優(yōu)化抗菌治療概念和意義

1、第1頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日何禮賢 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所優(yōu)化抗菌治療：概念和意義Optimiging Antibacterial Therapy Concept and Role第2頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望第3頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日3臨床抗菌治療現(xiàn)狀不容樂觀抗菌藥物應(yīng)用混亂和濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，引起醫(yī)學(xué)界，社會和政府關(guān)注和不安耐藥導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療資源浪

2、費抗菌藥物研發(fā)步伐減慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌藥物的積極治療第4頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日4我國抗菌藥物銷售量占藥品總量的3540(西方國家221)。用藥排序前15位中抗菌藥物占1011種（西方國家為02種） 全國40家綜合性大型醫(yī)院抗菌藥物金額占全部藥品金額的1/3以上 上海市2001年前20位藥品總金額為8.0783億元，抗生素占11種，金額為4.6506億元，占57.57。2003年這種狀況沒有改變 抗菌藥物的總體使用情況 中國處方藥 2003;12:21-25第5頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日5中國WHO美國英國1997年（

3、6782）4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）20%22%2003年55.81（中位數(shù)）(7.4998.76)30住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）第6頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日6 全國調(diào)查 上海調(diào)查教學(xué)醫(yī)院52.2460%(泌尿73.36%)兒科82綜合ICU76.61中醫(yī)科35.1三級醫(yī)院25.0二甲醫(yī)院35.1 使用率80%二乙醫(yī)院28.1（3家90，兩家為中醫(yī)院）住院病人抗菌藥物使用率（全國/上海,2003 ）第7頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日7不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過長全國調(diào)查301醫(yī)院調(diào)查 聯(lián)合治療比率 2聯(lián) 33.6

4、（072.89） 3聯(lián)4.92 （026.03）圍手術(shù)期用藥療程過長 占43.58術(shù)前（1d）占22.04術(shù)后（8d）占29.82(醫(yī)院感染管理學(xué) 2000)第8頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日8中山醫(yī)院1986.11989.12住院肺炎更換治療青壯年/無基礎(chǔ)疾病/社區(qū)感染（N170）老年/基礎(chǔ)疾病/醫(yī)院感染（N142）療程3d10.420.837d64.847.97d24.831.3原因無效8.826.4效差20.022.6副作用0.80鞏固治療39.223.4不詳32.227.6缺少依據(jù)，頻繁更換抗菌素上海醫(yī)學(xué) 1991;14:220第9頁，共46頁，2022年，

5、5月20日，15點52分，星期日9目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望第10頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日10現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升耐藥率上升新藥開發(fā)難度增大和步伐減變第11頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日11對臨床抗菌治療的研究不斷深入耐藥機(jī)制減少抗菌藥物選擇性壓力防止耐藥藥理學(xué)特別是PK/PD原理、MPC假設(shè)臨床、流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：證據(jù)第12頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日12關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法3R：R

6、ight Patient Right Time Right Antibiotic3D：Drug Dose Duration第13頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日13是否可以找到？新目標(biāo)、新思路、新策略第14頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日14目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望第15頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日15整合概念：優(yōu)化抗菌治療Right Patient （有指征的病人）Right Antibiotic （合適的抗生素）D

7、ose （劑量及其分配，即方案）Duration （療程、包括開始時間）Miximal Clinical Outcome （盡可能好的臨床結(jié)果）Minimal Resisitance （盡可能低的耐藥） 2R+2D+2M2RDM第16頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日16國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（The New England Journal of Medicine ）提出了優(yōu)化抗菌治療概念第17頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日17優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設(shè)計治

8、療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用第18頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日18優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥第19頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日19優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較 更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較 更全面：將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。第20頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期

9、日20目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望第21頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日21優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率第22頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日優(yōu)化抗菌治療核心 提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提 貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素 矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案 病原體與抗菌藥物恰當(dāng)應(yīng)用非抗菌藥物治療手段第23頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日23

10、選擇正確的抗感染治療方案把握下述因素充分估計責(zé)任病原體，并掌握責(zé)任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估 抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）第24頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日24選擇正確的抗感染治療方案有效提高各類型呼吸道感染初始治療成功率循證醫(yī)學(xué)證實：選擇正確的抗感染治療方案，可有效提高各呼吸道感染類型的初始治療成功率社區(qū)獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎肺膿腫/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作第25頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日25社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAPRIE研究證實莫西沙星療效優(yōu)于左氧氟沙星Baye

