2022醫(yī)學(xué)課件內(nèi)-分-泌-系-統(tǒng)-疾-病

1、 內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng) 疾 病 第一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反響調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)第二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 一、神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌的相互調(diào)節(jié) 下丘腦是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的中樞,下丘腦含有重要的神經(jīng)核,同時(shí)可以合成一些釋放激素和抑制激素。下丘腦一方面通過(guò)垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，調(diào)節(jié)腺垂體各種促激素的合成與分泌進(jìn)而對(duì)靶腺如腎上腺、甲狀腺和性腺進(jìn)行調(diào)控，另一方面分泌的抗利尿激素和催產(chǎn)素經(jīng)過(guò)神經(jīng)足突進(jìn)入神經(jīng)垂體貯存并釋放入血。內(nèi)分泌的功能活動(dòng)受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，如神經(jīng)遞質(zhì)可影響激素的分泌，反之，激素的變化亦可影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能。第三

2、頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的反響調(diào)節(jié) 下丘腦、垂體與靶腺甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和性腺之間存在著反響調(diào)節(jié)，下丘腦分泌的釋放激素可刺激腺垂體分泌相應(yīng)促激素，升高的促激素又可興奮相應(yīng)靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反過(guò)來(lái)抑制下丘腦釋放激素和垂體促激素的分泌，從而減少靶腺激素的分泌，維持三者的動(dòng)態(tài)平衡，這種先興奮后抑制到達(dá)相互制約保持平衡的機(jī)制，稱為負(fù)反響。第四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。下丘腦 腺垂體靶腺腎上腺性腺甲狀腺下丘腦第五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。下丘腦、腺垂體及靶腺激素下丘腦激素垂體激素靶腺激素CRHACTH皮質(zhì)醇TRHTSHT3、T4GnRHLH、FSH睪酮、雌二醇、孕酮GHRH、SRIFGH

3、多巴胺（DA）PRL黑色素細(xì)胞刺激素釋放激素黑色素細(xì)胞刺激素第六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 除負(fù)反響調(diào)節(jié)外，還有正反響機(jī)制，如卵泡刺激素刺激卵巢使卵泡生長(zhǎng)，通過(guò)分泌雌二醇，它不僅使促卵泡素分泌增加，而且使黃體生成素分泌增加，共同興奮，促進(jìn)排卵和黃體形成，這是一種相互促進(jìn)，為完成一定生理功能所必需的。 反響控制是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)機(jī)制，使相處較遠(yuǎn)的腺體之間相互聯(lián)系，彼此配合，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。第七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 三、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能 內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)系統(tǒng)之間可通過(guò)相同的肽類激素和共有的受體相互作用。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)機(jī)體免疫有調(diào)節(jié)作用，主要通過(guò)其遞質(zhì)或激素與淋巴細(xì)胞膜外表受體結(jié)合來(lái)介

4、導(dǎo)。如許多激素通過(guò)這種形式可促進(jìn)或抑制免疫應(yīng)答。免疫系統(tǒng)在接受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的同時(shí)，亦有反向調(diào)節(jié)作用，免疫系統(tǒng)可通過(guò)細(xì)胞因子對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生影響。第八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病根據(jù)功能狀況可分為功能正常或異常功能亢進(jìn)、功能減退。根據(jù)病變發(fā)生的部位又分為下丘腦、垂體、靶腺和周圍性。 第九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。一、功能減低的原因內(nèi)分泌腺破壞 自身免疫病、腫瘤、出血、壞死、炎癥、手術(shù)、放射損傷等；內(nèi)分泌腺激素合成缺陷 如某些激素基因缺失或突變、激素合成酶的缺失等；內(nèi)分泌腺以外的疾病 如腎臟病變，不能對(duì)25-羥維生素D3進(jìn)行羥化，有活性的1，25OH2D3形成減少，不能形成紅細(xì)胞生成素

5、。第十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、功能亢進(jìn)的原因內(nèi)分泌的腫瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤異位內(nèi)分泌綜合癥激素代謝異常 醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂第十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。三、激素的敏感性缺陷 表現(xiàn)為對(duì)激素發(fā)生抵抗，主要有受體和受體后缺陷，使激素不能發(fā)揮正常作用，臨床上大多表現(xiàn)功能減退或正常，但血中激素水平異常增高。第十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。內(nèi)分泌疾病診斷原那么 完整的內(nèi)分泌疾病的診斷包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。第十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。一、功能診斷1.典型的病癥和體征 有重要參考價(jià)值。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 (1) 代謝紊亂的證據(jù) (2) 激素分泌情況 血中激素、尿中激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定及激素晝夜節(jié)律測(cè)定 (3) 動(dòng)態(tài)功

6、能測(cè)定 興奮試驗(yàn)適用于功能減退；抑制試驗(yàn)適用于功能亢進(jìn)第十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、病理診斷1.影象學(xué)檢查 X線、CT、MRI等。2.放射性核素檢查 甲狀腺掃描、腎上腺掃描等。3.超聲檢查4.細(xì)胞學(xué)檢查5.靜脈導(dǎo)管檢查第十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。三、病因診斷1.自身抗體檢測(cè) TGab、TPOab、TRab、 胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體等，有助于明確內(nèi)分泌疾病的性質(zhì)及自身免疫病的發(fā)病機(jī)制，并可做為早期診斷和長(zhǎng)期隨訪的依據(jù)。2.白細(xì)胞染色體檢查3.HLA鑒定第十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。內(nèi)分泌疾病防治原那么一、對(duì)于功能亢進(jìn)者 手術(shù)切除、放射治療、藥物抑制激素的合成和釋放。二、對(duì)于功能減退者 有關(guān)缺乏激素的

