日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、、日本的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)概況日本國土面積37.77萬平方公里，人口1.27億，全國設(shè)47個(gè)都、道、府、縣。日本的政治體制是君主立憲制。保留天皇作為國家主權(quán)的象征，但皇室不直接操縱國家權(quán)力。國家事務(wù)的管理由首相及其內(nèi)閣承擔(dān)。國家權(quán)利實(shí)行行政（內(nèi)閣）、立法（議會(huì)）和司法（法院）三權(quán)獨(dú)立運(yùn)行。議會(huì)分為參議院和眾議院，議員來自各個(gè)黨派。日本是實(shí)行地方自治的國家。日本的政府管理層次分三級(jí)：國家、都道府縣和市町村。各級(jí)地方政府（都道府縣，市町村）的首腦也是由民眾直接選舉（地方全民公選）產(chǎn)生的，不是上級(jí)任命的。日本的經(jīng)濟(jì)體制屬于資本主義市場經(jīng)濟(jì)體制，主要以“株式會(huì)社”的形式組織和經(jīng)營經(jīng)濟(jì)實(shí)體。在某些特殊行業(yè)

2、，也有國有經(jīng)濟(jì)成分。日本的GDP總量在世界排第二位（第一位是美國），人均GDP也排第二位（第一位是瑞士）。日本的工業(yè)化和城鎮(zhèn)化程度很高，傳統(tǒng)意義上的農(nóng)村已不存在。而且，國家對(duì)農(nóng)業(yè)實(shí)行很高的補(bǔ)貼，城鄉(xiāng)差距很小，農(nóng)民生活富裕而且安祥。其實(shí)，日本的各行各業(yè)、各地區(qū)、各種人群的收入差距都較小，加上社會(huì)保障制度健全，所以，社會(huì)比較穩(wěn)定，人們安居樂業(yè)。日本是一個(gè)人口老齡化很嚴(yán)重的國家。全國65歲以上老年人口占全人口的比例是18.5%（中國為7.3%），遠(yuǎn)超過國際通用的65歲以上人口比重達(dá)7%以上即為老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。日本是一個(gè)實(shí)行高福利（日語稱“福祉”）的資本主義國家，母子保健福祉、老人保健福祉、精神保健

3、福祉等方面相當(dāng)完善，著名的“社會(huì)福祉六法”即：生活保護(hù)法、兒童福祉法、身體障礙者福祉法、精神薄弱者福祉法、老人福祉法和單親家庭福祉法是全民福祉的法律保障。同時(shí)，日本還有健全的社會(huì)保障制度上，包括公的扶助（即公費(fèi)扶助，如最低生活保障）、社會(huì)保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等幾個(gè)方面。二、日本的醫(yī)療保健體系概況（一）日本的衛(wèi)生行政體制在國家層面上，“厚生勞動(dòng)省”（對(duì)應(yīng)于我國的衛(wèi)生部和勞動(dòng)部）負(fù)責(zé)制定國家衛(wèi)生政策、社會(huì)保障、勞動(dòng)就業(yè)等和領(lǐng)導(dǎo)全國47個(gè)都道府縣推行衛(wèi)生保健計(jì)劃，設(shè)有統(tǒng)計(jì)信息部、障害保健福祉部、健康政策局、生活衛(wèi)生局、醫(yī)藥安全局、老人保健福祉局、兒童家庭局和保險(xiǎn)局、社會(huì)保險(xiǎn)廳、地方醫(yī)務(wù)局等。47個(gè)都道府縣

4、都獨(dú)立設(shè)置自己的衛(wèi)生主管部門，名稱自主決定（注：前面已述，日本是實(shí)行“地方自治”的行政體制）。大多數(shù)將“衛(wèi)生保健”與“福祉”的功能設(shè)置在一起，稱為“保健福祉部”或“健康福祉部”，一般設(shè)有健康福祉課、醫(yī)療對(duì)策課、健康對(duì)策課、健康增進(jìn)課、高齡福祉課、障害福祉課、兒童福祉課、藥務(wù)課、福祉指導(dǎo)課、食品及生活環(huán)境衛(wèi)生課，等等。在基層的市町村，一般設(shè)有保健福祉課，下設(shè)民生系、保險(xiǎn)系、衛(wèi)生系等，主管當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生保健工作。（二）日本衛(wèi)生服務(wù)體系中的醫(yī)療與保健分工日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系可以簡單地劃分為醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)。日本的醫(yī)院有國家辦的，有地方政府辦的，有行業(yè)部門公立的，也有私人辦的。從數(shù)量上看，私立醫(yī)院（民

