臨床營(yíng)養(yǎng)概論

1、臨床營(yíng)養(yǎng)概論第1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日2臨床營(yíng)養(yǎng)序言：臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食”住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況&機(jī)理住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況診斷臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要關(guān)注的問(wèn)題臨床營(yíng)養(yǎng)在疾病治療中的應(yīng)用第2頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食” 一般來(lái)講，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的定義是用公共衛(wèi)生學(xué)中的流行病觀點(diǎn)來(lái)界定，通常來(lái)講就是某種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏所導(dǎo)致的流行病結(jié)果，如缺鈣導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，缺鐵導(dǎo)致缺鐵性貧血，而這種流行病學(xué)的原因往往是由于飲食，生活方式，地理地質(zhì)等外部因素。而處理這種營(yíng)養(yǎng)不良的方式也很簡(jiǎn)單，既飲食中營(yíng)養(yǎng)素的強(qiáng)化。這種營(yíng)養(yǎng)素的強(qiáng)化方案往往

2、針對(duì)大樣板人群。用通俗的話來(lái)講，就是缺什補(bǔ)什么。第3頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食”對(duì)臨床病人來(lái)講，營(yíng)養(yǎng)不良不僅是簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，而是由于病人的病理，生理，心理以及治療手段所導(dǎo)致的代謝紊亂和失衡，其特征為，不同疾病導(dǎo)致不同類型的營(yíng)養(yǎng)不良，同種疾病的不同階段營(yíng)養(yǎng)不良有其不同表現(xiàn)，在治療上表現(xiàn)為有疾病的特異性，對(duì)病人治療要采取個(gè)體化方案，還要考慮進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的方法，是腸內(nèi)還是腸外？如果采取腸外方式，是中央靜脈插管還是外周靜脈插管？如果采用腸內(nèi)，是鼻飼還是造瘺？采用哪種制劑？所以對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)來(lái)講，臨床營(yíng)養(yǎng)治療（Clinical Nutritio

3、n Therapies）不是“吃飯，喂食”第4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食”營(yíng)養(yǎng)不良已被認(rèn)為是影響臨床病人死亡率的一個(gè)獨(dú)立因素，對(duì)病人的臨床后果（Clinical outcome）的影響可總結(jié)如下：器官功能下降： 胃腸，肝臟，肌肉等傷口愈合緩慢：免疫功能下降：低蛋白血癥，激素分泌下降并發(fā)癥增加：感染多器官衰竭，死亡率增加住院時(shí)間延長(zhǎng)病人生活質(zhì)量下降及心理障礙 整體治療費(fèi)用增加家庭，社會(huì)的負(fù)擔(dān)增加第5頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食”雖然營(yíng)養(yǎng)不良不會(huì)作為病人的直接死亡診斷,但是在臨床上由于“多器官

4、衰竭”, “嚴(yán)重感染”而死亡的病人, 大多數(shù)都與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂有關(guān).第6頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食”臨床營(yíng)養(yǎng)支持（Clinical Nutrition）是繼麻醉，消毒，抗菌素,器官移植 后具有里程碑的外科發(fā)明。 對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持意義已從1970年代的為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)底物，維持生命，發(fā)展到降低并發(fā)癥和感染（1980年代）， 降低炎性反應(yīng)（1990年代）以及進(jìn)入二十一世紀(jì)后，將臨床營(yíng)養(yǎng)支持（特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）的認(rèn)知提高到對(duì)免疫的促進(jìn)和保護(hù)，冠以營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)（Nutritional-Pharmacology）. 現(xiàn)代的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)已被認(rèn)為是整體醫(yī)療的重要組成