7、替代治療、內(nèi)分泌腺組織移植。第十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 尿 崩 癥 尿崩癥是指抗利尿激素ADH嚴(yán)重缺乏或局部缺乏中樞性尿崩癥，或腎臟對(duì)ADH不敏感腎性尿崩癥，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合癥。第十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性尿崩癥 主要為 下丘腦和神經(jīng)垂體腫瘤引起，其次為頭部外傷、手術(shù)，少數(shù)由腦部感染性疾病、血管病變等引起。特發(fā)性尿崩癥 原因未明，尸檢發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核與視旁核神經(jīng)明顯減少或消失，有報(bào)告其血循環(huán)中存在視旁核抗體。遺傳性尿崩癥 有家族史，呈常染色體遺傳。第十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為多尿、煩渴和多飲

8、，24小時(shí)尿量可多達(dá)510L，甚至更多。尿比重常小于1.005，尿滲透壓常50200mmol/L， 尿色清淡如水。局部患者病癥較輕，24小時(shí)尿量?jī)H2.55L，限制飲水尿比重可超過(guò)1.010，尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓，可達(dá)290600mmol/L，稱局部性尿崩癥。第二十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。診斷和鑒別診斷 典型尿崩癥特點(diǎn)：尿量多；低滲尿；禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和比重增加；AD|H治療有明顯效果。對(duì)任何一個(gè)持續(xù)多尿、煩渴、多飲、低比重尿者均應(yīng)考慮尿崩癥的可能，利用血漿、尿滲透壓測(cè)定可以診斷尿崩癥。以下試驗(yàn)有助于診斷和鑒別診斷： 第二十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。一、禁水試驗(yàn) 原理：正常人禁水一定時(shí)間后，體

9、內(nèi)水分減少，血漿滲透壓升高，ADH大量分泌，因而尿量減少，尿液濃縮，尿比重及尿滲透壓升高。尿崩癥患者由于ADH缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及滲透壓仍低。 方法： 禁水前測(cè)體重、血壓、尿量、尿比重或尿滲透壓。禁水時(shí)間8-12小時(shí)，禁水期間每2小時(shí)排尿一次，測(cè)尿量、尿比重或尿滲透壓，每小時(shí)測(cè)體重與血壓。第二十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。如患者尿量較多，體重下降3%-5%或血壓下降明顯，應(yīng)立即終止試驗(yàn)，讓患者飲水。結(jié)果和分析 正常人飲水后尿量明顯減少，尿比重超過(guò)1.020，尿滲透壓超過(guò)800mmol/L，不出現(xiàn)失水。尿崩癥患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超過(guò)1.010，尿滲透壓不超過(guò)血漿滲透壓。局部性尿崩

10、癥患者由于體內(nèi)尚有一定ADH分泌禁水后尿比重可超過(guò)1.0151.020),尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓.第二十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、禁水-加壓素試驗(yàn) 原理：禁水一定時(shí)間,當(dāng)尿濃縮至最大滲透壓而不能再上升時(shí),注射加壓素。正常人禁水后體內(nèi)已有大量ADH釋放，注射外源性ADH后，尿滲透壓不再升高，而尿崩癥患者體內(nèi)缺乏ADH，注射外源性ADH后，尿滲透壓進(jìn)一步升高。 方法： 禁水后當(dāng)尿滲透壓到達(dá)頂峰平頂，而繼續(xù)禁水尿滲透壓不再增加時(shí)，皮下第二十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 注射加壓素5U，注射后1小時(shí)和2小時(shí)測(cè)尿滲透壓，比較注射前后的尿滲透壓。 結(jié)果和分析： 禁水后注射加壓素，正常人尿滲透壓一般不升高，尿崩

11、癥患者尿滲透壓進(jìn)一步升高。精神性尿崩癥與正常人相似，腎性尿崩癥注射加壓素后無(wú)反響。第二十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 三、血漿精氨酸加壓素測(cè)定 正常人血漿AVPADH2.3-7.4pmol/L ，禁水后明顯升高。而尿崩癥患者ADH低于正常水平，禁水后也不增加或增加很少。第二十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 四、中樞性尿崩癥的病因診斷 蝶鞍X線攝片、視野檢查、CT、MRI等檢查以明確有無(wú)垂體或附近的腫瘤。第二十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。鑒別診斷一、精神性煩渴二、腎性尿崩癥 遺傳性疾病，其腎小管對(duì)ADH不敏感，注射加壓素后尿量不減少、尿比重不增加，血漿ADH正常或升高。三、慢性腎臟疾病第二十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。治

12、療一、激素替代治療 1.加壓素水劑 作用僅維持3-6小時(shí)，5-10U，每日屢次皮下注射。2.鞣酸加壓素注射液 即長(zhǎng)效尿崩停，一般可維持3-4天，開始每次0.2-0.3ml肌肉注射,以后逐漸加量,可達(dá)每次0.5-0.7ml。3.去氨加壓素 鼻腔吸入，每日用藥兩次。第二十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、其他抗利尿藥物1.氫氯噻嗪 使尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管原尿減少，因而尿量減少，25mg，每日2-3次。因排鉀過(guò)多，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀。 2.卡馬西平 能刺激AVP分泌，使尿量減少，0.2克,每日2-3次。3.氯磺丙脲 機(jī)理同卡馬西平，并增加AVP對(duì)腎小管的作用，使尿量減少。三、病

13、因治療 繼發(fā)性尿崩癥應(yīng)治療原發(fā)病 第三十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 腺垂體功能減退癥 腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單個(gè)激素減少如GH、PRL缺乏或多種激素如TSH、Gn、ACTH同時(shí)缺乏。腺垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退和或鞍區(qū)占位性病變。第三十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制一、垂體瘤 腺瘤分為功能性PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤和無(wú)功能性無(wú)生物作用，但有激素前體產(chǎn)生。二、下丘腦病變 腫瘤、炎癥、浸潤(rùn)性病變、肉牙腫等直接破壞下丘腦神經(jīng)分泌細(xì)胞。三、垂體缺血性壞死 圍生期因各種原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂體大局部缺血壞

