兒科病歷書寫

1、兒科病歷書寫第1頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫一、采取兒科病歷的特點：1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長兒有時不能準確的反映病情，尤其是時間性的問題。同時注意年長兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實情。所以兒科病史往往由家長或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得滿意病史，并注意去偽存真。第2頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 2、詢問病史盡量詳細，盡量由家長主動 訴說。 3、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩 經(jīng)過。 體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng) 史、急性傳染病史、家庭成員健康情 況。第3頁，共51頁

2、，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學(xué) 會“竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、 邊觀察病人，注意分散患兒注意力。 5、病情危重時可重點詢問病史，邊查體邊 詢問，首先對癥搶救，待病情穩(wěn)定后再 詳細詢問，不可為完成病歷而失去搶救 機會。 第4頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫6、檢查順序要靈活，對小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來分析。8、注意保護性醫(yī)療原則：檢查時動作要輕柔、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，暴露時間不要太長，盡量當著患

3、兒不談病情。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫二、普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求1、 一般紀錄： 姓名： 現(xiàn)住址：性別： 入院日期：年齡：（實足年齡， 記錄日期： 新生兒注明天數(shù)） 病史陳述者及民族： 可靠性：籍貫： 家長姓名： 第6頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫2、主訴：就診的主要癥狀及發(fā)病時間。3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要全面、主次分明，重點突出，文字簡潔，按照時間的順序，由遠及近，與主訴相一致，依次記錄下列內(nèi)容：1）起病情況：發(fā)病時間、地點, 起病緩急及可能的病因、誘因。2）主要癥狀特點及演變情況：包括主

4、要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。了解這些特點對判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的范圍和性質(zhì)很有幫助。第7頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫3) 伴隨癥狀及有鑒別意義的有關(guān)癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列其它癥狀。有助于判斷疾病發(fā)生的部位、性質(zhì)，而且是鑒別診斷的依據(jù)。4) 疾病的發(fā)展變化情況：包括疾病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，檢查結(jié)果及是否經(jīng)過治療，按時間順序?qū)懗觯⒆⒚魉幟?、劑量、方法、治療的效果及有無不良反應(yīng)。5）自發(fā)病以來總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠、大小便。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒

5、科病歷書寫兒科病史要注意以下特點：A.起病時間往往不易問準確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時間，需注意追問。B.小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個系統(tǒng)的疾病可有幾個系統(tǒng)癥狀，詢問時應(yīng)要分清主次，根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)癥狀，再問其它有關(guān)癥狀。第9頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 4、個人史：1)出生史：包括胎次、孕月、產(chǎn)次、順產(chǎn) 或剖腹產(chǎn)、接生方法、出生體重、有無生后窒息史、窒息程度、Apgar評分情況，母孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。2)喂養(yǎng)史：尤其對有營養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應(yīng)詳細詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、 人工、混

6、合），何時添加輔食及輔食添加方法，斷奶時間，年長兒是否偏食、異食癖。第10頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 3) 生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、 語言發(fā)育。 4) 預(yù)防接種史：預(yù)防接種種類、時間、次數(shù)、 效果。第11頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫5、 既往史： 1) 既往健康狀況、患過哪些主要疾病 （各系統(tǒng)尤其是心腦肝腎疾?。⒂袩o 與本次疾病相同或類似的疾病。 2) 急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。 3) 外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物或食物過 敏史（何時對何種藥過敏、具體反應(yīng)）。 第12頁，共51頁，2022

7、年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 6. 家族史：1) 家族成員尤其是直系親屬及密切接觸 者的健康情況。2)有無家族性及遺傳性疾病。3) 父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況 （死亡者問清死因及死亡年齡）。4) 家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境。第13頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫三、體格檢查： 1、小兒體格檢查的特點： 1)設(shè)法取得患兒的合作。 2)檢查時的體位可因年齡大小而不同。 3)檢查時用具和手要溫暖，手法輕柔， 動作快。第14頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫4)檢查用具適合小兒的小聽診器，小壓 舌板、測血壓的袖帶寬