5、部分，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)已明確提出“臨床營(yíng)養(yǎng)支持是醫(yī)學(xué)治療手段”， 美國(guó)最近出版的“藥理治療學(xué)”（Pharmacological Therapy）也特將臨床營(yíng)養(yǎng)支持列為其中單獨(dú)的一章 第7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床營(yíng)養(yǎng)不是“吃飯,喂食”循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine）研究證實(shí)，臨床營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人的臨床結(jié)局（Clinical outcome）的重要作用有下列幾點(diǎn)：糾正病人機(jī)體代謝失衡，為醫(yī)學(xué)治療提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境保護(hù)機(jī)體的免疫功能，特別是保護(hù)腸道這個(gè)“應(yīng)激中心器官”的形態(tài)完整和功能増強(qiáng)或協(xié)同其它醫(yī)療手段（手術(shù)，放化療等）降低感

6、染等并發(fā)癥降低住院天數(shù)，降低整體治療費(fèi)用提高病人生活質(zhì)量，降低社會(huì)對(duì)病人的護(hù)理負(fù)擔(dān)第8頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況&機(jī)理在歐，美等發(fā)達(dá)國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在住院病人中高達(dá)40-50%。英國(guó)：69% 病人住院兩周后有營(yíng)養(yǎng)不良/不足16% 兒科住院病人10% 社區(qū)病人在我國(guó)，亦有相同的報(bào)告發(fā)表。- 蔡?hào)|聯(lián)，1993：39 % 住院病人- 于康， 1998： 40% 外科手術(shù)病人第9頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率30-40 % 乳腺癌, 血液腫瘤50-65 % 結(jié)腸,前列腺,肺癌 80 % 胃,胰腺癌20%的

7、腫瘤病人直接死亡原因住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況&機(jī)理第10頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日高代謝糖皮質(zhì)激素，胰高血糖素，兒茶酚胺分泌增加細(xì)胞因子激活單核，巨嚙細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌白介素，TNF等細(xì)胞因子而影響碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂肪代謝高血糖糖原分解和糖異生加快胰島素抵抗蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解可高達(dá)15克/天，而合成則很少高于3-5克/天脂肪脂肪分解增加住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況&機(jī)理第11頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日需求增加創(chuàng)傷, 手術(shù), 感染發(fā)熱,腫瘤,結(jié)核甲亢攝入不足口腔,食道疾患,各種疾病導(dǎo)致的進(jìn)食不能/不足能正常進(jìn)食,但仍然滿足不了機(jī)體在疾病時(shí)的營(yíng)養(yǎng)要求:燒傷

8、, 呼吸衰竭飲食行為的改變消化吸收障礙消化障礙: 胰,肝,膽疾病吸收障礙:腸道炎癥, 短腸綜合癥住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況&機(jī)理第12頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良體重下降，瘦體組織消耗，負(fù)氮平衡，體脂分解，免疫力下降，組織修復(fù)/愈合緩慢，低蛋白血癥，激素合成下降血糖濃度下降糖異生蛋白質(zhì)分解，脂肪分解代謝性酸中毒，酮尿消化道形態(tài)和功能下降腸粘膜萎縮，各種酶分泌下降，腹瀉，細(xì)菌菌群紊亂呼吸功能下降肺表面活性物質(zhì)減少心功能下降節(jié)律紊亂，輸出量下降，肌纖維溶解住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況&機(jī)理第13頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日住院病人營(yíng)養(yǎng)不良

9、診斷-特異性和及時(shí)性差人體測(cè)量學(xué)體重上臂肌圍，三頭肌皮褶厚度握力機(jī)體組成測(cè)定生物電阻血生化：白蛋白半衰期18天轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天前白蛋白：半衰期2-3天視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期12小時(shí)免疫功能測(cè)定總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遲發(fā)性皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)第14頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 體重低于標(biāo)準(zhǔn)15%以上；降低3%干預(yù) 血漿白蛋白 35mg/L； 21mg/L 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.0mg/L 負(fù)氮平衡 5mg經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng), 邵繼智等, 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1999：157-159住院病人營(yíng)養(yǎng)不良診斷-特異性和及時(shí)性差第15頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日

