二級(jí)中醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、 二級(jí)中醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）檢查單位： 檢查時(shí)間： 實(shí)得分： 專家組長(zhǎng)簽名： 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分醫(yī)院感染管理管理能力，院感科（20分）1.1（5分）查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染上報(bào)流程及落實(shí)情況（2分）；是否出現(xiàn)聚集性事件，通過時(shí)間、空間分布尋找聚集暴發(fā)跡象（1分）；出現(xiàn)聚集事件是否有完整的調(diào)查報(bào)告，可查看既往文件（2分）。1.2（5分）抽查5份上報(bào)院感病例，錯(cuò)報(bào)1例扣1分；1.3（10分）抽查50份病歷，檢查是否有醫(yī)院感染病例漏報(bào)，漏報(bào)率80%以上此項(xiàng)不得分，漏報(bào)率60%-80%扣8分；漏報(bào)率40%-60%，扣6分；漏報(bào)率20%-40%，扣4分；漏報(bào)率1

2、0%-20%，扣2分；漏報(bào)率低于10%不扣分。2.消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理（20分）2.1（4分）是否采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心（室）負(fù)責(zé)回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求扣2分，扣完為止。2.2（4分）清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全 （清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液、計(jì)時(shí)器、潤(rùn)滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器 ）。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。2.3（4分）消毒供應(yīng)中心（室）對(duì)臨床科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、反饋、落實(shí)，并有記錄。一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分，扣完為止。2.4（4分）查看質(zhì)控員每月至

3、少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量的記錄；現(xiàn)場(chǎng)抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件（大包可優(yōu)先抽查骨科包、產(chǎn)科包），觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求；查看器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔有無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。2.5（4分）醫(yī)用熱封機(jī)每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行性能監(jiān)測(cè)，按照要求進(jìn)行物理、化學(xué)、及生物監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。3.中醫(yī)特色療法醫(yī)院感染管理（20分）3.1（4分）制定中醫(yī)特色療法的管理制度并落實(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。3.2（4分）查看無菌物

4、品是否專柜存放，標(biāo)識(shí)是否信息齊全，有無過期物品。一次性無菌物品不得重復(fù)使用，可重復(fù)使用的火罐等一人一用一消毒、可重復(fù)使用的針刀等一人一用一滅菌。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。3.3（4分）開展埋線、穴位注射等侵入性操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則。一項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止。3.4（4分）開展中藥熏洗、蹋漬、熱奄包、動(dòng)力灸等療法時(shí)，使用的治療盆、治療巾一人一用一消毒或滅菌。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止3.5（4分）查看使用中消毒液，是否注明完整信息；查看物表清潔消毒流程。一項(xiàng)不規(guī)范扣1分，扣完為止。3.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理（20分）4.1（4分）ICU醫(yī)院感染管理小組崗位職責(zé)明確，根據(jù)ICU

5、特點(diǎn)制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。醫(yī)院感染管理措施的實(shí)施,監(jiān)測(cè)、檢查等均有記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.2（4分）布局合理，潔污分開；感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置，并設(shè)醒目標(biāo)識(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。4.3（4分）隨機(jī)抽考1名醫(yī)生、1名護(hù)士是否掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施，不掌握或掌握不清，每人扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看2名患者三管預(yù)防控制措施評(píng)估情況及落實(shí)情況，一項(xiàng)不合格扣1分。抽查1-2位多重耐藥感染或定植患者的接觸隔離措施的執(zhí)行情況，如現(xiàn)場(chǎng)無感染或定植病人，隨機(jī)考核1名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥

6、菌患者管理措施是否符合要求，一項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止。4.4（4分）查看無菌物品是否專柜存放，標(biāo)識(shí)是否信息齊全，有無過期物品。呼吸機(jī)管路及濕化瓶應(yīng)按要求消毒、干燥保存。查看職業(yè)防護(hù)用品是否充足（帽子、各類型口罩、手套、隔離衣、防護(hù)面罩等）；查看使用中消毒液，是否注明完整信息；一項(xiàng)不規(guī)范扣1分，扣完為止。4.5（4分）現(xiàn)場(chǎng)查看ICU環(huán)境清潔消毒流程及提問保潔人員對(duì)ICU環(huán)境清潔消毒的方法；查看安裝空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口每周清潔消毒記錄；查看呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒是否按廠家說明書進(jìn)行。一項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止。5、內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡）清洗消毒符合軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（20分）5.1（