14、死纖維化，稱Sheehan綜合癥。第三十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。四、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷 垂體瘤切除、術(shù)后放療，嚴(yán)重頭部損傷、鼻咽癌放療等均可損壞下丘腦和垂體，致垂體功能減退。五、感染和炎癥 病毒、細(xì)菌、真菌感染引起腦炎、腦膜炎，結(jié)核、梅毒、流行性出血熱等，損傷下丘腦和垂體。六、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療 可抑制CRH和ACTH，突然停用激素可出現(xiàn)醫(yī)源性腺垂體功能減退癥，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退。七、垂體卒中 垂體瘤內(nèi)突然出血，壓迫正常垂體組織和鄰近神經(jīng)組織，呈現(xiàn)急癥危象。第三十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)約50%以上腺垂體組織破壞后才有病癥，75%破壞時(shí)病癥明顯，破壞達(dá)95%可有嚴(yán)重垂體功能減退。

15、促性腺激素、生長(zhǎng)激素、泌乳素缺乏為最早表現(xiàn)，促甲狀腺激素缺乏次之，最后可出現(xiàn)ACTH缺乏病癥。腫瘤引起者除垂體激素缺乏病癥外，還有占位性病變的體征。第三十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺性腺、甲狀腺、腎上腺功能減退。一、性腺功能減退 女性有產(chǎn)后大出血、休克、昏迷病史，繼之產(chǎn)后無(wú)乳、閉經(jīng)、性欲減退、不育，外陰、子宮和陰道萎縮，毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男性性欲減退、陽(yáng)痿、睪丸松軟縮小、缺乏彈性，胡須和 陰毛、腋毛稀少等。二、甲狀腺功能減退 怕冷、思睡、反響遲鈍、皮膚粗燥、少汗、食欲不振、便秘、第三十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。心率減慢，心電圖示低電壓、T波平坦。三、腎上腺皮質(zhì)功

16、能減退 由于ACTH缺乏，皮質(zhì)醇分泌減少，患者感疲乏、無(wú)力、體重減輕，食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低?？捎械脱前l(fā)作對(duì)胰島素敏感、GH缺乏，皮膚色素減退, 面色蒼白，乳暈色淡。四、垂體危象 在垂體功能減退根底上，各種應(yīng)急如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、外傷、手術(shù)、麻醉、及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥均可誘發(fā)垂體危象。第三十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。表現(xiàn)：1、高熱型40；2、低溫型30；3、低血糖型；4、低血壓、循環(huán)虛脫型5、水中毒型；6、混合型。 各種類型有其相應(yīng)的病癥，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)精神方面的病癥，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不

17、清、瞻妄、抽搐昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。第三十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查一、靶腺功能狀態(tài)測(cè)定： 1 . 性腺功能 女：雌二醇、根底體溫、陰道涂片，男：睪酮、精子數(shù)量、形態(tài)、活動(dòng)度檢查等。 2 . 腎上腺皮質(zhì)功能 血皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿皮質(zhì)類固醇、葡萄糖耐量試驗(yàn)。 3. 甲狀腺功能 總T3、T4、游離T3、游離T4測(cè)定。 第三十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、腺垂體激素測(cè)定 FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等均減少，但因垂體激素呈脈沖式分泌，故宜相隔15-20分鐘連續(xù)等量抽血3次，相混后送驗(yàn)。三、垂體貯備功能測(cè)定 采用興奮試驗(yàn)，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來(lái)探測(cè)垂體激素的

18、分泌反響。四、影象學(xué)檢查 CT、MRI等定位、定性。 第三十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。治療一、病因治療 腫瘤可手術(shù)、放療、化療。二、靶腺激素替代 原那么：先腎上腺皮質(zhì)激素，后甲狀腺激素，以防腎上腺危象。甲狀腺激素宜從小劑量開始，緩慢遞增。三、危象處理 糖、鹽水+激素以解除急性腎上腺功能減退危象?？剐菘恕⒖垢腥?、小劑量甲狀腺激素、保溫等措施。禁用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥。第四十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。 分類：甲狀腺功能亢進(jìn)類型 非甲狀腺功能亢進(jìn)類型 甲亢：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺 激素而引起的甲狀腺毒癥。 病因-彌漫性毒

19、性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒 性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。第四十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 Graves病 Graves病GD，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占80%85%。女性20 50歲顯著高發(fā)。臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征及脛骨前粘液性水腫。第四十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制其發(fā)生與自身免疫有關(guān)，與橋本性甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺病。屬器官特異性自身免疫病，可與其他器官特異性自身免疫病及非器官特異性自身免疫病伴發(fā)。GD有顯著的遺傳傾向，與一定的HLA類型有關(guān)。第四十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。體液免疫研究：血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體， TSH受體抗

20、體TRAb，也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白TB。 TSH 和TRAb均可與TSH受體結(jié)合，并可通過(guò)cAMP和或磷脂酰肌醇-Ca信號(hào)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)甲狀腺細(xì)胞增生、激素合成、分泌增加。第四十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 TRAb可分為三種類型： TSH受體刺激性抗體TSAb， TSH刺激阻斷性抗體TSBAb， 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白TGI 。它們與TSH受體結(jié)合的部位不同： TSAb與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效 應(yīng)，是GD的直接致病原因；TSBAb與TSH受體結(jié)合阻斷TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生；TGI與TSH受體結(jié)合僅刺激甲狀腺增生，不引起甲亢。第四十五頁(yè)

21、，共二百一十一頁(yè)。 除TRAb 外，50%90%的GD患者存在其它甲狀腺自身抗體，如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體TgAb。高滴度TPOAb和TgAb 的患者治療中易發(fā)生甲減。第四十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。GD的免疫學(xué)研究： 輔助性T細(xì)胞Th根據(jù)其分泌細(xì)胞因子分為Th1和Th2， Th1細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞免疫反響，Th2細(xì)胞導(dǎo)致體液免疫反響。認(rèn)為GD 是Th2型疾病，即由抗體介導(dǎo)的免疫反響致?。坏珌?lái)自Graves眼病眶后組織的T細(xì)胞卻主要產(chǎn)生白介素-2、干擾素和腫瘤壞死因子屬于Th1型疾病，即由細(xì)胞免役損傷致病。第四十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 Graves眼病GO患者血循環(huán)中存在針對(duì)眶

