呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點

1、呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點及其對臨 床預(yù)后的影響張素花1 朱進1 李秀華2(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院急診科，江蘇南京210006; 2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201318)摘要目的：用回顧性研究的方法調(diào)查我院重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎 (ventilator-associated pneumonia , VAP )的病原菌特點及其對臨床預(yù)后的影響。方法：我們回顧性地調(diào)查了自 2013年6月至2014年12月入住我院重癥監(jiān)護室并行機械通氣48h的所有患者，根據(jù)是否發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎而將這些患者分為呼吸機相關(guān)性肺炎組(VAP組)和非呼吸機相關(guān)性肺炎組 (NON-VA

2、Pfi),并對VAP組進行進一步分組，分為早發(fā)VAP組和晚發(fā)VAP組，對所有患者的呼吸道分泌物進行培養(yǎng)，同時觀察各組患者的臨床預(yù)后。結(jié)果：85例VAP患者中共分離出96株菌株，其中革蘭氏陰性菌有 79株(82.29%),以銅綠假單胞菌、 鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯菌最常見；VAP患者中72例患者(84.71%)為單細(xì)菌感染，13例患者(15.29%)為多細(xì)菌感染；早發(fā)型 VAP患者36例，共培養(yǎng)出38株致病菌，主要為肺 炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌，而晚發(fā)型VAP患者49例，共培養(yǎng)出58株致病菌，主要為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌；早發(fā)型VAP患者氣道分泌物中培養(yǎng)出7株多

3、重耐藥菌，而晚發(fā)型VAP患者氣道分泌物共培養(yǎng)出24株多重耐藥菌，兩組在多重耐藥菌的檢出率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021 );早發(fā)型 VAP和晚發(fā)型VAP的機械通氣天數(shù)分別為 8.49 4.36 vs. 26.06 14.90 (P=0.001 ),總住院天數(shù)分別為 28.11 25.51 vs. 42.88 31.41 ( P=0.020 ) , 30 天病死率分別為 50.00% vs.35.42% (P=0.180 ) , 60 天 死亡率分別為 58.33% vs.45.83% ( P=0.257 )。VAP和NON-VAPfi機械通氣天數(shù)分別是 16.82 38.83 vs.6.6

4、6 5.28 (P=0.018) , ICU 住院天數(shù)分別為 24.16 40.42 vs. 11.79 11.63(P=0.007 )，住院期間病死率分別為54.12% vs. 39.67% ( P=0.023 )。結(jié)論：我院ICU中VAP的致病菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性桿菌最常見，其中早發(fā)型VAP致病菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌為主，而晚發(fā)型 VAP 致病菌以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌主；多重耐藥菌更常見于晚發(fā)型VAP病例；晚發(fā)型VAP的機械通氣時間及總住院時間較早發(fā)型VAP的延長，兩組的病死率無顯著差異；VAP延長ICU患者的

5、機械通氣時間及ICU治療時間，也增加危重患者的住院期間病死率。關(guān)鍵詞:呼吸機相關(guān)性肺炎；重癥監(jiān)護室；病原體；多重耐藥The microbial aetiology of ventilator-associated pneumonia and its effect on clinical prognosisZHANG Su-hua 1, ZHU-Jin 1, LI-Xiu-hua 2(1.Emergency Department, Nanjing First Hospital Affiliated to NJMU , Nanjing 210006 , China 2.)Abstract Obje

6、ctive: We retrospectively investigated microbial aetiology and the impact on clinical outcomes of VAP in ICUs in our hospital. Methods: Patients who were admitted to ICU of our hospital and were mechanically ventilated for 48 h from June 2013 and to Decmber 2014 were retrospectively investigated. Al

7、l these patients were divided into two groups, ventilator-associated pneumonia group (VAP group) and non-ventilator-associated pneumonia group (NON-VAP group). Furthermore, VAP group was divided into two groups, early-onsetVAP and late-onset VAP. Respiratory secretions of all patients were cultured.

