半骨盆截肢術后廢棄肢體的再利用

1、半骨盆截肢術后廢棄肢體的再利用高悠水，倪明綜述，梅炯，蔡宣松【關鍵詞】骨盆截肢近二十年來，隨著骨盆腫瘤分區(qū)觀點的提出，外科手術要領的進步，影像學技能的改造，種種骨盆重修要領的生長以及化療方案的改造，半骨盆內切除術的保肢手術已經成為治療骨盆腫瘤的重要要領14。半骨盆截肢術重要用于侵襲普及的骨盆惡性腫瘤，別的還偶然用于肢體的毀損性創(chuàng)傷、難以操縱的熏染等5。由于半骨盆截肢術不成制止地會造成種種骨和軟構造缺損，準確公正地處置懲罰好這些缺損會低落術后并發(fā)癥的產生率、延伸患者壽命以及改進患者的生存質量6。既往對付半骨盆截肢術后的下肢都是作為廢棄物舉行處置懲罰，而同時卻在為怎樣覆蓋骨盆部位的缺損而思索。只管

2、在臀大肌皮瓣和股四頭肌皮瓣之后創(chuàng)造白背闊肌和腹直肌皮瓣，但與此同時也給患者造成了更大的損害。團結自身履歷和近些年來的文獻報道，作者創(chuàng)造，半骨盆截肢術后的廢棄下肢不但可以或許提供宏大的軟構造瓣對術后的軟構造缺損舉行覆蓋，而且利用廢棄肢體的骨骼可以部門重修骨盆環(huán)，進而實現(xiàn)骨盆的不變；而且可以重修坐骨結節(jié)，為患者佩帶假肢后實現(xiàn)成效的最大效應提供了大概。1軟構造再利用1.1骨盆惡性腫瘤行半骨盆截肢術術后軟構造缺損骨盆惡性腫瘤不易早期創(chuàng)造，以致于患者就診時每每腫瘤宏大，要求切除范疇非常普及，部門只能通過實行半骨盆截肢手術而維持生命1、7。手術歷程中，要求在正常構造范疇內將腫瘤普及完備地切除，不成制止地會

3、產生軟構造缺損，偶然這種軟構造缺損面積非常宏大。Sara等8報道半骨盆截肢術后軟構造缺損達2340。偶然術者為了盡大概多地保存軟構造而導致腫瘤切除范疇不敷，結果使得局部復發(fā)率很高。而如今在骨盆腫瘤的綜合治療中，放療和化療占據了緊張的職位。對付好發(fā)于骨盆的惡性腫瘤包羅軟骨血瘤、骨血瘤等對放療或化療部門具有極強的敏感性，這對付延伸患者壽命、改進患者生存質量是極其緊張的。但是放療照耀的同時，腫瘤四周正常軟構造細胞生理成效產生改變，易產生構造缺血乃至壞死9?；熕幬锶缃裆胁豢瞬患巴耆珜崿F(xiàn)腫瘤的靶向治療作用，在殺滅腫瘤細胞淘汰腫瘤血供的同時，對腫瘤四周正常軟構造同樣存在著侵襲反響。由于這些緣故原由，使得

4、術中保存的腫瘤四周正常軟構造更輕易出現(xiàn)缺血和壞死。綜合這些緣故原由，惡性腫瘤半骨盆截肢術后軟構造缺損是一個多因素的產生歷程。1.2通例軟構造缺損的修復要領骨盆惡性腫瘤行半骨盆截肢手術后，引起的種種軟構造缺損必需舉行修復，這不但是整個手術的需要構成部門，而且公正的軟構造重修要領對付改進患者生存質量、延伸患者生命具有緊張意義。如今用于半骨盆截肢術后軟構造重修的重要要領是前方皮瓣法臀大肌皮瓣和火線皮瓣法股四頭肌皮瓣10。前者重要由臀大肌構成，臀上血管賣力血供，在可以或許保存髂內血管的條件下，臀大肌皮瓣的壞死率為26%80%11，這是前方皮瓣最常見的并發(fā)癥。當腫瘤侵及臀大肌或髂內血管而髂外血管齊備時，

5、便不克不及利用臀大肌皮瓣，此時股四頭肌皮瓣成為了一種交換要領?；鹁€皮瓣利用股血管作為血供泉源，半骨盆截肢術后將其縫合至前方殘存的軟構造上進而覆蓋缺損。當骨盆腫瘤普及侵占臀大肌和股四頭肌群或髂總血管受累，便不克不及利用相近構造舉行修復。轉移皮瓣或游離皮瓣便又成了一種選擇，最常用的是腹直肌皮瓣和背闊肌皮瓣10、12。但是由于半骨盆截肢術后軟構造缺損每每宏大，這種轉移或游離皮瓣可以或許提供的軟構造面積有限，限定了其利用；別的，這種皮瓣無疑會給患者在擔當半骨盆截肢手術的同時造成更大的損傷。1.3利用廢棄肢體舉行軟構造缺損修補對付侵襲范疇非常普及的骨盆惡性腫瘤，其同側下肢以遠部門每每可以免受腫瘤侵及，這