10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介入的時(shí)機(jī)在非應(yīng)激狀態(tài)下, 禁食三日.在應(yīng)激狀態(tài),或是已有營(yíng)養(yǎng)不良存在時(shí), 連續(xù)三天能量和蛋白質(zhì)的攝入低于機(jī)體需求量的75%.第16頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的基本問(wèn)題 給多少？ 如何給？ 給什么？臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)第17頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日飲食史體重變化人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)生化指標(biāo)系統(tǒng)回顧確定能量, 蛋白質(zhì), 液體和其它營(yíng)養(yǎng)素的需要量臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)-給多少？第18頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日熱 量熱量分配：蛋白質(zhì)12-15%，脂肪35%，碳水化合物50% 年齡熱量（kcal/kg.d）早產(chǎn)兒

11、120嬰兒1101-15歲每3歲減1015歲60成人25-30第19頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日熱量Kcal / kg無(wú) /輕度應(yīng)激 20 25 kcal/kg/day中度應(yīng)激 25 30 kcal/kg/day重度應(yīng)激 30 35 kcal/kg/day第20頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日取決于對(duì)營(yíng)養(yǎng)的方式的篩選和 評(píng)定 :常規(guī)飲食口服支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(管飼，何種制劑)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)-如何給？第21頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的界定 通過(guò)胃腸道(GI) 的任何飼喂方法包括從口到腸道建立的任何

12、形式的通道可以是管飼,也可為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充第22頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日只有當(dāng)胃腸道完全喪失功能時(shí),才使用腸外營(yíng)養(yǎng)(如:胃腸道功能衰弱,完全性腸梗阻)當(dāng)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收力或耐受力有限時(shí),以腸外營(yíng)養(yǎng)作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充（腸內(nèi)腸外混合） 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN):美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)第23頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日PN的優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)成分可精確調(diào)節(jié) 即使胃腸完全喪失功能，仍可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其實(shí)施程序比較熟悉 第24頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日PN的缺點(diǎn) 有創(chuàng)性給藥途徑 營(yíng)養(yǎng)成分不夠完全 沒(méi)有經(jīng)過(guò)胃腸道 長(zhǎng)期給藥副作

13、用較多 副作用風(fēng)險(xiǎn)較高 價(jià)格較高第25頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 -缺乏谷氨酰胺體內(nèi)最豐富的氨基酸最重要的氨基酸氮源運(yùn)載工具腸道主要的能量來(lái)源維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整促進(jìn)腸道吸收功能增強(qiáng)腸道免疫功能目前, 所有兒童用靜脈氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!PN的缺點(diǎn)第26頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日由于PN不經(jīng)過(guò)通常的生理途徑,所以，由食物刺激而帶來(lái)的機(jī)體的一些生理功能會(huì)失去作用。PN的缺點(diǎn)第27頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腸道血管PN由于食物的刺激,分泌胰島素、蛋白酶等由于不通過(guò)腸道，會(huì)引起高血糖、肝內(nèi)淤膽等副作用由于食

14、物的刺激,分泌膽汁肝臟胰腺第28頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日PN的副作用插管并發(fā)癥入路感染肝細(xì)胞性肝功能損壞膽汁阻塞性肝損害血糖控制困難膽石癥菌血癥敗血癥腸粘膜萎縮細(xì)菌移位免疫屏障功能障礙血腫氣栓氣胸血?dú)庑匮軗p傷PN的副作用第29頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日不能有效維持腸道的屏障和免疫功能PN的副作用ENPN第30頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 更符合人體的生理 更少的臨床并發(fā)癥 更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi) 更安全方便的營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復(fù)防止代謝紊亂防止肝臟損害避免了導(dǎo)管敗血