8、 Then clinical outcomes of patients were reviewed in each group. Results: 96 bacterial isolates were cultured from 85 patients with VAP. There were 79 gram-negative bacterias( 82.29%) , most of which were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp and Klebsiella pneumoniae. 72 patients (84.71%) with

9、VAP had monomicrobial infection and 13 patients (15.29%) had polymicrobial infection. 38 isolates were cultured from 36 patients with early-onset VAP, mainly including Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. 58 isolates were cultured from 49 patients with late-onset

10、VAP, which mainly were Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. 7 multi-drug resistant pathogens were obtained from patients with early-onset VAP, while 24 isolates were obtained from late-onset VAP. And the multi-drug resistant pathogens in the two groups were stat

11、istically significant (P=0.021). Days for mechanical ventilation of early-onset VAP and late-onset VAP were 8.49 4.36 versus 26.06 士14.90 (P=0.001) respectively. The total days of hospitalization were 28.11 土 25.51 versus 42.88 士 31.41 (P=0.020). And the 30-day mortality was 50.00% versus 35.42% (P=

12、0.180), the 60-day mortality were 58.33% versus 45.83% (P=0.257). Days for mechanical ventilation in VAP group and NON-VAP group were 16.82 土 38.83 versus 6.66 5.28 (P=0.018). And the total days of ICU stay were 24.16+ 40.42 versus 11.79 11.63 (P=0.007) respectively. The mortality during hospitaliza

13、tion was 54.12% versus 39.67% (P=0.023) between the two groups. Conclusions: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp and Klebsiella pneumoniae were most common in VAP pathogens in the ICUs of our hospital. Pathogens in early-onset VAP mainly were Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and S

14、taphylococcus aureus, while the pathogens in late-onset VAP mainly were Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. Muti-drug resistant pathogens are more common in late-onset VAP. VAP prolongs ventilator days and ICU stay, increases the mortality of critical patients

15、during hospitalization at the same time. Duration of mechanical ventilation and total hospitalization of late-onset VAP were longer than that of early-onset VAP, while the mortality of the two group were not statistically different.Key words: ventilator-associated pneumonia ； intensive care unit ； m

16、icrobial aetiology ; multi-drug resistant呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia , VAP)是機械通氣過程中常見的并發(fā) 癥，是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管 48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP1?；颊咭坏┌l(fā)生VAP會造成呼吸機撤機困難，延長患者機械通氣時間，增加患者ICU及總住院時間，延長抗生素使用療程，也顯著增加住院總治療費用2,增加患者病死率3。按發(fā)病時間不同，將 VAP分為早發(fā)型及晚發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎，早發(fā)型VAP是指機械通氣48h至5d之間發(fā)生肺部實質(zhì)性炎癥， 而

17、晚發(fā)型VAP是指機械通氣5d以上而發(fā)生的肺 實質(zhì)性炎癥，目前有觀點認(rèn)為，早發(fā)VAP大多數(shù)是由對常用抗生素敏感的社區(qū)獲得性致病菌(金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌)和口腔中厭氧菌感染所引起的，而晚發(fā)VAP的病原體中多重細(xì)菌感染比例增高，并伴有更高的發(fā)病率及病死率45;但是，也有觀點認(rèn)為前MDRi早發(fā)型和晚發(fā)型 VAP流行性無顯著差異6,因此對早發(fā)型 VAP和晚發(fā)型VAP 致病菌分布特點以及早發(fā)型及晚發(fā)型VAP患者預(yù)后情況仍需要進一步研究。本研究的目的是通過對在2013年6月至2014年12月期間我院ICU收治的給予有創(chuàng)機械通氣超過48小時名患者進行回顧性調(diào)查，按是否發(fā)生VAP,將其分為

