耳鼻喉科常用藥輸液規(guī)范課件

1、耳鼻喉科常用藥輸液規(guī)范輸液的風(fēng)險(xiǎn)輸液的管理認(rèn)識(shí)和防范靜脈輸液實(shí)踐中存在的風(fēng)險(xiǎn)解決輸液管理中存在的問(wèn)題規(guī)范靜脈治療保證患者安全 The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical UniversityContact U719578330內(nèi)容簡(jiǎn)介輸液現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)輸液的安全管理靜脈治療infusion therapy將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸

2、液輔助裝置等靜脈輸液將有治療和營(yíng)養(yǎng)支持作用的藥物，如電解質(zhì)液、抗菌藥物、細(xì)胞毒藥物、血液制品、中藥注射劑、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等加入載體輸液中通過(guò)靜脈滴注方式輸入人體血液的大劑量（一般100ml以上）注射液。 注射劑分類按系統(tǒng)按給藥途徑溶液型皮下注射乳化劑型肌肉注射混懸劑型靜脈注射、靜脈滴注滅菌用粉針其他（鞘內(nèi)注射等） 輸液的優(yōu)點(diǎn)直接入血，吸收最快、最完全，藥效迅速準(zhǔn)確控制藥物的劑量不在胃腸道破壞，適于不宜口服的藥物/病人無(wú)首過(guò)效應(yīng)，適于大量/快速在肝內(nèi)代謝的藥物維持每日體液需求建立靜脈通路以進(jìn)行藥物治療輸液中面臨的問(wèn)題輸液反應(yīng)可見(jiàn)/不可見(jiàn)異物不合理用藥配伍禁忌輸液濃度、速度異常其他不確定因素生產(chǎn)廠家問(wèn)題

3、產(chǎn)品時(shí)間后果事故原因浙江巨能葡萄糖液08年10月福建12名輸液兒童發(fā)生不良反應(yīng)細(xì)菌檢驗(yàn)合格，但原因待查云南完達(dá)山刺五加注射液08年11月6例輸液反應(yīng) 3例死亡部分批號(hào)的部分樣品有被細(xì)菌污染的問(wèn)題黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司雙黃連注射液09年2月3例不良反應(yīng) 有死亡病例懷疑混合用藥，違反配伍禁忌？輸液不安全事件影響輸液安全的因素不溶性微粒微生物污染塑化劑DEHP輸液間配伍禁忌輸液相關(guān)并發(fā)癥穿刺工具的影響不溶性微粒 指藥物在生產(chǎn)或應(yīng)用中經(jīng)過(guò)各種途徑污染的微小顆粒雜質(zhì)，其粒徑在1-50m之間、肉眼不可見(jiàn)、易動(dòng)性的非代謝性的有害粒子。 是引起輸液反應(yīng)和不良事件，如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

4、合格藥品非“零”微粒 100mL靜脈注射液，每1mL中不溶性微粒 10m：12粒 25m： 2粒 2010版中國(guó)藥典顯微計(jì)數(shù)法 微粒體內(nèi)栓塞部位成人毛細(xì)血管直徑6-8um，嬰幼兒為3-5um外來(lái)物質(zhì)（箭頭所示）與血栓形成有關(guān)，大部分是玻璃和聚合物放大10,000倍Walpot H et al. Anaesthesist 1989; 38: 544電鏡發(fā)現(xiàn)ARDS患者肺中有微粒 避免使用玻璃安瓿 使用吸管式過(guò)濾器或者過(guò)濾針頭 靜脈輸注需結(jié)合合適的過(guò)濾器微粒污染預(yù)防策略電鏡下輸液器過(guò)濾膜攔截的微粒 B|BRAUN（俯視圖）賽菲特輸液器B|BRAUN（橫截面）賽菲特輸液器 普通過(guò)濾膜（俯視圖） 核孔

5、膜(放大圖） 輸液器過(guò)濾膜特點(diǎn)比較賽菲特輸液器過(guò)濾孔徑3m 大腸桿菌 - 每瓶中存在的數(shù)量 微生物污染注射劑本身：欣弗事件，刺五加事件輸液中添加藥物，為外源性污染源之一，污染率為3.8%-27%，致病菌一旦進(jìn)入輸液瓶，并在其中繁殖，可引發(fā)即發(fā)的劇烈輸液反應(yīng)，重者可發(fā)生死亡微生物污染舉例 Woodside W, Woodside ME, DArcy PF, Patel R Pharm J. 1975;215:606 85%的樣本為5%葡萄糖注射液，共取樣1003 瓶 溶液類型 污染率 未加藥3.9 加藥6.7 輸液中的藥物可能成為污染的載體微生物污染舉例無(wú)菌操作避免微生物污染塑化劑DEHP塑化劑