22、后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對(duì)眼外肌的自身抗體，這兩種抗體是疾病活動(dòng)的標(biāo)志，而沒(méi)有直接致病地證據(jù)。最新研究發(fā)現(xiàn)GD和GO存在著兩個(gè)器官的共同抗原。第四十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。GD免疫系統(tǒng)功能異常發(fā)生機(jī)制： 學(xué)說(shuō)-免疫耐受系統(tǒng)障礙； 甲狀腺細(xì)胞外表免疫相關(guān)性蛋白的異常表達(dá)； 遺傳因素致特異性T細(xì)胞功能缺陷。 另外環(huán)境因素參與了GD的發(fā)生，細(xì)菌感染、應(yīng)急、性激素、鋰劑等對(duì)本病的發(fā)生有重要影響。結(jié)腸耶爾森菌具有與TSH受體類似的蛋白序列可能成為共同抗原。但尚無(wú)足夠的臨床證據(jù)。第四十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。臨床表現(xiàn) 一、甲狀腺毒癥表現(xiàn) 一高代謝癥候群 由于T3、T4分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高，物質(zhì)的氧化

23、代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱、散熱明顯增多。患者常乏力、怕熱多汗、皮膚濕熱、體重下降等。第五十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二神經(jīng)、精神系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、煩躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力差，手、眼、舌震顫。 三心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短、心動(dòng)過(guò)速、心尖區(qū)S1亢進(jìn)、脈壓差增大。并發(fā)甲心時(shí)可出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心力衰竭。 第五十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。四消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，稀便、大便次數(shù)增多，重者肝功能異常。 五肌肉骨骼系統(tǒng) 可表現(xiàn)為甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無(wú)力等。 六生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育，血泌乳素及雌激素增高。第五十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 二、甲狀腺腫 多數(shù)呈

24、彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無(wú)壓痛；腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極?？陕牭绞湛s期雜音，甚至可觸及震顫，為診斷本病的重要體征。 三、眼征 GD患者中，約有20%-50%伴有眼征，突眼為重要而較特異性的體征。可分為單純性和浸潤(rùn)性突眼。第五十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。單純性突眼的眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的腎上腺能樣作用致眼外肌和上瞼提肌張力增高有關(guān)，表現(xiàn)為：1、眼球突出，突眼度一般不超過(guò)18mm；2、瞬目減少；3、上眼瞼攣縮、瞼裂寬，平視時(shí)角膜上緣外露；4、雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落；5、向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；6、兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。浸潤(rùn)性突眼與球后軟

25、組織腫脹、增生和眼肌的病變有關(guān)，眼球突出明顯往往大第五十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 于19mm，甚至達(dá)30mm?；颊咧髟V較重，異物感、疼痛、畏光流淚、復(fù)視、斜視、視力下降等。嚴(yán)重者兩側(cè)突眼度不等，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍，甚至失明。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA提出的Graves病眼部改變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下表：第五十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA 級(jí)別 眼 部 表 現(xiàn) 0 無(wú)癥狀和體征 1 無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮、瞬目減少等 2 有癥狀和體征，軟組織受累 3 突眼（18mm） 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 視力喪失（視神經(jīng)受累）第五十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。特殊

26、臨床表現(xiàn)及類型一、甲狀腺危象 與發(fā)病有關(guān)的因素：1、血FT3明顯升高；2、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。 誘因：1、應(yīng)激狀態(tài)感染、手術(shù)、放射性碘療；2、嚴(yán)重軀體疾??；3、口服過(guò)量TH制劑；4、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；5、手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺。第五十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 甲狀腺危象表現(xiàn) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征。早期表現(xiàn)為原有甲亢病癥的加重，繼而高熱、心率快，心律失常，煩躁不安，大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者休克、嗜睡、譫妄、昏迷。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，但病情輕重與血TH濃度無(wú)平行關(guān)系。血TSH顯著降低。第五十八頁(yè)

27、，共二百一十一頁(yè)。 二、甲亢性心臟病 表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?，排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并控制甲亢后，心律失常、心臟增大和心絞痛等得以恢復(fù)，可診斷為甲亢性心臟病。 三、冷淡型甲亢 多見于老年患者。起病隱匿，高代謝癥群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要第五十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 表現(xiàn)為神志冷淡、乏力、嗜睡、反響遲鈍、明顯消瘦。有時(shí)僅以消化道病癥或原因不明的心房纖顫為主要表現(xiàn)，年老者可合并心絞痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。本型患者由于甲亢長(zhǎng)期未得到診治而易發(fā)生甲狀腺危象。 四、甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓 常以雙側(cè)對(duì)稱性肌無(wú)力起病，雙下 肢最易受累。勞累、進(jìn)食高鈉或富含碳第六十頁(yè)，共二

28、百一十一頁(yè)。 水化合物飲食以及應(yīng)用胰島素可誘發(fā)或加重。發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀正常。本病多呈自限性，休息或補(bǔ)鉀后緩解。 五、甲狀腺功能正常型Graves眼病EGO 少見，約占5%以下，眼征到達(dá)4級(jí)以上者稱為Graves眼病GO，又稱甲狀腺相關(guān)性眼病TAO。 GO多見于男性，以雙眼或單眼受累。甲亢與GO發(fā)生的順序：43%同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。第六十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 六、脛前黏液性水腫 約5%GD患者伴發(fā)，與浸潤(rùn)性突眼同屬自身免疫病。多發(fā)生于脛前下1/3部位，皮損大多為對(duì)稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑530mm不等

29、，可連成片狀。后期皮膚粗厚，如桔皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似橡皮腿。第六十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 七、T3型甲亢和T4型甲亢 八、亞臨床甲亢 血T3、T4正常，但TSH減低。 九、妊娠期甲亢 1. 診斷須依賴FT3、FT4、和TSH； 2. 一過(guò)性妊娠嘔吐甲亢； 3. 新生兒甲亢； 4.產(chǎn)后GD； 5. 產(chǎn)后甲狀腺炎。第六十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 主要包括三大類： 甲狀腺激素測(cè)定 甲狀腺自身抗體測(cè)定 甲狀腺的影像學(xué)檢查第六十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。一、血清甲狀腺激素測(cè)定 1、血清FT3、FT4： FT3、FT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，