18、VAP組及NON-VAP組，觀察兩組患者的臨床預(yù)后，并對VAP患者的病原學(xué)結(jié)果進行分析，同時分析早發(fā)型及晚發(fā)型VAP致病菌譜差異及其可能對臨床預(yù)后產(chǎn)生的影響。1對象和方法對象：對我院ICU從2013年06月至2014年12月期間收治的327例使用呼吸機超過 48小時 患者，按是否發(fā)生 VAP將此327名患者分為 VAP組及NON-VA即，其中VAP1 85例，男54 例，女31例，年齡23-94歲；NON-VA即242例，男153例，女89例，年齡7-97歲。VAP 組85例患者按發(fā)病的時間分為早發(fā)型及晚發(fā)型VAP VAP的診斷和治療按照 2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、

19、預(yù)防和治療指南7推薦的方法執(zhí)行。方法機械通氣患者接受集束化處理措施接受機械通氣的患者都要接受相同處理：（1）床頭高度30-45。；（2）每日均給予常規(guī)全胸片檢查；（3）每位患者需接受鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜方案包括咪達嚏侖或者丙泊酚聯(lián)合鹽酸右美托咪定，護士會調(diào)整藥物輸注劑量及速度使患者達到Ramsay評分3-4分，并按Kress等描述的每天常規(guī)停用鎮(zhèn)靜藥物輸注，行自主呼吸實驗，以便評估患者自主呼吸情況8; （4）每天用生理鹽水清洗口腔三至四次來保持口腔清潔；（5）根據(jù)病情使用 代受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；（6）每位醫(yī)務(wù)工作者在接觸患者前后均進行衛(wèi)生手消毒；（7）加強對呼吸機管道管理，及

20、時清除呼吸機管路的冷凝水，并定期監(jiān)測套囊壓力，保持在20-25cm屋Q （8）當(dāng)患者有感染跡象時，我們立即分別留取患者血液、氣道內(nèi)分泌物及尿 液標(biāo)本進行培養(yǎng)及藥敏試驗。機械通氣患者的治療327 名機械通氣患者除了進行氣管插管或氣切套管接呼吸機輔助通氣外，還給予針對原發(fā)病的治療，并輔以抑酸、化痰、抗感染、保護各臟器功能、預(yù)防并發(fā)癥、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán) 境穩(wěn)定等綜合治療。呼吸道分泌物的采集和培養(yǎng)對VAP疑似病例用氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引呼吸道分泌物方法獲取下呼吸道標(biāo)本，我們首先嘗試獲取未被稀釋的氣道分泌物， 當(dāng)吸引無效時，我們使用2-5ml生理鹽水沖洗后吸引， 偶然情 況下，我們會使用經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗法來

21、獲取標(biāo)本，所收集的標(biāo)本及時送培養(yǎng)。觀察指標(biāo)臨床數(shù)據(jù)以Excel數(shù)據(jù)形式收集及保存，數(shù)據(jù)包括患者一般資料ICU入室主要診斷、APACHE II評分、VAP細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、機械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)及總彳院天數(shù)，30天和60天的病死率。統(tǒng)計學(xué)處理定量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差 （Xs ）或者中位數(shù)土四分位數(shù)間距表示，并選用SPSS19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件包處理。 使用t檢驗對計量資料對正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗進行分析。使用卡方檢驗對計數(shù)資料進行分析，PV0.05則說明存在的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1 VAP的發(fā)病率及一般資料本研究中327例患者有85例患者被診斷

22、為 VAP,其患病率為25.99%, VA叫和NON-VAP 組患者在性別、年齡、APACHE II評分及原發(fā)疾病上差異士無統(tǒng)計差異（表 1）。2.2 85例VAP患者病原菌分布情況本研究85例VAP患者共分離出96株菌株，其中革蘭氏陰性桿菌有79株，占82.29%,最常見的為：銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌；革蘭氏陽性菌有10株，占10.42%,以金黃色葡萄球菌為主，其中MRSAT 8株，占80% 真菌有7株，占7.29%,以白假絲酵母菌為主。72例患者（84.71%）為單細(xì)菌感染，13例患者（15.29%）為多細(xì)菌感染 （表 2）.早發(fā)型VAP及晚發(fā)型VAP病原菌分布情況比較早