6、DEHP 工業(yè)添加劑塑化劑品種繁多，曾多達(dá)上千種，作為商品200多種，以來(lái)源于石油化工的鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)酯 （DEHP）為最多PVC添加塑化劑后，具有光澤、透明、高度透氧、耐低溫、耐劃傷不是所有的塑化劑都具有相同的毒理特性 ！DEHP特點(diǎn)DEHP在塑料里的含量可達(dá)40%-50%DEHP為無(wú)色油狀液體DEHP是脂溶性的，不以共價(jià)鍵結(jié)合在PVC分子上，僅僅是一種物理融合，易從塑料中析出當(dāng)PVC接觸到含脂質(zhì)的組織，尤其在輸注血液、脂肪乳時(shí)，DEHP更易析出，并在血液和組織（如肝臟、腎臟和肺）中蓄積PVC粉末增塑劑液體PVC復(fù)合物（顆?；〥EHP特點(diǎn)DEHP的危害環(huán)境內(nèi)分泌干擾因子具有環(huán)

7、境雌激素效應(yīng)致男童雌性化和女童性早熟對(duì)人體有致癌、致畸風(fēng)險(xiǎn)對(duì)DEHP的暴露差別很大，這取決于醫(yī)療操作與醫(yī)療設(shè)備相接觸液體的親油性PVC表面積大小溫度流速接觸時(shí)間DEHP醫(yī)療設(shè)備應(yīng)引起關(guān)注PVC管道中的聚乙烯PE內(nèi)層基本上不能阻止DEHP釋放各 國(guó) 公 告/WS01/CL0274/60449.htmlCFDA對(duì)輸液器的規(guī)定某輸液器標(biāo)示DEHP風(fēng)險(xiǎn)某留置針標(biāo)示DEHP風(fēng)險(xiǎn)藥品對(duì)不含DEHP輸液器的需求遠(yuǎn)離塑化劑DEHP！ 貝朗公司已研發(fā)出DEHT，一種具有不同化學(xué)結(jié)構(gòu) 的非鄰苯二甲酸鹽類增塑劑。 DEHT是目前已知的唯一一種對(duì)睪丸無(wú)任何毒性作 用的軟性PVC增塑劑。 DEHT化學(xué)結(jié)構(gòu)式與DEHP不

8、相同對(duì)苯二甲酸二辛酯（DEHT）輸液間配伍禁忌配伍禁忌在藥劑制造或臨床用藥過(guò)程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時(shí)，若發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。分類： 物理性：分離、沉淀、潮解、液化 化學(xué)性：變色、產(chǎn)氣、沉淀、水解 藥理性：藥效降低頭孢曲松可能導(dǎo)致致死性結(jié)局合用配伍禁忌舉例鈣劑依諾沙星+地塞米松磷酸鈉5%Glu 100mL 白色絮狀物配伍禁忌舉例 甲強(qiáng)龍+ VB6 + CoA 5%Glu 100mL 白色不溶性顆粒 原因：甲強(qiáng)龍與VB6忌配伍配伍禁忌舉例靜點(diǎn)頭孢唑肟后，續(xù)接奧硝唑注射液配伍禁忌舉例先鋒利胺（頭孢匹胺）來(lái)立信（左氧氟沙星） 白色絮狀物配伍禁忌舉例奧美

9、拉唑40mg+500mL 5%GS 橙黃色配伍禁忌舉例奧美拉唑變色原因分析 - 穩(wěn)定性受pH值、光線、金屬離子、溫度等影響 pH值7.0時(shí)，極不穩(wěn)定 - pH值： 奧美拉唑鈉（10.1-11.1） 5%GS （3.2-5.5） 0.9%NS （4.5-7.0） - 0.9% NaCl 配制，且輸液體積以100ml為宜 配伍禁忌舉例輸液器對(duì)藥液配伍的影響沖管需多大液體量沖管需多大液體量靜脈炎藥物滲出與藥物外滲導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血流感染輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)輸液相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅

