產(chǎn) 后 出 血課件

1、 產(chǎn) 后 出 血Postpartum Hemorrhage (PPH)段 釗西安交通大學(xué)第二醫(yī)院 產(chǎn)后出血(PPH)定義 (definition)病因 (etiology)臨床表現(xiàn) (clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理（management)預(yù)防 (prevention)定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量500ml是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此而死亡。占陰道分娩的35。據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的

2、孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位，占分娩總數(shù)2%3% 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T） Tone（張力）宮縮乏力70 Trauma（損傷）軟產(chǎn)道撕裂、盆腔血 腫、子宮內(nèi)翻、子宮破裂20% Tissue（組織）組織殘留、胎盤植入10% Trombin（凝血酶）凝血機(jī)制異常1% 子宮收縮乏力（uterine atony）全身因素：精神緊張，鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過(guò)多使用，體質(zhì)虛弱或合并慢性病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、貧血、宮腔感染子宮因素：子宮肌纖維過(guò)度伸展；子宮肌壁損傷；子宮肌肉發(fā)育不良或病變胎盤因素胎盤滯留：胎盤嵌頓；胎盤剝離不全胎盤粘連或植

3、入：多次刮宮或?qū)m腔感染使部分子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良而發(fā)生。部分剝離，部分不剝，導(dǎo)致子宮收縮不良胎盤部分殘留：部分胎盤小葉或副胎盤、胎膜殘留影響子宮收縮，或部分胎膜殘留宮腔引起出血軟產(chǎn)道損傷常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等）、巨大兒分娩、急產(chǎn)；軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)。陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)或未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂傷，嚴(yán)重時(shí)引起產(chǎn)后出血，需手術(shù)及時(shí)修補(bǔ)臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)陰道流血過(guò)多，失血性休克的相應(yīng)癥狀和體征胎兒娩出后即出血 軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后數(shù)分鐘 胎盤因素胎盤娩出后出血 子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留持續(xù)性陰道流血、無(wú)凝血塊 凝血功能障礙失血表現(xiàn)明

4、顯，伴陰道疼痛 隱匿性軟產(chǎn)道損傷 診斷(diagnosis)根據(jù)流血發(fā)生的時(shí)間、量、與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系判斷出血的主要原因子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮或用宮縮劑子宮變硬，出血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10min胎盤未娩出，胎盤部分剝離、粘連、嵌頓。胎盤殘留為主要原因軟產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷（3、9點(diǎn)）、陰道撕傷及會(huì)陰撕傷（分四度）凝血功能障礙：病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)，凝血功能檢測(cè)處理（management)處理原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容 量，糾正失血性休克；防止感染1.子宮收縮乏力 加強(qiáng)子宮收縮，迅速有效止血。導(dǎo)尿后采取以下方法（1）按摩子宮：

5、手法按摩子宮腹壁按摩子宮腹部-陰道雙手壓迫子宮法（2）子宮收縮藥物： 縮宮素（oxytocin），胎盤娩出后，縮宮素10U+5%GS ivdrop，或10U直接注射宮體，或加量快速ivdrop。建議在控制產(chǎn)后出血時(shí)，縮宮素最大用量不超過(guò)40U（受體飽和）?？ㄘ惪s宮素（長(zhǎng)效縮宮素），合成的具有激動(dòng)劑性質(zhì)的長(zhǎng)效縮宮素九肽類似物，100ug1min緩慢靜注。處理（management)麥角新堿（ergometrine）0.20.4mg，im或?qū)m體注射，或快速ivdrop，或緩慢iv（心臟病、子癇前期慎用）前列腺素一 可控制86%其他方法無(wú)效之出血，通常在子宮按摩、催產(chǎn)素、麥角不能控制產(chǎn)后出血之情況下

6、使用。 副作用：惡心、腹瀉、潮紅、頭痛、 潮熱等。 禁忌癥：過(guò)敏 哮喘，高血壓，活動(dòng)性心、肺、肝、腎疾病小心前列腺素二常用藥：米索前列醇（前列素E1），400-1000ug，起效時(shí)間1.4min，60min達(dá)高峰。（效果差于縮宮素及麥角）卡前列素氨丁三醇（天然前列腺素F2） 用法：0.25mg肌注或子宮肌層內(nèi)給藥，每15分鐘重復(fù)一次，總量2mg(8次)，成功率88%。患絨毛膜羊膜炎時(shí)無(wú)效卡孕栓（卡前列酸）（3）壓迫法：出血多，按摩、藥物無(wú)效或情況緊急 1）雙手壓迫法 2）宮腔紗條填塞法，24小時(shí)取出。 3）球囊壓迫法，胃管，300ml鹽水；大號(hào)foley導(dǎo)尿管，60-80ml鹽水。子宮動(dòng)脈結(jié)扎

7、術(shù)，雙側(cè) 子宮切口下緣， 切口前壁進(jìn)針，深2/3肌層，后壁出針。注意：不能八字縫合，不能穿透蛻膜，腸線不能過(guò)細(xì)，經(jīng)過(guò)闊韌帶必須在無(wú)血管區(qū)。B-Lynch加壓縫扎用長(zhǎng)圓針,2號(hào)腸線,穿透子宮前后壁肌層和內(nèi)膜縫合子宮,達(dá)到加壓止血目的。此技術(shù)較盆腔動(dòng)脈縫扎術(shù)簡(jiǎn)單易行,并可避免切除子宮,保留生育能力。 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞處理（management)2.胎盤滯留：胎盤已剝離，立即取出胎盤；胎盤粘連，行徒手剝離胎盤；剝離困難疑有胎盤植入，多采用手術(shù)切除子宮；出血不多可保守治療；殘留胎盤或胎膜可行鉗刮或刮宮術(shù) 胎盤滯留 30分鐘未娩出 占分娩的3 胎盤部分殘留 臍帶內(nèi)給