5、營性質(zhì)，醫(yī)療法人）不少；但從規(guī)模上看，300張病床以上的大中型醫(yī)院基本都是國家或地方政府辦的。中等以下規(guī)模的醫(yī)院和診所以民營為主。由于公立醫(yī)院的社會(huì)定性是非營利性公益性機(jī)構(gòu)，所以，以“提高效率、服務(wù)透明、安定運(yùn)行”為目標(biāo)，2003年全國平均醫(yī)院收入/支出之比為93.9%，比去年還提高了5個(gè)百分點(diǎn)。這說明公立醫(yī)院總體上是虧損的。虧損部分由國家和地方財(cái)政補(bǔ)貼。日本的“保健服務(wù)”是一個(gè)內(nèi)容十分豐富的綜合概念，可以說是除了醫(yī)療內(nèi)容以外的幾乎所有的關(guān)系到人的健康問題都屬于保健的范疇。他們將“保健”的領(lǐng)域分為：對(duì)人的保健和對(duì)物的保健。前者涉及的法律主要有營養(yǎng)改善法、母子保健法、老人保健法、預(yù)防接種法、健康

6、促進(jìn)對(duì)策等，后者涉及的法律主要有醫(yī)療法、藥事法、水道法、食品衛(wèi)生法以及墓地、埋葬等相關(guān)法律。還有特殊領(lǐng)域的保健則涉及到檢疫法、醫(yī)師法等各資格法，學(xué)校保健和職域保健則分別與學(xué)校保健法、勞動(dòng)安全衛(wèi)生法有關(guān)。保健服務(wù)由保健所和市町村的保健中心提供。三、日本醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要特點(diǎn)（一）地方自主、住民參與型的衛(wèi)生保健計(jì)劃運(yùn)行模式過去，日本衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行也是采取自上而下的命令式的管理，由國家制定計(jì)劃和指令，下達(dá)地方各級(jí)執(zhí)行。隨著地方自治體制的完善，這種“垂直命令”的運(yùn)行方式已經(jīng)停止?，F(xiàn)在是倡導(dǎo)以市町村自主決策、住民參與型的方式，制定并實(shí)施衛(wèi)生保健服務(wù)計(jì)劃。這種方式，實(shí)際上是根據(jù)國家法律的要求，由

7、地方自主決定開展哪些衛(wèi)生保健服務(wù)，而不是等上級(jí)發(fā)指示才開展工作。充分發(fā)揮地方自主權(quán)，最大限度地調(diào)動(dòng)地方的積極性。厚生勞動(dòng)省和各都道府縣對(duì)市町村給予政策引導(dǎo)、技術(shù)指導(dǎo)和資金補(bǔ)貼。（二）保健所的綜合服務(wù)和保健師隊(duì)伍是日本公共衛(wèi)生管理的特色保健所為疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、環(huán)境衛(wèi)生、公共衛(wèi)生活動(dòng)的重要機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)地域保健相關(guān)知識(shí)的普及和促進(jìn)，人口動(dòng)態(tài)和地域保健有關(guān)統(tǒng)計(jì)，營養(yǎng)改善與食品衛(wèi)生，住室、水道、下水道衛(wèi)生，廢棄物處理、清掃與環(huán)境衛(wèi)生，醫(yī)事及其藥事，保健婦（士）相關(guān)事項(xiàng)，公共醫(yī)療事業(yè)促進(jìn)和增進(jìn)，嬰幼兒和老人保健，齒科保健，精神保健，傳染病預(yù)防，衛(wèi)生檢驗(yàn)，住民健康促進(jìn)以及健康危機(jī)管理等事務(wù)。保健所一般

8、配備職員有醫(yī)師、齒科醫(yī)師、藥劑師、獸醫(yī)師、診療放射線技師、臨床檢查技師、保健管理營養(yǎng)士、保健婦及事務(wù)員等。保健所的工作基本上把公共衛(wèi)生面臨的所有的問題都包含了。一個(gè)保健所的工作，在中國，是分散在衛(wèi)生、民政、環(huán)境、藥品監(jiān)督、教育等5個(gè)政府部門，涉及醫(yī)院、傳染病院、精神病院、CDC、衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健所、老人院、環(huán)境監(jiān)測站、藥品監(jiān)督所、學(xué)校等10種單位。所以，日本的保健所是日本公共衛(wèi)生工作的一大特色，精干、高效。很多國家都有公共衛(wèi)生護(hù)士這一職業(yè)，英文為publichealthnurse。日本的保健師英語名稱雖然也叫publichealthnurse，但是比公共衛(wèi)生護(hù)士的學(xué)歷要求高，55%是大學(xué)畢