15、癥費(fèi)用只占PN的 1/5（國(guó)外）1/3（國(guó)內(nèi)）第31頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 全腸外營(yíng)養(yǎng)有首選途徑存在嗎 ?IF THE GUT WORKS， USE IT，如果胃腸功能存在，就要利用它 !ASPEN (美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì))BAPEN (英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì))法國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)ESPEN(歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì))AGA (美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì))第32頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充病人能進(jìn)食,但不足以滿足營(yíng)養(yǎng)需求量 病人每日飲服1-3次營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 填補(bǔ)由于進(jìn)食不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)空缺 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式第33頁(yè)，共52頁(yè)，20

16、22年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日管飼病人進(jìn)食明顯低于營(yíng)養(yǎng)需求通過(guò)置管建立營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)通路病人由制劑中獲得全部營(yíng)養(yǎng)需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式第34頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日鼻胃管NG Tube(Nasogastric): 經(jīng)鼻插至胃 常用于短期管飼胃造瘺G Tube(Gastrostomy): 由外科造瘺到胃 常用于長(zhǎng)期管飼空腸造瘺J Tube(Jejunostomy): 不經(jīng)胃直接到小腸 制劑應(yīng)采用要素/半要素型管飼的分類第35頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日胃腸功能受損: 不能正常消化和吸收正常食物. 表現(xiàn)為吸收不良:要素(短肽/AA)/半要素

17、制劑(短肽)胃腸道疾病顱腦損傷胰腺炎、肝臟/膽囊疾病重癥應(yīng)激狀態(tài)腫瘤惡液質(zhì)、胃腸道癌癥腦癱大手術(shù)、胃腸道手術(shù)HIV/AIDS、囊性纖維病臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)-給什么？第36頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值不同的蛋白質(zhì)由于含必需氨基酸種類和含量的不同,其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值亦不同乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白乳清蛋白的生物效價(jià)為106, 并且具有加快胃排空的效應(yīng)第37頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日脂肪-中鏈甘油三酯特點(diǎn)指含612個(gè)碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在腸道內(nèi)的脂解速度較快；當(dāng)小腸吸收面積縮小時(shí)亦能吸收；可直接

18、經(jīng)過(guò)腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)而無(wú)需通過(guò)淋巴循環(huán)；可促進(jìn)LCT的吸收。第38頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日碳水化合物 供能：50%胃腸道疾病、應(yīng)激狀態(tài)、外科腹部手術(shù)等會(huì)因腸道的缺氧水腫和炎性反應(yīng)導(dǎo)致位于腸絨毛指狀上端的乳糖酶丟失,產(chǎn)生乳糖不耐受. 所以不應(yīng)采用含乳糖的制劑或奶粉降低滲透壓第39頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 滲透壓等滲：550mOsm/kgH2O嬰兒滲透壓：150380mOsm/kgH2O嬰兒最高滲透壓： B.O. x 4/d or 300 g liquid stool)便秘Constipation (no stools for

19、3 days)吸入性肺炎/較高的胃殘留物惡心, 嘔吐, 腹脹,腹痛第42頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腹瀉的可能原因藥物, 抗生素 低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液被污染與疾病狀態(tài)有關(guān)制劑不耐受長(zhǎng)期禁食后重新進(jìn)食飼喂方式, 速度, 量, 溫度等第43頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日腹瀉的預(yù)防/治療改變導(dǎo)致腹瀉的藥物應(yīng)用抗腹瀉藥物配制營(yíng)養(yǎng)液嚴(yán)格遵循衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和程序應(yīng)用等滲,技術(shù)無(wú)乳糖制劑，要素/半要素制劑改用含膳食纖維制劑, 或半要素制劑調(diào)整流速, 攝入量, 溫度第44頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日導(dǎo)致便秘可能原因液體攝入不足腸容物少不活動(dòng)藥物作用 (e.g. 中央神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物 morphine)第45頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日便秘的預(yù)防和治療合適的的灌腸, 瀉藥, 增加腸內(nèi)容物液體 采用含膳食纖維制劑盡可能讓病人活動(dòng)第46頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5