8、催產(chǎn)素 減少與胎盤殘留有關(guān)的手取胎盤的比率 和其他并發(fā)癥的發(fā)生 2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中 在鉗夾的胎盤臍帶側(cè)注入 手取胎盤 停止子宮按摩 確定分離面 手掌分離胎盤小葉 檢查宮腔 給予催產(chǎn)素徒手剝離胎盤胎盤植入的危險(xiǎn)因素 剖宮產(chǎn)史 前置胎盤史 刮宮術(shù)史 產(chǎn)婦高齡 多產(chǎn)史 胎盤滯留史胎盤植入1度：侵及淺肌層2度：侵及深肌層3度：侵及至漿膜層胎盤植入的治療首先應(yīng)明確診斷胎盤植入的類型，視植入的面積、出血量、產(chǎn)婦的一般情況決定行子宮切除術(shù)或保守治療。1.保守治療 ： 化療，藥物5-FU、MTX、米非司酮。保守治療時(shí)需B超監(jiān)測(cè)、定期測(cè)血-HCG、抗感染及縮宮治療。 對(duì)完全性胎盤植入者，

9、因胎盤與子宮壁之間無(wú)縫隙，常無(wú)陰道出血，如患者年輕，無(wú)子女，有生育要求，可在無(wú)菌條件下將臍帶近胎盤處處用1O號(hào)絲線雙重結(jié)扎斷臍，將胎盤留于宮腔內(nèi)，同時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染。于產(chǎn)后當(dāng)日應(yīng)用氨甲蝶呤,20mg/d，連用5天，并服用生化湯及米非司酮治療，7日后B超檢查，如果胎盤局部無(wú)血流即行胎盤鉗刮術(shù)。如果有血流則可行胎盤局部化療，將氨甲喋呤75mg加入注射用水15ml中，在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺直接注射于胎盤內(nèi)，同時(shí)繼續(xù)服用生化湯及米非司酮，1周后再次復(fù)查B超，如示胎盤局部無(wú)血流或極少血流，可在B超引導(dǎo)下行鉗刮術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以抗生素抗感染治療。保守療法應(yīng)特別注意 ： （l）一旦遇到胎盤滯留，在排除其他原

10、因后，應(yīng)考慮植入胎盤的可能，及早明確診斷，及時(shí)處理。 （2）盡量完全地修剪胎盤組織，使遺留在宮腔中的胎盤組織越少越好。 （3）注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。胎盤 植入手術(shù)：保守性、根治性。3.軟產(chǎn)道損傷：徹底止血，按解剖層次縫合，避免損傷輸尿管、膀胱和直腸粘膜陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰度裂傷修補(bǔ)術(shù)宮頸裂傷縫合 子宮內(nèi)翻 罕見(jiàn)，但可危及生命，要能快速識(shí)別 如發(fā)生血管迷走神經(jīng)性休克且與失血 量不成比例，應(yīng)懷疑 盡快將子宮復(fù)位 注意血管迷走性反射 子宮破裂 與子宮手術(shù)病史有關(guān) 在下列情況下要懷疑： 胎心率曲線突然的變化 陰道出血 腹部觸痛 產(chǎn)婦心率增快 與可見(jiàn)失血量不相符的休克癥狀 復(fù)

11、蘇同時(shí)要修補(bǔ)或子宮切除4.凝血功能障礙：排除上述原因，輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶復(fù)合物、凝血因子凝血酶凝血性疾病 孕前存在的疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 遺傳性假性血友病（Von Willebrand?。?產(chǎn)科相關(guān)的疾病 高血壓性疾?。篐ELLP綜合征、DIC 胎盤早期剝離 胎死宮內(nèi) 敗血癥 藥物（如阿司匹林）凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板凝血酶原INR,部分凝血激酶時(shí)間APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D雙聚體 治療常規(guī)治療存在的疾病維持： 用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原100mg/dl，一單位FFP可升10mg/dl 單采血小板維持血小板計(jì)

12、數(shù)50000 ，每單位血小板制劑可升高5000血小板。 濃縮紅細(xì)胞維持HCT30，通常5個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞給一單位FFP。 處理（management)5.出血性休克處理正確估計(jì)出血量，判斷休克程度針對(duì)出血原因，止血同時(shí)積極抗休克建立靜脈通道，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充血液及晶體平衡液、新鮮冰凍血漿等給氧，糾正酸中毒，升壓藥物應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，改善心功能及注意腎衰防治感染，應(yīng)用有效抗生素預(yù)防 (prevention)重視產(chǎn)前教育：加強(qiáng)孕前保?。恢匾晫?duì)高危孕婦的 產(chǎn)前檢查 正確處理產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：注意休息、飲食，防止 疲勞和產(chǎn)程，合理使用鎮(zhèn)靜劑；第二產(chǎn)程：保護(hù)會(huì)陰，正確掌握會(huì)陰切開指征和時(shí)機(jī)，避免胎兒娩出