9、業(yè)后參加全國保健師資格獲得執(zhí)業(yè)資格的；42%是在社區(qū)護(hù)士的基礎(chǔ)上再學(xué)一年，參加全國的保健師資格考試通過后，獲得保健師資格；13%是短期大學(xué)專攻科畢業(yè)再學(xué)習(xí)一年取得保健師資格。保健師主要分布在病院、診所、保健所、保健中心等機(jī)構(gòu)，但80%以上的保健師分布在保健所和保健中心。保健所的保健師主要從事保健所內(nèi)其它職種的協(xié)助,精神保健福祉，難病、結(jié)核、感染癥對(duì)策等專門保健服務(wù)，參與制定保健計(jì)劃，進(jìn)行相關(guān)部門協(xié)調(diào)，參與健康危機(jī)管理以及對(duì)住民進(jìn)行有關(guān)的支援等。市町村保健師則主要從事健康咨詢、健康教育、家庭訪問指導(dǎo)和制定符合當(dāng)?shù)靥厣谋＝∮?jì)劃并參與制定和實(shí)施市町村介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃、障害者保健計(jì)劃等。（三）深山、

10、孤島和偏僻地區(qū)的醫(yī)療供給體系目前日本有1000個(gè)左右的無醫(yī)地區(qū)。這些地方的居民雖然享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)和各種福利，但是卻不能及時(shí)方便得到醫(yī)療服務(wù)，所以叫“有保險(xiǎn)、無醫(yī)療”。偏僻地區(qū)醫(yī)療保健工作由市町村政府承擔(dān)，但國家和都道府縣都給予支持和援助，如運(yùn)營赤字的補(bǔ)貼、設(shè)備建筑補(bǔ)貼等。但是，最大的難題仍然是如何動(dòng)員醫(yī)師到偏僻地區(qū)從事醫(yī)療服務(wù)工作。為了解決這個(gè)問題，32年前，各都道府縣共同出資，辦起了一所“自治醫(yī)科大學(xué)”，為每一個(gè)都道府縣培養(yǎng)能在農(nóng)村和偏僻地工作的醫(yī)生。學(xué)生讀書期間的學(xué)費(fèi)由各都道府縣財(cái)政承擔(dān)，但學(xué)生畢業(yè)后必須按所在的都道府縣的要求到農(nóng)村服務(wù)9年，其中5年在偏僻地區(qū)。服役期間享受地方公務(wù)

11、員待遇。目前，自治醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生已有2000多人，分布在全國各地。但凡是服役9年期滿的，大部分已經(jīng)改行當(dāng)專科醫(yī)生了。愿意一輩子留在農(nóng)村做通科醫(yī)生的畢業(yè)生不到10%。所以說，自治醫(yī)科大學(xué)的做法有成功的一面，也有悲哀的一面。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)制度日本的醫(yī)療保險(xiǎn)分別隸屬于兩個(gè)系統(tǒng)管理。一是企業(yè)在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)，二是國民健康保險(xiǎn)。凡沒有加入職工醫(yī)療保險(xiǎn)者，均必須加入國民健康保險(xiǎn)。目前，全國加入企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)7500萬人，加入國民健康保險(xiǎn)的人數(shù)5000萬人。健康保險(xiǎn)對(duì)所有的人員均按70%的比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用?？床r(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)，直接付給醫(yī)院。其余的70%由保險(xiǎn)組織與醫(yī)院結(jié)算。日本醫(yī)療保險(xiǎn)的資

12、金來源：企業(yè)在職職工按工資收入的一定比例交納保險(xiǎn)費(fèi)。一般是8.2%。其中，個(gè)人承擔(dān)一半，所在單位承擔(dān)一半。國民健康保險(xiǎn)的資金交納，一般與養(yǎng)老保險(xiǎn)金的交納合并計(jì)算。分以下類型進(jìn)行測算：類型A,所得稅比率額：根據(jù)各家庭前年度的所得來計(jì)算。類型B,平等比率額：一個(gè)家庭要交多少，按人口平均計(jì)算。類型C,均比率額：不論收入和年齡，根據(jù)加入人口數(shù)平均計(jì)算。醫(yī)療保險(xiǎn)金上限額是53萬日元，養(yǎng)老保險(xiǎn)金上限額是7萬日元。職工醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)（株式會(huì)社）運(yùn)營，國民健康保險(xiǎn)由市町村運(yùn)營。國民健康保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)叫“國保連”，全稱是“國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體連合會(huì)”，這是各市町村聯(lián)合舉辦的一個(gè)公營組織，負(fù)責(zé)國民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施運(yùn)行工作