8、度為上臂長度 的1/22/3。 檢查用具隨時拿走，以防小兒玩耍時誤 傷自己。5)注意隔離操作。第15頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫各項檢查方法：一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身(高)長、頭圍、胸圍。1) 體溫的測量：口表、腋表、肛表。 正常小兒體溫 腋表：36-37 肛表：36.5-37.5 2) 脈搏、呼吸：在小兒安靜時測量，小兒年齡 愈小，呼吸脈搏愈快。第16頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒 40-45 120-140 1：31歲 30-40 110

9、-130 1：3-42-3歲 25-30 100-120 1：3-44-7歲 20-25 80-100 1：48-14歲 18-20 70-90 1：4注意：夜間安靜睡眠時呼吸、脈搏稍慢。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 3）血壓：一般7歲以上應(yīng)測血壓。收縮壓（mmHg） 80+(年齡2)舒張壓（mmHg） 收縮壓2/3 第18頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫2、一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體位、直立 或行走時姿勢、面部表情、皮 膚色澤、對周圍環(huán)境的反應(yīng)， 眼神是否靈活、活動能力、語音。3、皮膚及皮下組織： 望診：盡可

10、能在明亮的自然光線下望診，觀 察皮膚粘膜有無蒼白、黃染、 紫紺、 瘀點、皮疹、脫屑、色素沉著。 觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實度。第19頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫4、淋巴結(jié)：檢查全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無粘連、壓痛。正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可觸及單個、質(zhì)軟淋巴結(jié)、不超過黃豆大小、活動、無粘連、無壓痛。第20頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫5.頭部： 1）頭顱：大小、形狀、有無畸形、毛發(fā)顏色、 光澤、多少。小嬰兒檢查囟門是否閉合，未 閉合檢查其大小，注意緊張度，有無枕

11、禿，頭圍大小。 2）眼：眼瞼、眼裂、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔大小對光反射、眼球運動，角膜有無干燥。 3）耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突處有無紅腫壓痛，提拉耳殼時是否啼哭。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 4）鼻：有無畸形，鼻翼扇動，有無分泌物，鼻中隔有無偏曲，年長兒有無鼻竇壓痛。 5）口腔：由外向內(nèi)檢查。口唇、口腔粘膜、牙齒、舌部、咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、扁桃體大小、有無充血、偽膜、滲出物。6. 頸部： 兩側(cè)是否對稱，運動情況，頸靜脈是否充盈，頸動脈是否有異常搏動，有無頸抵抗，氣管位置，甲狀腺大小。第22頁，共51頁，2022年，5月20日，2點

12、54分，星期一兒科病歷書寫7、 胸部：1）胸廓：是否對稱，有無畸形。 2）肺： 望診：呼吸動度是否一致，呼吸頻 率、節(jié)律、深度、有無呼吸 困難，有無胸廓畸形。第23頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫 注意： 嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞調(diào)節(jié)能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤其睡眠時明顯。 深大呼吸：酸中毒、尿毒癥。 呼吸表淺：休克、 昏迷、腦膜炎。 呼吸困難：呼氣性：見于支氣管哮喘。 吸氣性：見于喉炎等氣道梗阻。 混合性：重癥肺炎、大量胸腔積液。第24頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫觸診：有無觸痛、胸膜摩擦感、語顫（于小

13、兒說話或啼哭時進行）。叩診：清音、濁音、實音、過清音、肺肝相 對濁音界。嬰兒胸壁薄，應(yīng)輕叩。聽診：呼吸音增強、減弱或消失、管狀 呼吸音、干濕性啰音并注意分布 范圍、胸膜摩擦音。第25頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫注意： 嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼 氣音能明顯聽到。 小兒啼哭對聽診有影響，可趁哭后深 吸氣時注意聽診。 注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早 期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。第26頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫3）心臟：望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動的強弱、 部位、搏動范圍（正常不超過2-3cm2）。 觸診：

14、心尖搏動位置、有無震顫、心包摩擦感。叩診：心界大小。注意： 用力較輕，用一個手指直接叩診。 只叩左右界。 判斷結(jié)果時要結(jié)合年齡特點 。第27頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫各年齡小兒心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線第28頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音。注意： 聽診器胸件要小些，宜在小兒 安靜時聽診。 特別