30、其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。 2、血清TT4： 血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合,其中80%-90%與TBG結(jié)合。TT4是指T4與蛋白結(jié)合的總量，受TBG第六十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 等結(jié)合蛋白的總量和結(jié)合力變化的影響。 3、血清TT3：血清中T3 與蛋白結(jié)合的量達(dá)99.5%以上，故TT3亦受TBG的影響。 在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期，TT3上升快TT4，故TT3為早期GD、治療中觀察及停藥后復(fù)發(fā)的 敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。 4、血清反T3rT rT無(wú)生物活性，是在外周組織的降解產(chǎn)物，與的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。第六十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、促甲狀

31、腺激素測(cè)定血中是反映下丘腦垂體甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，對(duì)于診斷亞臨床甲亢及亞臨床甲減有重要意義，但必須結(jié)合臨床及其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷。三、促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)時(shí)血、增高，反響抑制，故細(xì)胞不被興奮。第六十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。四、甲狀腺吸碘率正常值：小時(shí)525%，24小時(shí)2045%，頂峰在24小時(shí)出現(xiàn)；甲亢者：小時(shí)25%，24小時(shí)45%，頂峰前移。本法可用于鑒別不同病因的甲亢。五、抑制試驗(yàn)用于鑒別甲狀腺腫伴吸碘率增高是由于甲亢或單純性甲狀腺腫所致、預(yù)測(cè)治療后復(fù)發(fā)可能性的參考。第六十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 六、TSH受體抗體TRAb 是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)。新診斷

32、的GD患者75%96%TRAb陽(yáng)性，全部患者30%40%陽(yáng)性。注意：檢測(cè)到的TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體抗體的存在，不能區(qū)分TSAb和TSBAb。七、甲狀腺刺激抗體TSAb與 TRAb相比， TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。新診斷的患者85%100% TSAb陽(yáng)性，對(duì)早期診斷、判斷病情、了解復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。第六十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。八、影象學(xué)檢查 眼部超聲、等有助于排除其他原因所致的突眼，有助于病變性質(zhì)的診斷、病情變化、療效估計(jì)等。第七十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 診 斷診斷的程序： 確定有無(wú)甲狀腺毒癥 確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲亢 確

33、定甲亢的原因 一、甲亢的診斷 具備以下三項(xiàng)可診斷：高代謝病癥和體征； 甲狀腺腫或不伴血管雜音； 血清FT4增高、TSH減低。第七十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 二、GD的診斷 甲亢診斷成立；甲狀腺腫大呈彌漫性； 伴浸潤(rùn)性突眼； TRAb和 TSAb 陽(yáng)性；其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；脛骨前黏液性水腫。具備 項(xiàng)者診斷即可成立，其他四項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。第七十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 鑒 別 診 斷 一、甲亢與甲狀腺炎的鑒別 兩者均有臨床甲狀腺毒癥的表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高。鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。二、甲亢的病因鑒別 GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤的鑒別。

34、第七十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。治療一、一般治療 休息、足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)高糖、高蛋白、豐富維生素，對(duì)精神緊張、失眠者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。 一抗甲狀腺藥物治療 優(yōu)點(diǎn)：1、療效肯定；2、一般不引起永久性甲減；3、方便、經(jīng)濟(jì)、平安。第七十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 缺點(diǎn)：1、療程長(zhǎng)；2、復(fù)發(fā)率高，并存在繼發(fā)性失效可能；3、少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥。 分類：硫脲類甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶；咪唑類甲巰基咪唑、甲亢平。 機(jī)制：抑制TH合成，如抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸碘化，抑制單碘酪氨酸碘化第七十五頁(yè)，共二百一

35、十一頁(yè)。 為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。其中PTU再外周組織可抑制5-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，故首選用于嚴(yán)重病例及甲狀腺危象。 適應(yīng)癥：1、病情輕、甲狀腺輕、中度腫大者；2、20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病而不能手術(shù)者；3、術(shù)前準(zhǔn)備；4、術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；5、放射性131I治療前后的第七十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 輔助治療。 劑量與療程：長(zhǎng)程治療1年半分初治期、減量期及維持量期；短程治療6個(gè)月治愈率低。 副作用：主要有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏。此外有藥疹、中毒性肝炎等。 停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失； TSAb轉(zhuǎn)陰； T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正

36、常 。第七十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 二其他藥物治療 1、復(fù)方碘溶液 僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲 狀腺危象?？蓽p少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也可抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。用藥后2-3周內(nèi)病癥漸減輕，但繼而又可使甲亢病癥加重，并延長(zhǎng)藥物控制甲亢的時(shí)間。 2、受體阻滯劑 除阻滯受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3 ，用于改善甲亢初治期的病癥近期療效顯著；也可用于術(shù)前準(zhǔn)備、131I治療前后及甲狀腺危象時(shí)。第七十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 三放射性131I治療 原理： 適應(yīng)癥：1、中度甲亢、年齡25歲以上；2、不能應(yīng)用抗甲狀腺藥物，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者；3、某些高功能結(jié)節(jié)者；4、非自身免疫性家族性毒性甲

37、狀腺腫者。 禁忌癥：1、妊娠、哺乳期婦女；2、年齡25歲以下者；3、嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；4、外周白細(xì) 第七十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 胞低于3.0109L；5、重癥浸潤(rùn)性突眼者；6、甲狀腺危象；7、甲狀腺不能攝碘者。 并發(fā)癥：1、甲狀腺功能減退；2、放射性甲狀腺炎；3、突眼加重；4、誘發(fā)甲狀腺危象。 四手術(shù)治療 適應(yīng)癥：1、中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期復(fù)藥者；2、甲狀腺巨大，有壓迫病癥者；3、胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫第八十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 伴甲亢者。 禁忌癥：1、重度浸潤(rùn)性突眼者；2、合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)；3、妊娠