13、。這是一個(gè)委員會(huì)性質(zhì)的組織，其議事決策層由市町村（市長、町長、村長）組成，下設(shè)辦事機(jī)構(gòu)叫“事務(wù)局”，作為辦事機(jī)構(gòu)?！皣＿B”專職工作人員的工資和開展相關(guān)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)均由市町村合作供給。每年年底，“國保連”向市町村匯報(bào)工作并提出下一年工作計(jì)劃和預(yù)算，由市町村議會(huì)商議，市町村長官會(huì)議議定預(yù)算。連合會(huì)下面組成一個(gè)“醫(yī)療費(fèi)用審查委員會(huì)”，分別來自民營醫(yī)院、公立醫(yī)院和國立醫(yī)院三個(gè)方面，分別代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市町村和公益事業(yè)，集體辦公，公正審查高額醫(yī)療費(fèi)用的案例。為了減少和節(jié)約國民健康保險(xiǎn)資金的支出，“國保連”還經(jīng)常與衛(wèi)生行政部門和保健所共同開展健康促進(jìn)活動(dòng)。（五）老人介護(hù)保險(xiǎn)制度老人介護(hù)保險(xiǎn)制度開始于20

14、00年。這一制度是將老年福祉制度和老年保健醫(yī)療制度合并而成的。其主要背景是：由于人口的迅速老齡化，而且是高齡化趨勢(shì)明顯，癡呆老人越來越多，這已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。老年人的醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)很重。人口出生率的下降，勞動(dòng)人口比重和絕對(duì)數(shù)量也在下降。社會(huì)負(fù)擔(dān)越來越重。婦女受教育程度提高，職業(yè)女性增多，沒人照顧老人。所以，國家創(chuàng)立了介護(hù)保險(xiǎn)制度，既能保障老年人生活不便時(shí)有人照料、有病能及時(shí)得到醫(yī)療和護(hù)理，又要盡可能提高勞動(dòng)人口伺候老年人的效率（節(jié)約勞動(dòng)人口的勞動(dòng)力），而且通過專業(yè)人員的定期上門提供醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，延緩衰老進(jìn)程，促進(jìn)和維持健康狀況，節(jié)約了大量的醫(yī)療費(fèi)。介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定，介護(hù)保

15、險(xiǎn)對(duì)象主要為65歲以上的老人，稱為第一號(hào)被保險(xiǎn)者。還規(guī)定40歲以上的國民必須加入并繳納介護(hù)保險(xiǎn)金，但65歲以上人群交納數(shù)目根據(jù)家庭人口、是否領(lǐng)取老齡福利年金及家中是否有交納居民稅的人等不同而有不同。按規(guī)定，享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)必須等到65歲以后。但是，對(duì)于參加介護(hù)保險(xiǎn)但不滿65歲的中老年人，如患有早期癡呆、腦血管疾患、肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥等15種疾病，可以享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。老年人（被保險(xiǎn)人）如果需要介護(hù)服務(wù)，個(gè)人必須先向市町村提出書面申請(qǐng)，市町村在聽取主治醫(yī)生（直接與該老人經(jīng)常接觸的社區(qū)醫(yī)生）意見的基礎(chǔ)上，派調(diào)查員前往老人家中調(diào)查健康狀況。將調(diào)查結(jié)果送交介護(hù)認(rèn)定審查委員會(huì)，依照國家的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。30個(gè)工作日以內(nèi)將判定意見和介護(hù)等級(jí)以書面形式通過市町村轉(zhuǎn)告申請(qǐng)人。申請(qǐng)人得到介護(hù)保險(xiǎn)的認(rèn)定后，有一名專業(yè)的介護(hù)師（取得國家認(rèn)定的介護(hù)師資格）上門幫助申請(qǐng)人制定一份符合認(rèn)定的介護(hù)等級(jí)、也適合本人健康狀況和要求的介護(hù)服務(wù)計(jì)劃。將此計(jì)劃交有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)照此計(jì)