外科泌尿結核

1、泌尿外科學 Urology泌尿、男生殖系統(tǒng)結核泌尿外科 侯萬里 結核病是由結核菌引起 的慢性、進行性、破壞性病變泌尿、男生殖系統(tǒng)結核是全身結核病的一部分概 述發(fā)病率：泌尿系及男生殖系結核是全身結核病的一部分。解放前，肺結核病的發(fā)病率很高，故泌尿系結核頗常見。解放初期，腎結核是泌尿外科最常見的疾病之一，因腎結核而作腎切除者在腎切除手術中占首位。解放后60余年來，全國人民生活顯著提高，營養(yǎng)狀況大有改善，結核病的防治工作取得很大成績，隨著肺結核發(fā)病率的降低，泌尿及男生殖系結核也顯著減少。一、泌尿系統(tǒng)結核 病理 1、病理型腎結核： 原發(fā)病灶的結核桿菌 腎皮質（形成多發(fā)微小結核病灶） 自行愈合局部抵抗力

2、強全身免疫狀況好血行特點雙腎同時受累無任何臨床癥狀唯一可出現(xiàn)的是在尿中可查出結核桿菌 2、臨床型腎結核： （全身或局部抵抗力降低，病灶不愈合） 侵犯腎髓質 （進行性發(fā)展） 腎乳頭潰瘍、干酪樣壞死 （病變蔓延，穿破腎盞）結核性腎盂腎炎 累及全腎輸尿管、膀胱結核、尿道結核 男生殖系結核（1）多數(shù)為單側病變 （2）出現(xiàn)一系列的臨床癥狀（3）臨床型腎結核是病理型腎結核不愈合、 繼續(xù)發(fā)展的結果 （4）從病理型發(fā)展到臨床型腎結核一般需要 經(jīng)過相當長的時間特點泌尿系結核常見的病理變化結核性潰瘍干酪樣壞死結核結節(jié)纖維化結核鈣化 泌尿系結核的病理變化主要是結核結節(jié) 及結核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干酪樣壞死及空洞

3、或潰瘍形成，再進一步纖維化。腎皮質結核以干酪樣壞死及空洞形成為主。腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結核以結節(jié) 、潰瘍及纖維化為主。輸尿管結核使輸尿管增粗、變硬、導致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟的破壞，使腎功能損害。膀胱結核可使膀胱壁失去伸展性，導致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而引起健側腎及輸尿管積水。尿道結核常導致尿道狹窄。前列腺、精囊及附睪結核常形成結核性肉芽腫、干酪樣壞死成為堅硬的腫塊。輸精管結核常纖維化成串珠狀結節(jié) 。腎自截： 輸尿管因纖維化而完全閉合，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質，含結核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱的結核病變反而好轉或愈合，癥狀消失 晚期并發(fā)癥： （1）對側腎積水 原因（2）膀胱

4、攣縮（容量小于50ml） 原因（3）結核性膀胱陰道瘺 （4）結核性膀胱結腸（直腸）瘺（5）結核性膀胱自發(fā)破裂 臨床表現(xiàn)1.尿頻、尿急、尿痛 是腎結核的典型癥狀之一。2.血尿 常為終末血尿 3.膿尿 為腎結核的常見癥狀，嚴重者尿如洗米水樣 4.腰痛和腫塊。5.男性生殖系統(tǒng)結核臨床表現(xiàn)6.結核全身癥狀。 診斷分析病史： 凡沒有明顯原因而久治不愈、反復發(fā)作的“慢性膀胱炎”都應考慮腎結核的可能 體檢 尿液檢查（1）尿常規(guī)：酸性尿（2）尿普通培養(yǎng) （3）尿結核桿菌培養(yǎng)（4）24小時尿沉渣找抗酸桿菌 影像學診斷 （1）X線檢查 （2）CT（3）MRI 注意事項： 攣縮膀胱（容量小于50ml）不能行膀 胱鏡

5、檢查。 膀胱鏡檢查1、非特異性膀胱炎2、膀胱結石3、膀胱癌 鑒別診斷泌尿系結核的特點是： 先有膀胱刺激癥狀，后有血尿，且以終末血尿為主。 1、全身治療：2、藥物治療：藥物治療關鍵是足量、聯(lián)合用藥、足夠時間 單純藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流無梗阻。藥物治療的適應癥為臨床前期腎結核；病灶較小的腎結核；雙側或獨腎結核屬晚期不宜手術者；身體其他部位有活動性結核，暫不宜手術者；患者同時患有其他嚴重疾病，暫不宜手術者；配合手術治療。一線抗結核藥物為鏈霉素、利福平異菸肼及吡嗪酰胺。二線藥物乙胺丁醇，乙硫異煙胺及環(huán)絲氨酸等 藥物治療原則(1）聯(lián)合用藥（2）療程要夠長（3）每月檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)（

6、4)嚴格隨診。3、手術治療 （1）手術治療原則： A、無泌尿男生殖系統(tǒng)以外的活動 性結核病灶 B、手術前后使用足量的抗結核藥 物，術前用藥不少于2周 C、術中盡量保存腎組織（2）手術方法 A、腎結核病灶清除術（病灶與腎盂 不通） B、腎部分切除術（病灶局限于腎臟 一極） C、腎切除術（病灶超過一個大盞）（3）并發(fā)癥的手術治療 A、解除輸尿管狹窄的手術 B、攣縮膀胱的手術治療 C、膀胱陰道瘺、膀胱結腸(直腸)瘺的 手術治療 二、 男生殖系結核男性生殖系結核-腎結核繼發(fā)病變。發(fā)病年齡以2040歲青壯年為多見、約占80%。附睪結核易被發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)前列腺和精囊結核多無明顯癥狀，有的出現(xiàn)血性精液，精液減少等。直腸指診可捫到腫塊，堅硬、一般無壓痛。附睪結核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。附睪結核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個附睪，甚至睪丸。病變發(fā)展時附睪腫塊可干酪樣壞死形成寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。輸精管結核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結節(jié) 。兩側附睪結核常致不育。附睪結核須與非特異性附睪炎相鑒別。非特異性附睪炎時，附睪常為均勻性腫大，中等硬度，表面光滑，有壓痛。診斷