38、早、晚期；4、輕癥患者。 術(shù)前準(zhǔn)備：抗甲狀腺藥物應(yīng)用，病癥控制，心率80次分，T3、T4正常。術(shù)前7-10天開始加服復(fù)方碘溶液。 并發(fā)癥：出血、感染、呼吸道梗阻、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、甲減及突眼惡化等。第八十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。三、甲狀腺危象的防治 祛除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。 1、抑制TH合成，首選PTU；2、抑制TH釋放，加用復(fù)方碘溶液；3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3PTU、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素，氫化可的松除阻滯T4向T3轉(zhuǎn)換、阻滯TH釋放，還可降低周圍組織對(duì)TH的反響性，增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。4、降低血TH濃度；5、支持、對(duì)癥治療。第八十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。四、

39、浸潤(rùn)性突眼的防治 嚴(yán)重突眼不宜手術(shù)，慎用131I治療。措施：1、保護(hù)眼睛戴有色眼鏡、抗生素眼膏、高枕臥位、限鹽、利尿等；2、早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物；3、嚴(yán)重突眼者可手術(shù)或球后放射治療；4、抗甲狀腺藥物控制高代謝癥候群；5、L-T4與抗甲狀腺藥物合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能；6、生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽，可抑制球后組織增生。第八十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。五、 妊娠期甲亢的治療 1、ATD治療：可全程給予ATD治療，首選PTU，密切監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，以確定所需ATD劑量。FT4應(yīng)維持正常上限水平。妊娠后6個(gè)月，由于免疫抑制作用， ATD劑量可以減少。分娩后免疫抑制解除，甲亢易

40、于復(fù)發(fā)， ATD需要量也增加。 2、手術(shù)治療：經(jīng)PTU控制甲亢病癥后，可在妊娠中期選擇甲狀腺次全切除。第八十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 3、哺乳期的ATD治療：PTU作為首選。 4、 ATD治療同時(shí)合用L-T4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。 5、妊娠期禁忌RAI治療。 6、母體的TSAb可通過(guò)胎盤引起新生兒甲亢，輕者呈自限性，重者可給PTU1025mg、每8小時(shí)一次。 第八十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。六、甲亢性心臟病的治療 首先應(yīng)控制甲狀腺毒癥，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。首選放射碘療，不適合者使 用ATD治療。受體阻斷藥普萘洛爾劑量相對(duì)要增大，可減慢心率、縮小脈壓、減少心排血量，控制心房顫抖時(shí)的心室率。心衰者可

41、給予強(qiáng)心、利尿治療。第八十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 甲狀腺功能減退癥 定義：各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。分類： 一、根據(jù)病變部位可分為： 原發(fā)性甲減-甲狀腺腺體病變引起； 繼發(fā)性甲減-垂體疾病致TSH分泌減少；第八十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 三發(fā)性甲減-下丘腦疾病引起的TRH分 泌減少； 甲狀腺激素抵抗綜合征-甲狀腺激素在外周組織缺陷。二、根據(jù)病變的原因分為： 藥物性甲減； 131 I 治療后甲減； 手術(shù)后甲減； 特發(fā)性甲減。第八十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 病 因 1、 發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小病克

42、丁病，表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育緩慢。 2、成年型甲減中原發(fā)性甲減占90%95%，主要原因：自身免疫損傷；甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等破壞；碘過(guò)量；抗甲狀腺藥物。第八十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 臨 床 表 現(xiàn) 一、一般表現(xiàn) 乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、反響遲鈍、嗜睡、抑郁、便秘、月經(jīng)紊亂、肌肉痙攣等。查體：表情冷淡、面色蒼白、皮膚枯燥、粗糙脫屑、發(fā)涼，顏面部、眼瞼皮膚浮腫，聲嘶，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落，手腳皮膚呈姜黃色。第九十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 二、肌肉與關(guān)節(jié) 暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，局部肌肉可有進(jìn)行性肌萎縮。腱反射的緩慢期特征性延長(zhǎng)，跟腱反射的半緩慢期明顯延長(zhǎng)。 三、心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過(guò)緩

43、、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。左室擴(kuò)張、心包積液導(dǎo)致心臟增大。合并冠心病較多，心絞痛較輕。 第九十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 四、血液系統(tǒng) 可表現(xiàn)貧血，原因：HB合成障礙；腸道鐵吸收障礙；腸道葉酸吸收障礙；惡性貧血。 五、消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。 六、內(nèi)分泌系統(tǒng) 女性月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)。病程長(zhǎng)、重者可第九十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。局部病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者稱Schmidt綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征。七、黏液性水腫昏迷 常有誘發(fā)因素。 表現(xiàn)為嗜睡、低體溫35。c

44、、呼吸慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，嚴(yán)重者昏迷、休克、腎功能不全危及生命。第九十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 一、血紅蛋白 多為輕、中度正常細(xì)胞性正色素性貧血。 二、生化檢查 血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 三、血清甲狀腺激素和TSH 血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必第九十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 備指標(biāo)；血清TT4減低；血清TT3和FT3可正常、減低。亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。 四、131碘攝取率 減低。 五、甲狀腺自身抗體 血清TPOAb和TgAb陽(yáng)性提示甲減病因是由于自

45、身免疫性甲狀腺炎所致。第九十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 六、X線檢查 可表現(xiàn)心臟增大、心包及胸腔積液，蝶鞍增大。 七、TRH興奮試驗(yàn)陽(yáng)性 可用于鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減。第九十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 診 斷 血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可成立。 血清TSH正常， FT4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗(yàn)來(lái)鑒別。第九十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 鑒 別 診 斷 一、貧血 二、蝶鞍增大 應(yīng)與垂體瘤鑒別。 三、心包積液 四、水腫 五、低T3綜合征第九十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 治 療 一、替代治療 一般需終身替代。首選左甲狀腺素L-T4。 二、替代治療本卷須知1

