cè)乳房顯現(xiàn)腫脹、疼痛,無伴黃疸,無消瘦,無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥,到當(dāng)?shù)卦\所打消炎針治療10 天左右,乳房腫脹加重,伴癢痛等癥,又到湖南省腫瘤醫(yī)院檢查,其建議來我院就診,今來我院要求手術(shù)治療, 門診以“ 注射豐

33、乳術(shù)后”收住入我科, 近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常；既往史：既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,預(yù)防接 觸史不詳,否認(rèn)外傷及輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史；個(gè)人史：生于原籍,否認(rèn)外地長期居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒等不良嗜好,否認(rèn)性 病冶游史,否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；月經(jīng)史： 13 歲, 3-6/26-30,2022-9-25 塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味,無痛經(jīng)史；,量中色紅,無血婚育史： 22 歲結(jié)婚,婚后順產(chǎn) 1 子（ 20 歲）,配偶及子 體?。患易迨罚焊改?、兄弟姐妹均體健,否認(rèn)家族遺傳病史；專科情形：雙側(cè)乳房大小、形狀不對稱,右大左小,右

34、側(cè) 乳房高度腫脹,表面皮膚發(fā)紅,表皮發(fā)亮,乳房底盤直徑左側(cè)約12,右側(cè)約 13,左側(cè)突度約 4,右側(cè)突度約 7,大小左側(cè)約 200,右側(cè)約 500,右側(cè)乳頭較左側(cè)高約3.5 ,右乳房明顯觸痛,觸之較韌,左側(cè)乳房觸軟,擠壓可及深部注射物流淌,乳腺組織分布 欠勻稱,擠壓乳房深部可及較軟的注射物；乳房活動(dòng)度尚可,乳房下皺襞距乳頭垂直距離左側(cè)約6,右側(cè)約 8；雙側(cè)乳房下皺襞近中性處見點(diǎn)狀針刺瘢痕,左側(cè)直徑約2,右側(cè)直徑約3,局部發(fā)紅、表皮破潰、有少許滲液,滲液有臭味；幫助檢查：血常規(guī)： : 7.3 10 9；N: 4.9 10凝血四項(xiàng)： : 12.2s; : 12.0s; : 34.1s 9；: 27

35、.6% ；：67.0%；：5.140 ；肝腎尿常規(guī)正常； : 正常范疇心電圖；胸片：未見反常；: 陰性； : 陰性； : 陰性；：陽性；湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺 下未見明顯增大淋巴結(jié)；B 超： 1. 雙乳腺未見明顯腫塊；雙腋 2. 雙側(cè)乳腺隆乳術(shù)后右側(cè)乳腺組織后方無回聲區(qū)較左乳增厚；入 院 診 斷：注射豐乳術(shù)后右乳房感染 醫(yī)師簽名：吸脂 主訴：腰腹部、手臂脂肪積累過多,形狀不佳 5 年 現(xiàn)病史：患者自訴近 5 年來,進(jìn)食較多及好食高熱量零食,較少運(yùn)動(dòng), 體重逐步增加, 全身多處脂肪開頭沉積,特別在腰部、腹部、手臂、臀上部最為明顯, 無發(fā)熱,無畏寒及其他相伴癥狀,亦未到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療；現(xiàn)因腰腹部

36、、 手臂及臀上部贅肉較多,影響體形及心理,來我院就診要求手術(shù)治療,以“ 局部肥 胖” 收入我科住院； 近期患者精神、 飲食、睡眠可, 大小便正常；既往史：既往體健,有“ 剖宮產(chǎn)術(shù)” 史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏 史,預(yù)防接種史不詳；個(gè)人史：生于原籍,否認(rèn)外地長期居住史,無血吸蟲、毒 物接觸史；平日生活起居規(guī)律,無煙酒嗜好,無性病冶游史；月經(jīng)史： 13 歲, 4-5/26-30 ,2022-10-23 ,量中色紅,無 血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味；婚育史： 23 歲結(jié)婚,育有1 子,丈夫及兒子均體??；家族史：無特別遺傳病及相關(guān)病史可詢,無家族性肥胖史；