10、和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)影響因素刺激性滲透壓藥液濃度pH值微粒 輸注速度 靜脈炎形成原因分析藥物pH值正常血漿pH值為7.35-7.45血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎pH4.1 或pH8 的溶液，對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷 北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)教程藥物pH值PH9.0靜脈內(nèi)膜粗糙形成血栓 品名 PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水 3.2-5

11、.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒pH值中國(guó)藥典.二部S.20051.NaCl：8.5g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g2.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g，乳酸鈉：3.1g3.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.20g，乳酸鈉：3.1g，葡萄糖：50.0g葡萄糖3.2 -5.5川芎嗪2-3胰島素6.6-8碳酸氫鈉7.5-8.5 甲強(qiáng)龍7-8.5維生素C 5-7左克3.8-5.8麗科偉10.1-11.1韋迪9-10.5洛賽克10.

12、3-11.3氨茶堿8.6-9.6速尿特蘇尼8.5-9.5氯化鈉4.5 -7胺碘酮2.5-4人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機(jī)體的溶液要等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血 病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社藥物滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大 低度危險(xiǎn) 600mosm/L研究證明，滲透壓 600mosm/L的藥物可在24h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物滲透壓不同滲透壓下的細(xì)胞形態(tài)藥品名稱滲透壓(mOsm/L)0.9%氯化鈉3083%氯化鈉10305%葡萄糖35250%葡萄糖25265%碳酸氫鈉119020%甘露醇1098琥珀酰明膠（佳樂(lè)施）250-300羥乙基淀粉（萬(wàn)汶）308環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)

13、春新堿610氟尿嘧啶650常用藥物滲透壓藥品名稱滲透壓(mOsm/L)3.48%復(fù)方氨基酸315-3855%復(fù)方氨基酸500復(fù)方氨基酸（18AA-V）6808.5%復(fù)方氨基酸810 10%復(fù)方氨基酸87511.4%復(fù)方氨基酸1086中長(zhǎng)鏈脂肪乳（僑光卡路）380脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）750多種微量元素（安達(dá)美）1900全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）1400常用藥物滲透壓 一些藥物本身的pH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎，如某些化療藥物。藥物刺激性藥物滲出 （infiltration） 靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈 管腔以外的周圍組織。藥物外滲 （extravasat

14、ion） 靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管 腔以外的周圍組織。藥物刺激性藥物刺激性化療藥物非化療藥物發(fā)皰性藥物刺激性藥物高滲性藥物刺激性藥物紫杉醇卡鉑5%碳酸氫鈉萬(wàn)古霉素長(zhǎng)春新堿順鉑10%氯化鉀氯化鈣阿霉素奧沙利鉑20%甘露醇葡萄糖酸鈣長(zhǎng)春地辛環(huán)磷酰胺10-50%葡萄糖鹽酸多巴胺表柔比星異環(huán)磷酰胺10%氯化鈉間羥胺柔紅霉素卡氮芥復(fù)方氨基酸去甲腎上腺素氮芥米托蒽醌脂肪乳地西泮絲裂霉素伊立替康腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)苯巴比妥常見(jiàn)刺激性藥物不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的液體 超過(guò)10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于600mosm/L的液體/藥物 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）.2011

15、不同部位血管的管徑比較 需考慮三大因素患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期、中期、長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔、多腔穿刺工具的影響穿刺工具發(fā)展史優(yōu)勢(shì) 缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，容易穿刺 活動(dòng)受限 許多臨床工作者都會(huì)使用 高滲漏率，不能保留穿刺前與輸液器連接 重復(fù)穿刺的痛苦頭皮針 開(kāi)放式（導(dǎo)管、針座） 密閉式（導(dǎo)管、延長(zhǎng)管、直型V型肝素帽） 普通型防針刺傷型普通型防針刺傷型留置針 The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical UniversityContact U719578330內(nèi)

16、容簡(jiǎn)介輸液現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)輸液的安全管理輸液的安全管理貯藥溫度溶媒選擇藥物濃度配藥次序皮試藥物輸液速度避光輸注飲酒與輸液中藥制劑尿激酶 4-10前列地爾（凱時(shí)） 0-5，避免凍結(jié)巴曲酶 0-5，避免凍結(jié)胰島素類制劑 2-8，避免凍結(jié)胸腺肽a1 2-8金雙歧 2-8仙力素 2-10 需冷藏的藥品 將藥物加入輸液溶媒中可導(dǎo)致有損于藥物的物理變化或化學(xué)改變，藥物受輸液和環(huán)境的影響可加速降解的速度，使藥物失活或產(chǎn)生有毒的產(chǎn)物溶媒選擇只能用氯化鈉稀釋青霉素鈉美洛西林舒巴坦鈉（與pH4的酸忌配伍）頭孢硫脒燈盞細(xì)辛泮托拉唑鈉（韋迪）呋塞米（速尿）厄他培南（怡萬(wàn)之）酒石酸長(zhǎng)春瑞濱依達(dá)拉奉只能用葡萄糖稀釋兩性霉素B脂