46、、替代目標(biāo)：將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，以血清TSH最為重要。2、替代劑量差異較大，起始量要小，逐漸加量，防止過(guò)量替代誘發(fā)、加重冠心病。第九十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 3、L-T4很少通過(guò)胎盤，因此妊娠母體替代劑量要大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以利于胎兒的正常發(fā)育。 4、亞臨床甲減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH10mU/L、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽(yáng)性。三、黏液性水腫昏迷的治療 1、補(bǔ)充甲狀腺激素。首選L-T4靜脈注射，病癥改善可改鼻飼或口服。第一百頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開、機(jī)械通氣等。 3、氫化可的松20

47、0300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。 4、適當(dāng)補(bǔ)液，入水量不宜過(guò)多。 5、控制感染，治療原發(fā)病。第一百零一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 Cushing綜合征 Cushing 綜合征Cushing syndrome為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素主要是皮質(zhì)醇所致病癥的總稱。Cushing綜合癥的病因分類：1依賴ACTH的Cushing綜合癥：Cushing??；異位ACTH綜合癥。 2不依賴ACTH的Cushing綜合癥：腎上腺皮質(zhì)腺瘤；腎上腺皮質(zhì)癌；不依賴ACTH 的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生；不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生。第一百零二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 臨 床 表 現(xiàn) 臨床類型： 典

48、型病例：表現(xiàn)為向心型肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋等，多為垂體性Cushing病、腎上腺腺瘤、異位ACTH綜合征的緩進(jìn)型； 重型：主要特征為體重減輕、高血壓、浮腫、低鉀性堿中毒，由癌腫所致者可迅速出現(xiàn)惡液質(zhì)；第一百零三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。早期病例：以高血壓為主，向心性肥胖不顯著，尿游離皮紙醇明顯升高；以并發(fā)癥就診者易被漏診：如心衰、腦堵塞、病理性骨折、精神病癥、感染等。周期性或間歇性：機(jī)制不清。第一百零四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。典型病例的表現(xiàn)：一、向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì) 面圓而呈暗紅色，胸、腹、頸、背部脂肪堆積，四肢因脂肪轉(zhuǎn)移、肌肉消耗顯得相對(duì)瘦小。多血質(zhì)與皮膚菲薄，微血管易透見，與蛋白質(zhì)分解及紅

49、細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白增多有關(guān)。二、 全身及神經(jīng)系統(tǒng) 肌無(wú)力，下蹲后起立困難。常有不同程度的精神、情緒變化，嚴(yán)重者精神變態(tài)，甚至發(fā)生偏執(zhí)狂。第一百零五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。三、皮膚表現(xiàn) 皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，易出現(xiàn)淤斑。下腹部、臀部、大腿等處因皮膚彈力纖維斷裂，可通過(guò)菲薄的皮膚透見微血管的紅色，形成典型的紫紋。手、腳指甲、肛周常出現(xiàn)真菌感染。異位ACTH綜合征及較重者皮膚色素沉著加深因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH、-LPH、N-POMC。 第一百零六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 四、心血管病變 高血壓常見，與皮質(zhì)醇、脫氧皮質(zhì)酮增多、繼發(fā)性R-A-A增多有關(guān)，長(zhǎng)期高血壓患者可并發(fā)動(dòng)脈硬化、心力衰竭、腦血 管意外。

50、由于凝血功能異常、脂代謝紊亂，易發(fā)生動(dòng)靜脈血栓，心血管并發(fā)癥發(fā)生較多。第一百零七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。五、對(duì)感染抵抗力減弱 長(zhǎng)期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，單核細(xì)胞減少、巨噬細(xì)胞的吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細(xì)胞的移行減少，其運(yùn)動(dòng)能力、吞噬作用減弱；抗體的形成受阻?；颊邔?duì)感染抵抗力減弱，皮膚真菌感染較多見，化膿性細(xì)菌感染不易局限，可開展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥?；颊咴诟腥竞?，炎性反響不顯著，易漏診。第一百零八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 六、性功能障礙 女性患者由于腎上腺雄性激素產(chǎn)生過(guò)多，以及雄性激素和皮質(zhì)醇對(duì)垂體促性腺激素的抑制作用，可出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)那么或停經(jīng)，輕度多毛，痤瘡，明顯男性化者較少見

51、，但如出現(xiàn)，要警惕為腎上腺癌。男性患者性欲可減退，陰莖縮小，睪丸變軟。第一百零九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。七、代謝障礙 大量皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖原異生，并拮抗胰島素的作用，外周組織對(duì)葡萄糖的利用減少，引起葡萄糖耐量減低，局部患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。明顯的低鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)腺癌和異位ACTH綜合征。病久者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、脊柱壓縮畸形、骨折，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。第一百一十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。各型的病因、病理及臨床特點(diǎn) 一、依賴垂體ACTH的Cushing病 最常見，約占Cushing綜合征的70%。垂體病變最多見者為ACTH微腺瘤80%，其次為ACTH大腺瘤10%，少數(shù)患者垂體無(wú)腺瘤，而呈ACTH

52、細(xì)胞增生，可能原因?yàn)橄虑鹉X功能紊亂，CRH分泌過(guò)多，或是蝶鞍附近腫瘤或其他腫瘤分泌CRH。 Cushing病中由于過(guò)量ACTH刺激雙側(cè)腎 第一百一十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 上腺皮質(zhì)彌漫性增生，主要是產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的束狀帶細(xì)胞增生肥大。 二、異位ACTH綜合征 異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過(guò)量的皮質(zhì)類固醇。主要腫瘤有：肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌等。臨床分為緩慢進(jìn)展型和迅速進(jìn)展型。 第一百一十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。三、腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占Cushing綜合征的15%-20%。多見于成年男性，起病較緩慢，病情中等度。

53、四、腎上腺皮質(zhì)癌 占Cushing綜合征5%以下，病情重，進(jìn)展快。除腫瘤原發(fā)病表現(xiàn)外，臨床有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低與去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)，雄激素增多，女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大。另可有腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。第一百一十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。五、不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生 又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病。患者多為兒童或青年，一局部表現(xiàn)同一般Cushing綜合征，另一局部為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜、鞏膜著色斑及藍(lán)痣，還可伴皮膚、乳房、心房粘液溜、睪丸腫瘤、垂體生長(zhǎng)激素瘤等，?；颊哐蠥CTH低或測(cè)不出，大劑量地塞米松不能抑制。第一百一十