7、4分）建立清洗消毒操作規(guī)程、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理、職業(yè)安全防護(hù)、繼續(xù)教育等管理制度；有相對(duì)固定的專人從事內(nèi)鏡清洗消毒工作；指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。缺少一項(xiàng)扣1分，扣完為止。5.2（4分）軟式內(nèi)鏡數(shù)量應(yīng)與患者數(shù)相適應(yīng)；不同系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡清洗設(shè)施應(yīng)分開設(shè)置和使用；基本清洗設(shè)施齊全（有專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽）、全管道灌流器、各種內(nèi)鏡專用刷、高壓水槍、壓力氣槍、測(cè)漏儀器、計(jì)時(shí)器、內(nèi)鏡及附件運(yùn)送容器）等；儲(chǔ)鏡柜符合要求；內(nèi)鏡清洗室保持通風(fēng)良好。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。5.3（4分）當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行應(yīng)再次消毒、終末漂洗（用純化水或無菌水）；現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)處理、清洗、漂洗過程

8、中擦拭布應(yīng)是否一用一更換；重復(fù)使用的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、網(wǎng)籃等一用一滅菌,滅菌后的附件無菌儲(chǔ)存符合要求；一次性醫(yī)療器械或器具不能重復(fù)使用。不符合要求扣1分，扣完為止。5.4（4分） 配備必要的防護(hù)用品：工作服+手術(shù)帽+口罩手套+護(hù)目鏡或面罩+防水圍裙或防水隔離衣+專用鞋，現(xiàn)場(chǎng)查看清洗消毒人員的個(gè)人防護(hù)與使用方法是否正確；一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。5.5（4分）查看內(nèi)鏡質(zhì)量控制過程的記錄，包括每條內(nèi)鏡的使用及清洗消毒情況（診療日期、患者姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗消毒起止時(shí)間、清洗人員姓名）；抽查內(nèi)鏡及其附件的清洗質(zhì)量，表面是否清潔無污漬；查看內(nèi)鏡測(cè)漏記錄；使用中消毒劑濃度監(jiān)測(cè)

9、記錄及使用中消毒劑染菌量、內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果（輪換抽檢方式，每次按25%比例抽檢；內(nèi)鏡數(shù)量5條的，應(yīng)每次全部監(jiān)測(cè)；多于5條的，每次監(jiān)測(cè)數(shù)量應(yīng)不低于5條）。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止?？谇豢漆t(yī)院感染管理(20分）（備查）6.1（4分）現(xiàn)場(chǎng)查看口腔器械處理區(qū)內(nèi)清潔區(qū)、保養(yǎng)包裝及滅菌區(qū)、物品存放區(qū)布局是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。6.2(4分）兩個(gè)牙科綜合治療臺(tái)間設(shè)物理屏障，隔斷高度1800mm，或兩個(gè)牙科綜合治療臺(tái)間距2000mm，至少每?jī)膳_(tái)牙科綜合治療臺(tái)配備一套手衛(wèi)生設(shè)施。一項(xiàng)不符合要求扣2分。6.3(4分）查閱口腔器械清洗、消毒滅菌管理制度，包括回收、清洗

10、、干燥、檢查保養(yǎng)、消毒、包裝、滅菌方法、滅菌監(jiān)測(cè)、器械存儲(chǔ)等過程的管理；根據(jù)醫(yī)院實(shí)際配備口腔器械的符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備、設(shè)施（回收器具、手工清洗池、工作臺(tái)、超聲清洗器及滅菌設(shè)備）。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。6.4(4分）定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行性能監(jiān)測(cè)，醫(yī)用熱封機(jī)每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性，小型滅菌器使用滿12個(gè)月或維修后應(yīng)同時(shí)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，合格后方能使用；小型滅菌器新安裝或更換部件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行滅菌性能確認(rèn)。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。6.5(4分）現(xiàn)場(chǎng)抽查拔牙器械、牙科手機(jī)、牙科車針等的清洗狀況；查看器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔有無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。查看紙

11、塑包裝是否符合要求。一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。臨床科室醫(yī)院感染管理（20分）（備查）7.1（4分）臨床科室設(shè)置醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確；制定科室醫(yī)院感染管理制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；科室醫(yī)院感染管理工作體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。缺少一項(xiàng)扣1分，扣完為止。7.2（4分）按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例；熟悉本院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度及處置流程，現(xiàn)場(chǎng)提問2名醫(yī)務(wù)人員。缺少一項(xiàng)扣1分，扣完為止。7.3（4分）查看無菌物品是否專柜存放，標(biāo)識(shí)是否信息齊全，有無過期物品。查看使用中消毒液，是否注明完整信息；查看臨床科室物表清潔消毒流程，一項(xiàng)不規(guī)范扣1分，扣完為止。7.4（4分）查看職業(yè)防護(hù)用品是否充足（是否配備齊全的帽子、口罩、手套等）；提問血源性職業(yè)暴露處置流程。一項(xiàng)不規(guī)范，扣1分。7.5（4分）貫徹落