17、質(zhì)體注射用卡鉑鹽酸胺碘酮/可達(dá)龍多烯磷脂膽堿/易善復(fù)硝普鈉不能與含鈣輸液配伍的藥物頭孢曲松鈉左氧氟沙星阿糖腺苷奧扎格雷 輸液中添加藥物的濃度直接影響藥物的療效 過(guò)度稀釋難以維持有效血藥濃度 藥物過(guò)濃可能由于血藥濃度升高過(guò)快 產(chǎn)生不良后果。藥液濃度 鹽酸克林霉素 6mg/ml 亞胺培南西司他丁(泰能) 5mg/ml 阿奇霉素 1.02.0mg/ml 萬(wàn)古霉素 5mg/ml 阿昔洛韋 7g/L 更昔洛韋 10mg/ml 氯化鉀 3.4g/L 阿替普酶 0.2mg/ml 藥液濃度配藥次序配藥次序青霉素頭孢菌素-降纖酶注射劑-胸腺素注射劑-破傷風(fēng)抗毒素注射劑-靡蛋白酶注射劑-魚肝油酸鈉注射劑-復(fù)方泛影

18、葡胺注射劑-鮭魚降鈣素注射液（密鈣息） -注射用門冬酰胺酶 -右旋糖酐40葡萄糖注射液 -注射用抑肽酶 -鹽酸普魯卡因注射液 -熒光素鈉注射液皮試藥物 要據(jù)藥物性質(zhì)來(lái)調(diào)滴速，許多藥物有嚴(yán)格的速度要求 在實(shí)際用藥過(guò)程中，若患者缺乏相關(guān)知識(shí)或宣教不到位，隨意調(diào)節(jié)滴速，不僅影響藥效，而且還可以引起不良反應(yīng)和潛在危險(xiǎn) 如甘露醇滴速過(guò)慢則達(dá)不到降低顱壓作用，而左氧氟沙星滴速過(guò)快則會(huì)引起胃腸道反應(yīng)及靜脈刺激癥狀等輸液速度滴速計(jì)算每分鐘滴數(shù)=20滴每小時(shí)輸入量(毫升數(shù)) /60min每小時(shí)輸入量=每分鐘滴數(shù)60min/ 20滴1mL=20滴輸液速度20%甘露醇 0.5-1h/250ml 復(fù)方甘露醇 25-5

19、0min/250ml 甘油果糖 1-1.5h/250ml甘油果糖氯化鈉 1-1.5h/250ml 琥珀酰明膠(佳樂(lè)施) 1-3h/500-1000ml羥乙基淀粉(萬(wàn)汶) 頭10-20ml緩慢滴注 常用脫水藥及擴(kuò)容藥滴速藥品名稱滴注速度要求舒血寧 15-30滴/分喜炎平 30-60滴/分參芪扶正 40-60滴/分(成人)；40滴/分(年老體弱)巖舒 40滴/分(前30分鐘內(nèi))；60滴/分(之后)氟氧頭孢氟嗎寧 30分鐘泮托拉唑鈉韋迪15分鐘-1h阿昔洛韋 麗科欣1h更昔洛韋麗科偉左氧氟沙星左克環(huán)磷腺苷葡胺蘇安 90分鐘（用藥量150mg以上）莫西沙星拜復(fù)樂(lè) 90分鐘常用藥物滴速舉例硝普鈉+5%葡萄糖光照20分鐘光照40分鐘光照5分鐘硝普鈉藥液光照后的變化1.陽(yáng)光照射10分鐘，分解13.5%2.產(chǎn)生有毒氫氰酸、普魯士藍(lán)、NO2-等物質(zhì) 硝普鈉藥液光照不穩(wěn)定需避光靜脈滴注藥物的一覽表硝普鈉、尼莫地平（尼膜同）、水溶性維生素（水