11、r Pharmaceuticals Corporation Data on File. Study #10872Anzueto et al. ICAAC 2004.本研究采用前瞻性、雙盲、多中心、對照試驗設(shè)計老年CAP患者141名接受莫西沙星400mg PO QD，140名接受左氧氟沙星500mg PO QD，療程7-14天。有效率（%）第26頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日26有效率（%）ITT人群: 95%CI（）PP人群: 95%CI（）治療后7-10天的臨床有效率早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）研究證實莫西沙星臨床有效率高于頭孢曲松本研究為跨國、多中心、前瞻性、隨

12、機(jī)非盲研究HAP患者隨機(jī)接受莫西沙星400mg IV/QD QD或頭孢曲松2g IV QD后改為頭孢呋辛500mg IV BID，療程為7-14天第27頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日27BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld.有效率（%）肺膿腫/吸入性肺炎MAP研究證實-莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦本研究為多中心、前瞻性、隨機(jī)、非盲研究MAP（肺膿腫和/或吸入性肺炎患者）隨機(jī)接受莫西沙星400mg IV QD6D后轉(zhuǎn)為400mg PO QD或 氨芐西林/舒巴坦1g IV

13、TID6D后轉(zhuǎn)為750mg PO BID第28頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日28慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）研究證實莫西沙星臨床療效顯著優(yōu)于左氧氟沙星本研究為多中心、隨機(jī)、開放、陽性對照和非對照的國內(nèi)期臨床研究莫西沙星組（n=82）和左氧氟沙星組（n=87），莫西沙星400mg IV QD與左氧氟沙星200mg IV Bid。國內(nèi)期臨床試驗有效率（%）第29頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日29優(yōu)化抗菌治療核心之二在合適條件下縮短療程第30頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日AECB和AECOPD短程治療19

14、88-2001年文獻(xiàn)報道6629例AECB和AECOPD各種方案不同療程治療結(jié)果結(jié)果：35d Vs 814d 療程療效相似MOSAIC研究證明MOX.5d療程穩(wěn)定期更長Antibiotic optimisation P. 503 2005第31頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日31短程治療減少耐藥795例659個月齡的門診兒童隨機(jī)試驗阿莫西林：90mg/kgd5d（N398） 40mg/kgd10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP 短程組24%（基線27） 標(biāo)準(zhǔn)組32（基線26） OR 0.77 P 0.03結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種干預(yù)措施，對減少耐藥菌

15、傳播有意義 JAMA2001;286:49-56第32頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日32成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細(xì)胞計數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細(xì)胞外病原體4.快復(fù)制率1.易進(jìn)入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導(dǎo)突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細(xì)菌6.不受不利狀態(tài)的影響Antibiotic Optimasation P494,2005第33頁，

16、共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日33優(yōu)化抗菌治療核心之三減少耐藥第34頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日Canadian Bacterial Surveillance Network, July 20. 2004加拿大氟喹喏酮類耐藥的肺炎鏈球菌監(jiān)測（ CBSN 1988-2004)耐藥率（%）第35頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日35喹諾酮類的MPC比較為更有效的殺滅病原菌（包括耐藥菌株），需要喹喏酮類的濃度在相當(dāng)長的時間內(nèi)等于或高于MPC 莫西沙星的血清濃度18h內(nèi)均高于 MPC90 ，而左氧氟沙星為0h喹喏酮對臨床分離

17、的肺炎鏈球菌的活性 藥物 MIC90 MPC90 Cmax Time MPC90莫西沙星 0.25 2 4.5 18 h左氧氟沙星 1 8 5.7 0Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.第36頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日36Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MI

18、C90 = 1 mg/LMPC90 = 8 mg/L左氧氟沙星血清濃度與 MPC 的關(guān)系（對于肺炎鏈球菌）血清濃度（mg/L）時間（h）第37頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日37莫西沙星血清濃度與 MPC 的關(guān)系（對于肺炎鏈球菌）Wise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MI

19、C90 = 0.25 mg/L MPC90 = 2 mg/L時間（h）血清濃度（mg/L）第38頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日38 肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值 游離AUC/MICAdapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press

20、; 2000:1-31.左氧500 mg qd加替400 mg qd莫西400 mg qd050100150200250300左氧750 mg qd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)臨床有效 AUC/MIC = 35預(yù)防耐藥 AUC/MIC = 10010035第39頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日39加拿大用于RTI的呼吸氟喹諾酮藥物處方量近年來的變化Canadian Bacterial Surveillance Network, July 20. 2004第40頁，共46頁，2022年，5月20日，15點52分，星期日40目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望第41頁，