23、發(fā)型VAP患者有36例，培養(yǎng)出38株致病菌，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌；晚發(fā)型 VAP患者有49例，培養(yǎng)出58株致病菌，主要為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌（表 3）.早發(fā)型與晚發(fā)型 VAP組多重耐藥菌的比較早發(fā)型VAP患者痰液中培養(yǎng)出多重耐藥菌7株，檢出率為18.42%,而晚發(fā)型 VAP患者痰液中培養(yǎng)出多重耐藥菌24株，檢出率為41.38%,多重耐藥菌更常見于晚發(fā)型VAP組患者（表 4）。早發(fā)型與晚發(fā)型VAP預(yù)后進行比較早發(fā)型VAP機械通氣天數(shù)要短于晚發(fā)型 VAP的機械通氣天數(shù)，早發(fā) VAP的總住院天數(shù) 短于晚發(fā)VAP的總住院天數(shù)，但是ICU住院時間、30天病

24、死率和60天病死率區(qū)別沒有顯著 性（表5）。VAP對患者預(yù)后的影響VAP 組的機械通氣時間長于NON-VAP組機械通氣天數(shù)，VAP組的住院天數(shù)也長于NON-VAPa,同時VAP組住院期間病死率高于NON-VAPa,但是兩組之間總住院天數(shù)、ICU住院期間病死率、30天病死率及60天病死率無差異（表 6）。3討論機械通氣的使用為呼吸衰竭患者的生命支持提供了有力保障，但是由于機械通氣建立的人工氣道破壞了呼吸道正常的皮膚黏膜屏障，使細(xì)菌容易粘附于氣道壁，且人工氣道亦無法提供咳嗽反射等保護性生理反射促進分泌物排出，因此氣管導(dǎo)管及氣囊周圍易滯留分泌物， 加之患者長期臥床，活動減少，氣道分泌物積聚及順呼吸道

25、下行即可造成菌群易位，引起機會性呼吸機相關(guān)性感染 口。目前，呼吸機相關(guān)性肺炎（ VAP已經(jīng)成為ICU中最為常見的一 種院內(nèi)獲得性感染，VAP延長ICU中機械通氣時間及ICU住院時間，并可增加危重患者的病 死率回，目前國內(nèi)研究報道顯示，VAP的發(fā)病率可高達 40%其病死率為50%1 60%9,而世界范圍內(nèi)粗略估計 VAP的病死率在24%1 50%不等，而因為多重而t藥菌的存在，VAP的病死率最高可至76%10。本研究中，我們對我院ICU從2013年6月至2014年12月共收治的327 名機械通氣大于48h患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)其中有85例被診斷為VAP,發(fā)病率為25.99%,住院期間病死率為 54

26、.12%, 30天及60天病死率分別為 41.18%和50.59%,和國內(nèi)研究及之 前國外文獻報道相近同。導(dǎo)致VAP發(fā)生率高及預(yù)后差的因素可能有患者年齡、主要疾病的嚴(yán)重程度、早期不合理抗生素使用、氣管插管時間、再次氣管插管以及機體免疫功能等11,12。在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)我院VAP的致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，共有79株，占致病菌的82.30%,最常見的致病菌為：銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌，它們 分別占25.00%、21.87%、15.63%,三者均是常見的非發(fā)酵性G桿菌，而金黃色葡萄球菌僅占7.29%,銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌是我院綜合ICU中VAP主要的致病菌，國內(nèi)研究如