37、專科情形：腹部膨隆,腰腹部皮膚稍放松,腹部可見“ 妊娠紋” ,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹部無壓痛及反跳痛,腰腹部觸之較軟,提捏可見皮下脂肪較厚,約4,腰腹部及髂腰部、臀上部可見脂肪積累下垂,腹圍：92,腰圍約 79,臀圍約 97；肩胛部可見脂肪積累下垂,皮下脂肪厚約1.5 ,雙手臂皮膚光滑,未見紅腫、破潰；雙上臂提捏可見皮下脂肪較厚,約 3,上臂圍左側(cè)約 31,右側(cè)約 30,腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大；幫助檢查血常規(guī)：5.3 10 9；N：3.8 109；：20.5%；：72.6%；凝血四項(xiàng)： : 12.3s；:11.9s ；:27.7s ；：3.529 ；尿常規(guī)：正常；肝腎功能血糖：正常 : 正常心電

38、圖；輸血前常規(guī)：陰性；：陰性；：陰性；：陰性；初步診斷：局部 肥胖（腰腹、臀上、上臂）醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：1：待麻醉生效后,患者取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾；于設(shè)計(jì)畫線切口線行局部浸潤麻醉；通過小切口, 向腰背部注射腫脹麻醉液（腫脹液配置：每 1000 0.91.0 0.1% 腎上腺素 +20 利多卡因）勻稱呈扇形將腫脹液注入到腰背部深淺層脂肪內(nèi),在連接負(fù)壓吸脂機(jī),勻稱呈扇形抽出深淺層脂肪；形狀中意,小敷貼掩蓋切口皮膚； 俯臥變平臥,常規(guī)消毒鋪巾；于肚臍取兩個(gè)小切口及髂前上棘的連線中點(diǎn)取一小切口,勻稱呈扇形將腫脹液注射到腹部深淺層脂肪內(nèi), 在連接負(fù)壓吸脂機(jī), 勻稱呈扇形抽吸腹部深淺層脂肪；形狀中意,

39、 67-0 尼龍線縫合切口皮膚；腰腹部共注入腫脹液約 1500,共抽出混合液約 2500,純脂肪約 1900；術(shù)畢,術(shù)區(qū) 加壓包扎；麻醉中意,手術(shù)順當(dāng),少量出血,安返病房；病程記錄 首 次 病 程 記 錄 2022-11-19 ,12:10一、病歷特點(diǎn)：（1）中年女性, 46 歲,病程 5 年（2）臨床表現(xiàn)：腰腹部、手臂脂肪積累過多,形狀不佳 5 年（3）既往史：既往體健,有“ 剖宮產(chǎn)術(shù)” 史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史, 否認(rèn)外傷史, 否認(rèn)輸血史, 否認(rèn)食物、 藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳；（4）查體：腹部膨隆, 腰腹部皮膚稍放松, 腹部可見 “ 妊娠紋” ,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹部無壓痛及反跳

40、痛,腰腹部觸之較軟,提捏可見皮下脂肪較厚,約4,腰腹部及髂腰部、臀上部可見脂肪積累下垂,腹圍：92,腰圍約 79,臀圍約97；肩胛部可見脂肪積累下垂,皮下脂肪厚約1.5 ,雙手臂皮膚光滑,未見紅腫、破潰；雙上臂提捏可見皮下脂肪較厚,約3,上臂圍左側(cè)約31,右側(cè)約 30,腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大；（5）幫助檢查：血常規(guī)：正常；凝血四項(xiàng)：正常；尿常規(guī)：正常；肝腎功能血糖：正常 二、擬診爭論： : 正常心電圖；輸血前常規(guī)：均陰性；患者中年女性,因“ 腰腹部、手臂脂肪積累過多,形狀不佳 2 年” 入院,經(jīng)具體詢問病史及體查后,目前擬診為：局部肥胖（腰腹、臀上、上臂） ；診斷明確,無需鑒別；三、病例分型： A 型 四、診療方案：（1）完善相關(guān)檢查；（2）擇期行手術(shù)治療；2022-11-19 ,12:20主治醫(yī)師查房,患者,女,46 歲,因“ 腰腹部、手臂脂肪積累過多,形狀不佳 5 年” 入院,入院后體查：腹部膨隆,腰腹部皮膚稍放松,腹部可見“ 妊娠紋”,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹部無壓