6、部門軟構造有著正常的血供和神經支配。在半骨盆截肢術后，可以利用這部門軟構造舉行缺損的修復。時述山13和張功林14曾報道從截除肢體上切取復合軟構造瓣和游離皮瓣修復肢體殘端缺損；Sara等8對右臀部和股骨近端復發(fā)性血管肉瘤行半骨盆截肢術，術后軟構造缺損達2340。他們起首予患者行膝樞紐離斷術，去除脛腓骨和足部骨骼，保存脛前和脛后血管以及全部的軟構造，得到的皮瓣達3246，樂成修復了宏大的軟構造缺損。Butler等15利用巨細腿一連剔骨皮瓣修復半骨盆截肢術后的軟構造缺損達11552，該一連剔骨皮瓣通過腘動脈毗連，術后只伴發(fā)了淋巴水腫，沒有產生皮瓣壞死(圖1)。圖1廢棄下肢的一連型剔骨皮瓣由于下肢重要

7、由股動脈扶養(yǎng)，在骨盆腫瘤侵占髂外或股動脈時，大腿或小腿的剔骨皮瓣必需游離。在作半骨盆截肢軟構造缺損修補時，必要將康健的股腘動脈或脛后動脈與臀上動脈或髂動脈做端端或端側符合。Tepletn等16報道1例近端股骨高度惡性軟骨血瘤在行半骨盆截肢術后，利用游離小腿剔骨皮瓣修復軟構造缺損，行腘血管與髂外血管端端符合。Tepletn同時還將部門腓骨橫行安排在軟構造缺損部位，如容許以同時部門重修骨盆環(huán)的缺損。由于髂外血管的血供非常富厚，皮瓣產生壞死的幾率很低。大腿或小腿的剔骨皮瓣具有富厚的血供和肌肉，可以充實實現(xiàn)半骨盆截肢術后軟構造重修去除死腔，這對付半骨盆截肢手術具有緊張意義17。一方面，富厚的軟構造可以

8、低落軀干打仗面的應力，淘汰佩帶假肢后產生壓瘡等并發(fā)癥；另一方面，重修的富厚軟構造會淘汰腹疝的產生，使腹腔和盆腔內臟器維持在較為正常的位置。2骨骼再利用2.1半骨盆截肢術后的骨骼缺損骨盆是毗連軀干和下肢的骨性布局，人體重量由軀干經骨盆傳導至下肢。尺度的半骨盆截肢手術必要將Enneking骨盆分區(qū)中的、區(qū)完備切除，即自骶髂團結耳狀面至恥骨團結的整個髂骨、坐骨和恥骨都要切除，擴大的半骨盆截肢術還要將累及的骶骨同時切除18。半骨盆的缺失使得患者佩帶假肢時只能依靠肋骨和下胸部承重，此時患者利用假肢幫助站立和行走都很困難，也不克不及端坐。以是，怎樣重修骨盆環(huán)以改進患者生存質量，已成為腫瘤大夫和病愈醫(yī)師配合

9、面臨的龐大題目。2.2半骨盆截肢后骨盆環(huán)的一樣平常重修要領既往對付半骨盆截肢后的骨盆缺損，大多只是曠置，很少見有對其舉行重修。對付侵及EnnekingII區(qū)的骨盆惡性腫瘤，髖臼連同坐骨結節(jié)切除后骨盆承重成效將喪失，雷同于半骨盆截肢術。此類缺損有多種重修要領，包羅樞紐移位、自體/異體骨移植、鞍狀假體和人工骨盆假體重修等。Rbert等19用異體骨重修髖臼四周的B期肉瘤切除后骨盆缺損，術后腫瘤復發(fā)率和重修失敗率均較高。Hffann等20對45例因腫瘤切除髖臼的患者舉行隨訪創(chuàng)造，髖樞紐移位術治療的患者術后成效規(guī)復最正確。Fazi等21用鞍狀假體重修27例髖臼及部門恥骨切除后的骨盆缺損，術后只管有必然的

10、并發(fā)癥，但成效規(guī)復優(yōu)于半骨盆截肢。Satshi等22對髖臼四周腫瘤切除后的骨盆缺損用帶血管腓骨重修，術后腓骨與骨盆骨性愈合，患者可以行走，成效滿足。海內戴尅戎等23用快速原型技能制作人工半骨盆模子，在模子上模擬半骨盆切除并方案假體，用假體重修骨盆缺損，該要領短期結果精良。這些重修要領給我們啟發(fā)：是否可以重修半骨盆截肢患者的骨性缺損？利用何種輕便有用且切合國情的重修要領以改進患者的生存質量？2.3利用廢棄肢體骨骼舉行骨盆環(huán)布局成效重修自體骨修復骨缺損具有奇特的上風：有生物活性，骨愈合快，無免疫反響。腓骨是修復骨缺損最常用的自體骨，股骨和脛骨為承重骨，一樣平常環(huán)境下不克不及用于修復缺損。但半骨盆截