15、注意胸骨左緣，因先心病 的雜音多在此區(qū)明顯。 小兒胸壁薄，故心音較成人 響，年齡越小，心率越快。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫8.腹部：望診：外形、有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕 動波。 新生兒注意查臍部有無出血、紅腫、 滲出物。觸診：有無肌緊張、壓痛、反跳痛、包塊、波 動感、肝脾情況。叩診：移動性濁音、肺肝濁音界是否存在。聽診：腸鳴音有無亢進或減弱，有無振水音。第30頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫注意： 新生兒因腹壁薄，正常亦可有腸型， 腸鳴音亢進。 嬰兒仰臥時腹部可高于胸部。 正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘

16、 米，柔軟，無壓痛，6-7歲后不應(yīng)觸 及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣，1歲 以后脾臟不能觸及。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫9、脊柱、四肢： * 脊柱有無畸形、脊柱側(cè)彎、后凸、腦脊 膜膨出?；顒佣热绾?。 * 四肢關(guān)節(jié)有無畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、 佝僂病體征、關(guān)節(jié)有無紅腫以及活動度情況。10、肛門、外生殖器： 有無畸形、感染、疝。男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫11、神經(jīng)系統(tǒng)：1）生理反射： 除淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反 射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱 反射）外，4

17、個月以下嬰兒有以下特殊反射：覓食反射：吸吮反射：握持反射：擁抱反射：第33頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫2）病理反射： 錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、 臏、踝陣攣。 腦膜刺激征：頸項強直、布氏征、克 氏征。第34頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫注意： 新生兒可無提睪反射，面神經(jīng)征可為陽性。 小于4個月小兒腹壁反射可不明顯。 生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進，可有較短踝陣攣。 小于2歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性 屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個月 也可陽性。 覓食反射生后34個月消失，腦發(fā)育不全可

18、持續(xù)較久；握持反射生后3個月消失；擁抱反 射生后34個月消失。第35頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一輔助檢查實驗室檢查：其它輔助檢查：X線、B超、CT等。第36頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一 初步診斷： 1、主要病 2、并發(fā)病 3、伴發(fā)病 簽名第37頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科病歷書寫示范 第38頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷姓名：張慶菲 現(xiàn)住址：吉林省年齡：11歲 入院日期：2011-9-1 10:30 民族：漢 記錄日期：2011-9-1 12:00籍貫：吉林省 病史陳述

19、者：患兒之父，可靠 家長姓名：張和健 第39頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天?，F(xiàn)病史：患兒7天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作時較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉、發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不詳）靜點1/日”2天，未見好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無嘔血、便血、齒齦出血。至武強縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī)及腹部B超均未見異?！保\斷不詳，給予“消炎、抗過敏藥（藥名、劑量不詳）靜點1/日”3天，療效欠佳，遂來我院就診，門診以“過敏性紫癜”收入院。患兒自

20、發(fā)病以來，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷個人史：生于吉林，無外地居住史。出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，無生后青紫、窒息。其母孕期體健，無用藥史及放射線接觸史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個月添加輔食，1歲斷奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無偏食及異食癖。發(fā)育史：生后3個月會抬頭，6個月會坐，9月會爬，1歲會走；8個月學(xué)說話；11個月會招手再見；現(xiàn)上小學(xué)五年級，學(xué)習成績良好。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷預(yù)防接種史：按行預(yù)防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、

21、乙腦疫苗，接種后無不良反應(yīng)。既往史：既往體健。有磺胺類藥物過敏史，對蝦過敏。無傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史，無中毒及輸血史。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟狀況中等。 第42頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷 體 格 檢 查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg體重 36Kg 身高150cm 頭圍54cm 胸圍71cm 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動 ，查體合作。皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對稱分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm 。第43頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)有光澤。 眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白及水腫， 鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，2點54分，星期一兒科普通病歷鼻：鼻無畸形，鼻腔通暢、干燥，無分泌物，鼻中隔無偏曲。副鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖綗o發(fā)紺、蒼白，口腔粘膜光滑，無潰瘍及糜爛，咽