27、杜煦也發(fā)現(xiàn)相同結(jié)果，顯示銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌居VAP致病菌前3位口，安立紅等13發(fā)現(xiàn)他們醫(yī)院2001年至2012年間ICU病房VAP患者下呼吸道分泌物中 分離出的致病菌以 G桿菌為主，其中以銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌為主，在對 2007-2012 年與2001-2006年的比較，他們發(fā)現(xiàn)VAP致病菌中的鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)食單胞菌、白色念珠菌比例增加，而大腸埃希菌比例下降。本研究VAP致病菌分布情況與國內(nèi)及亞洲整體VAP致病菌流行趨勢一致14,而在氣候寒冷的歐美地區(qū)VAP致病菌是以金黃色葡萄球菌為主15。這種VAP病原體地域性分布差異可能與國家控制抗菌素

28、使用的策略、環(huán)境對微生物自然選擇、當(dāng)?shù)鼐用襁z傳基因等因素有關(guān)口6。研究發(fā)現(xiàn)盡管VAP致病菌分布有地域性差異， 但屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、 鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌屬（Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacterspecies,ESKAPE是導(dǎo)致VAP常見的致病菌，它們占VAP致病菌的80%以上17,本研究中以上六種致病菌共占VAP致病菌總株數(shù)的75%并發(fā)

29、現(xiàn)嗜麥芽寡養(yǎng)食單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌在VAP患者中檢出率較低。真菌中白假絲酵母菌是氣管插管患者下呼吸道常見的定植菌，本研究中VAP患者氣道內(nèi)分泌物培養(yǎng)出白假絲酵母菌6株，雖有報道稱其導(dǎo)致的肺炎很罕見，但是白假絲酵母菌的呼吸道定植被認(rèn)為可促進細(xì)菌性肺炎進展，常導(dǎo)致不良預(yù)后和患者住院期間病死率增加煙，但白假絲酵母菌是否是導(dǎo)致危重患者病情加重一項危險因素尚需進一步研究。85例VAP患者中有72例患者（84.71%）為單細(xì)菌感染，13例患者（15.29%）為多重感 染，這一結(jié)果要比歐洲報道的多細(xì)菌感染發(fā)病率要低，他們前瞻性研究124名VAP患者，并發(fā)現(xiàn)48%VA咽者

30、為多細(xì)菌感染19,這一差異可能與研究涉及人口統(tǒng)計學(xué)資料不同及我院采 用VAP集束化預(yù)防措施有關(guān)。我們的觀察還發(fā)現(xiàn)早發(fā)型VAP患者36例（42.35%）,共培養(yǎng)出38株致病菌，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌；而晚發(fā)型VAP患者49例（57.65%）,共培養(yǎng)出58株致病菌，主要為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克 雷伯菌，說明我院ICU晚發(fā)型VAP比早發(fā)型VAP常見，無論是早發(fā)型 VAP還是晚發(fā)型 VAP 兩者均是以G桿菌為主。周仲偉等 岫在探討他們醫(yī)院遲發(fā)型VAP主要致病菌分布情況時，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯菌居其前3位，而我院鮑氏不動桿菌是晚發(fā)型VAP的首要

31、致病菌，究其原因可能與早期抗生素使用有關(guān)，印度的一項研究也發(fā)現(xiàn)了相似結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)早發(fā)型VAP致病菌以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌及銅綠假單胞菌居前3位，晚發(fā)型VAP致病菌排名前3位的分別為鮑氏不動桿菌、 銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌 21。 對早發(fā)型及晚發(fā)型 VAP致病菌分布情況了解，有利于我們根據(jù)VAP感染時間判斷潛在的可能 致病菌及細(xì)菌耐藥性情況，并因此對VAP患者盡早選擇合理抗菌藥物進行初始經(jīng)驗性抗生素治療，減少多重耐藥菌產(chǎn)生， 有研究稱早期選擇合適抗生素是控制VAP患者感染及降低其病死率的關(guān)鍵所在，并應(yīng)根據(jù)患者住院時間、之前抗生素使用情況、存在合并癥、ICU常見致 TOC o 1-5 h