11、肢后廢棄肢體的股骨和脛骨在明白無腫瘤灶存在時，可用來對骨盆缺損舉行重修。戴國鋒等24在對左臀部惡性淋巴瘤患者行髂骨截肢術后利用股骨重修骨盆環(huán)，獲得了很好的治療結果。Braer等25在行半骨盆截肢后，利用所截肢體的下段股骨重修骨盆環(huán)，即把股骨近端結實于骶骨耳狀面，遠端結實在恥骨支上，以股骨髁交換坐骨結節(jié)(圖2)。由于是生物學重修，術后3個月即產生骨愈合。不但規(guī)復了骨盆的不變和承重位點，而且患者術后可以便利地利用假肢行走，可以端坐，其成效結果雷同于髖離斷手術，患者生存質量顯著高于未重修患者。這種利用廢棄肢體股骨重修半骨盆的要領輕便有用，不會明顯延伸手術時間，內結實要領不龐大，理論上可以到達髖離斷術

12、后的成效結果。作者在自己的研究中還創(chuàng)造，利用脛骨上段重修半骨盆也可以到達同樣的結果。將廢棄下肢干骺端松質骨磨成顆粒添補在骨毗連處，可以加快骨交融。3小結施行半骨盆截肢術重要是為了延伸患者生命，手術歷程中充實切除腫瘤是第一位的。對付侵襲腹腔和盆腔臟器的高度惡性腫瘤，骨科醫(yī)師應和普外科、泌尿科或婦產科醫(yī)師通力互助。在完備切除腫瘤的底子上，怎樣淘汰術后并發(fā)癥以及改進患者生存質量也是手術自己的緊張構成部門。半骨盆截肢術后軟構造缺損是一個不容無視的緊張困難，最低尺度是實現(xiàn)覆蓋的題目，而高尺度要求不但實現(xiàn)根本的覆蓋，而且應使得軟構造豐富、血供富厚并可以或許耐磨耐壓，同時不克不及增長患者分外的創(chuàng)傷與痛楚。半

13、骨盆截肢術后，火線或前方皮瓣多能實現(xiàn)軟構造覆蓋，但是并發(fā)癥產生率較高；在不克不及利用這兩種皮瓣的環(huán)境下，可思量利用腹直肌皮瓣或背闊肌皮瓣，但是它們提供的軟構造面積有限，更緊張的是會分外增長患者的創(chuàng)傷。從半骨盆截肢后的廢棄肢體上切取剔骨皮瓣舉行軟構造缺損修復可以實現(xiàn)高尺度的覆蓋要求。綜合迄今病例報道，這是一種輕便、有用、并發(fā)癥少的重修要領。既往對付半骨盆切除術后的骨性缺損不接納任何方法，如許造成了如下一些缺點：佩帶假肢時必要結實至胸廓，給患者生存帶來許多未便；缺如的半側骨盆失去了坐骨結節(jié)，使得患者坐、躺的姿勢不克不及靠近正常，更多地依靠于健側易產生其他并發(fā)癥；半側骨盆的缺如使得腹腔和盆腔的臟器失

14、去骨性攔截，進而會產生移位乃至宏大腹疝。利用廢棄肢體的骨骼重修半骨盆切除術后的骨性缺損可以落服以上的缺點，而且這種重修要領結實簡樸，不會增長手術風險程度，理論上其成效可等同于髖樞紐離斷術圖2。圖2利用廢棄肢體股骨下段重修骨盆環(huán)剔骨皮瓣修復半骨盆截肢術后的軟構造缺損具有奇特的上風，但是在利用歷程中必要留意以下方面：起首對付游離型剔骨皮瓣應淘汰缺血時間，在行半骨盆切除同時應切取皮瓣，并低溫保存；其次應公正方案皮瓣外形，使其和骨盆四周構造缺損相匹配；再次是要留意淋巴水腫、熏染等并發(fā)癥26、27。剔骨皮瓣業(yè)已利用于上肢和足趾手指，成為了一種應用范疇非常普及的軟構造重修要領。由于半骨盆切除術后重修骨性缺

15、損長處明顯，如今作者正在研究怎樣從廢棄的下肢上切取復合構造瓣同時修復半骨盆切除術后的骨和軟構造缺損?！緟⒖嘉墨I】1ankinHJ,HrniekFJ,TepleHT,etal.alignanttursfthepelvisJ.linrthpRelatRes，2022，425:212-217.2Dellye,BanseX,BrihardB,etal.PelvirenstrutinithastruturalpelviallgraftafterresetinfaalignantbneturJ.JBneJitSurgA，2022，89:579-587.3zakiT,FlegeS,Kevri,etal.st

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