54、四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結(jié)節(jié)小著顯微鏡下可見，大著直徑可達(dá)5mm，多為棕色或黑色，也可為黃棕色、藍(lán)黑色，結(jié)節(jié)由大細(xì)胞組成，胞漿嗜酸性，超微結(jié)構(gòu)示細(xì)胞類似束狀帶細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制：遺傳：基因突變；免疫：局部患者血中檢測(cè)出興奮類固醇合成、促腎上腺細(xì)胞生長(zhǎng)的免疫球蛋白。六、不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)增生 病因不明確。第一百一十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 診斷和鑒別診斷 一、診斷依據(jù) 一臨床表現(xiàn)有典型病癥、體征者，從外觀即可作出診斷，但早期的及不典型病例易于漏診。二糖皮質(zhì)激素分泌異常皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，失去晝夜分泌節(jié)律，且不能被小劑量地塞米松抑制。第一百一十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。

55、 二、病因診斷 Cushing綜合征的病因診斷較為重要。 不同病因引起的Cushing綜合征鑒別見下表。第一百一十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。Cushing綜合征的實(shí)驗(yàn)鑒別診斷垂體性Cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌異位ACTH綜合征17羥、17酮中度增多正?；蛟龈呙黠@增高較腺癌更高血尿皮質(zhì)醇輕中度升高輕中度升高重度升高較腺癌更高大劑量DX抑制試驗(yàn)多被抑制少數(shù)不被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制少數(shù)可抑制血ACTH測(cè)定清晨略高晚上不降降低降低明顯增高CRH興奮試驗(yàn)正?；蜻^(guò)度反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)，少數(shù)有反應(yīng)ACTH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)，高于正常約半數(shù)無(wú)反應(yīng)大多無(wú)反應(yīng)有反應(yīng)，少數(shù)無(wú)反應(yīng)低鉀堿中毒嚴(yán)

56、重者有無(wú)常有常有蝶鞍影像學(xué)少部分?jǐn)U大不擴(kuò)大不擴(kuò)大不擴(kuò)大腎上腺影像兩側(cè)增大瘤側(cè)增大瘤側(cè)增大兩側(cè)增大第一百一十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 三、鑒別診斷 1、肥胖癥 2、酗酒兼有肝損害者 3、抑郁癥患者第一百一十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 治 療治療應(yīng)根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的選擇。一、Cushing病 1、經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤 2、經(jīng)蝶手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)并摘除垂體微腺瘤，或因某種原因不能作垂體手術(shù)，宜作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大局部或全切除術(shù)。術(shù)后作垂體放療。 3、對(duì)垂體大腺瘤者，需作開顱手術(shù)治療。第一百二十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 4、影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物 作輔助治療，對(duì)于催乳素增高者，可試用溴隱亭治療?？捎醚逅?/p>

57、拮抗劑賽庚啶、-氨基丁酸促效劑丙戊酸鈉治療本病。 5、以上治療未能奏效者可用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，必要時(shí)雙側(cè)腎上腺切除，術(shù)后激素替代。 第一百二十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。二、腎上腺腺瘤 手術(shù)切除可獲根治。術(shù)后需較長(zhǎng)期使用可的松或氫化可的松替代治療，在腎上腺功能逐漸恢復(fù)時(shí)，激素劑量遞減，一般6個(gè)月至一年內(nèi)停用替代治療。三、腎上腺腺癌 應(yīng)盡可能早期作手術(shù)治療。未能根治或已有轉(zhuǎn)移者用藥物治療，減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生。第一百二十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。四、不依賴ACTH小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生 作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后作激素替代治療。 五、異位ACTH綜合征 治療原發(fā)性腫瘤手術(shù)、放療、化療

58、，如能根治，Cushing綜合征可以緩解；如不能根治，那么需要用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯劑。第一百二十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 六、阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物有： 雙氯苯二氯乙烷：可使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞壞死。 美替拉酮：抑制腎上腺皮質(zhì)11-羥化酶，從而抑制皮質(zhì)醇的生物合成。氨魯米特：抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢〈纪蛊べ|(zhì)醇合成受阻。酮康唑：可使皮質(zhì)醇產(chǎn)生減少。 第一百二十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 七、 Cushing綜合征患者進(jìn)行垂體或腎上腺手術(shù)前后的處理 于麻醉前靜脈注射氫化可的松100mg，以后每6小時(shí)1次100mg，次日劑量漸減，視病情57天改為口服生理劑量。 劑量和療程據(jù)病因

59、、術(shù)后狀況及腎上腺皮質(zhì)功能檢查而定。第一百二十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì) 功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥有急性、慢性之分，后者有分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病，由于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的大局部引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌缺乏所致。繼發(fā)性指下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH缺乏所致。第一百二十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 病 因一、感染 腎上腺結(jié)核為本病的常見原因，系血源播散所致，約占80%。 嚴(yán)重腦膜炎球菌感染、嚴(yán)重?cái)⊙Y可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。 二、自身免疫性腎上腺炎 兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)被

60、毀，呈纖維化，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，第一百二十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 髓質(zhì)不受毀壞?；颊哐锌蓹z出抗腎上腺的自身抗體，且常伴其他器官特異性自身免疫病，如甲減、橋本氏甲狀腺炎、甲旁減、1型糖尿病、惡性貧血等，稱為自身免疫性多內(nèi)分泌綜合征APS，有APS和 APS兩種類型。 三、其他較少見原因 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病浸潤(rùn)、淀粉樣變性、真菌感染、雙側(cè)腎上腺切除、放射治療破壞、腎上腺酶系抑制藥第一百二十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。 長(zhǎng)期應(yīng)用、血管栓塞等。近年又發(fā)現(xiàn)一些少見病因，如先天性腎上腺發(fā)育不良、先天性對(duì)ACTH不敏感及家族性腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少癥等。 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥為先天性