32、 z 病菌及抗生素耐藥性情況來選擇合適抗生素22。我們的觀察還發(fā)現(xiàn)早發(fā)型VAP致病菌中多重耐藥菌有 7株，占22.58%,而晚發(fā)型 VAP致病菌中多重耐藥菌有 24株，占41.38%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明與早發(fā)型VAP相比，多重耐藥菌在晚發(fā)型 VAP檢出率更高，美國胸科學(xué)會指南報道了相同的結(jié)果4,然而，有研究顯示早發(fā)型 VAP致病菌中有70.4%為MDR晚發(fā)型VAP中有84% MDR早發(fā)型及晚 發(fā)型VAP的MDB匕例均比我院的 MDB匕例高，MDFW檢出率的原因可能與 VAP患者住院時間 延長及之前接受抗生素治療有關(guān)4。與早發(fā)型VAP相比較，我們發(fā)現(xiàn)晚發(fā)型VAP的機械通氣時間及總住院

33、時間顯著延長，但是早發(fā)型及晚發(fā)型 VAP在病死率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且早發(fā)型VAP患者的病死率比晚發(fā)型 VAP患者的稍高，2013年進行的一項研究也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)早發(fā)型 VAP患者病死率（28.9%）比晚發(fā)型VAP患者病死率（21.1%）高，并分析原因可能與早發(fā)型VAP致病菌的毒性強及MDR匕例高有關(guān)23 E.Bouza等24發(fā)現(xiàn)MRS憾染所致VAP的患者比其他細(xì)菌導(dǎo)致 VAP 的患者擁有更高的病死率（59.5% vs 47% P=0.02 ）,并分析其原因可能與感染MRSA勺VAP患者潛在病理狀態(tài)有關(guān)，我院早發(fā)型VAP致病菌中MRSA:匕例要比晚發(fā)型 VAP致病菌MRSA的比例高，這

34、可能是我院早發(fā) VAP的病死率較晚發(fā) VAP的病死率稍高的原因之一，但是早發(fā)型及晚發(fā)型VAP患者預(yù)后的因素究竟還受哪些因素影響仍需進一步研究明確。最后，本研究觀察了 VAP對機械通氣患者預(yù)后的影響，在又VA叫及NON-VAP1的預(yù)后情況進行比較時，發(fā)現(xiàn)該兩組在機械通氣天數(shù)、ICU住院時間及病死率上存在的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明VAP延長VAP患者機械通氣時間， 并增加了 ICU住院時間及總住院時間，同時也增加了患者住院期間病死率，這些結(jié)果跟之前文章報道的結(jié)果相一致2。本研究的不足之處在于其回顧性的本質(zhì)，未對VAPM險因素如患者意識狀態(tài)、有無誤吸、入ICU之前抗生素使用情況進行控制，這些可能會影響

35、VAP相關(guān)的結(jié)果；其次本研究是在一所醫(yī)院的綜合ICU中進行的，是單一中心的研究， 無法了解本地區(qū)的 VAP整體致病菌分布及 耐藥性情況，仍需要進行多中心聯(lián)合研究來說明；此外，本研究樣本量尚小，仍需要進行大樣本前瞻性研究來進一步驗證。參考文獻1中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013).中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.2Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165(7):867-903.3Bekaert M, T

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47、psNON-VAP 組 (n=242)VAP組 (n=85)P67.60 土 17.9467.81 17.870.924年齡（歲，X 土 s）性別男性n ( %153(63.22)54(63.53)0.960女性n ( %89(36.78)31(36.47)22.62 土 6.7324.21 5.770.053APACHE II 評分（分，X 土s)原發(fā)疾病0.375肺部疾病64300.121神經(jīng)系統(tǒng)疾病77260.834心血管疾病1340.812創(chuàng)作及于木3560.076腫瘤1950.549腎臟疾病920.548血液疾病500.748肝膽胰疾病940.382糖尿病430.778其他750.589合計242850.121注：V