醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容 分值 評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 得分總 分 150一、組織管理 101、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)X （下簡(jiǎn)稱“規(guī)X”）建立 3查文件及資料。 組織機(jī)構(gòu)不健健全醫(yī)院感染管理三級(jí)組織。全不得分；300 X以上床位醫(yī)院(1) 成立醫(yī)院感染委員會(huì)， 在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)不設(shè)置獨(dú)立醫(yī)院感染管理科不展工作。 得分；科室無(wú)醫(yī)院感染管理?。?）300 X床位以上醫(yī)院須獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科； 300 組扣 1 分。X床位以下醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染專職人員。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。 專職人員（3）各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任負(fù)責(zé)。 數(shù)不達(dá)

2、標(biāo)扣 2 分；人員配備不2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護(hù)、技人員 (1000 X床位以上 合理扣 1 分；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)不得少于 5 人；5001000X床位不得少于 3 人；300500X 3固定兼職人員不得分。床位不得少于 2 人；300 X床位以下不得少于 1 人；基層醫(yī)療 2 查資料、記錄。 缺 1 項(xiàng)扣 0.5機(jī)構(gòu)必須有兼職人員負(fù)責(zé)。 2分。3、醫(yī)院有醫(yī)院 感染管理體規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、年工作總查資料及記錄。無(wú)資料及記錄結(jié)，有醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度并相關(guān)記錄?？? 分。4、將醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核X圍。二、制度建設(shè) 5評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容 分值 評(píng)價(jià)方法及評(píng)

3、分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 得分醫(yī)院制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院重點(diǎn)科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染繼續(xù)教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度、抗感染藥物管理制度、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事5查資料。缺一項(xiàng)扣 0.5 分。件時(shí)的緊急預(yù)案及相關(guān)預(yù)防控制措施、職業(yè)暴露防護(hù)制度。三、培訓(xùn)與考試 181、有醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 2 查資料。無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣 1 分；無(wú)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣 1 分。2、專職人員必須持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的“醫(yī)院感2查培訓(xùn)證及學(xué)分證。 未參加培染 訓(xùn)扣 1 分；繼續(xù)教育學(xué)時(shí)不達(dá)管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書(shū)” ，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育每年不

4、少于 標(biāo)扣 1 分。15學(xué)時(shí)；三級(jí)以上醫(yī)院專職人員每年必須接受一次國(guó)家級(jí)的2查資料、查記錄。 無(wú)培訓(xùn)資料“醫(yī)院感染管理”繼續(xù)教育?？? 分，無(wú)培訓(xùn)記錄扣 1 分。3、新上崗的職工醫(yī)院感染基本知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于 3學(xué)時(shí)；全院醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓(xùn)時(shí)間不得少于 6 6 現(xiàn)場(chǎng)考試。 抽醫(yī)、護(hù)、技各 1學(xué)時(shí)。人，主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、護(hù)4、醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理基本知識(shí)的知曉程度達(dá)理部主任必考。一人考試不合80%以上。 格扣 1 分。6 現(xiàn)場(chǎng)考試。 抽醫(yī)、護(hù)、技各 25、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手 人考操作， 1 人不合格扣 1 分。衛(wèi)生規(guī)X。評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及

5、 內(nèi) 容 分值 評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 得分四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 251、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 8查監(jiān)測(cè)資料。（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。 1未開(kāi)展不得分；（2）醫(yī)院感染發(fā)病率：一級(jí)醫(yī)院 7%；二級(jí)醫(yī)院 8%；三級(jí) 2未開(kāi)展不得分；醫(yī)院10%（3）開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于監(jiān)測(cè)病人 2示開(kāi)展不得分；數(shù)的 10%，漏報(bào)率 20%（4）每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行 2 缺一項(xiàng)扣 1 分；評(píng)估，每年進(jìn)行總結(jié)。（5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)，并采取正確的調(diào)查 1 未做到扣 1 分。與控制措施。2、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或?qū)ｎ}研究 4查監(jiān)測(cè)資料或研究資料。醫(yī)院每年開(kāi)展 12

6、 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或醫(yī)院感染專題研究。無(wú)資料不得分。3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 4查監(jiān)測(cè)資料。隨機(jī)抽查四個(gè)科按規(guī)X要求，對(duì)重點(diǎn)部門(mén)每月進(jìn)行一次空氣、物體表室，缺1 項(xiàng)扣 2 分，缺 1 次缺 1面、醫(yī)護(hù)人員手環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 分。4、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 7 查資料。缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣 1 分；（1）壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝 3缺生物監(jiān)測(cè)不得分。監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進(jìn)行 BD 試驗(yàn)。評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容 分值 評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 得分（2）無(wú)菌物品、滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，滅菌劑濃度每周監(jiān)測(cè) 2查資料。 未監(jiān)測(cè)不得分。1 次

7、。（3）消毒物品、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè) 1 次，氯 、溴 2查資料。 未監(jiān)測(cè)不得分。消素劑毒濃度每日監(jiān)測(cè) 1 次。5、滅菌合格率 100% 2 查資料。 不規(guī)X扣 1 分；不達(dá)標(biāo)不得分。五、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理 55包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒 每一重 現(xiàn)場(chǎng)考核。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)科、 點(diǎn)部門(mén)消毒供應(yīng)室等 11個(gè)重點(diǎn)部門(mén)。分值為5 分六、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理 51、醫(yī)院感染管理科對(duì)消毒藥械及一次性使用無(wú)醫(yī)療用品的購(gòu) 3 查采購(gòu)部門(mén)資料。1 件物品不符入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 1 合規(guī)X

8、扣 1 分。2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)存符合國(guó)家規(guī)定。 1現(xiàn)場(chǎng)抽查庫(kù)存物品。 一件物品3、使用部門(mén)能準(zhǔn)確掌握消毒藥械及一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品 不符合規(guī)X扣 1 分。的使用。現(xiàn)場(chǎng)考核。1 人不能準(zhǔn)確掌握扣1分。七、抗感染藥物管理。 10評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容 分值 評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 得分2 查資料。 無(wú)管理制度扣 1 分， 1、醫(yī)院應(yīng)建立抗感染應(yīng)用的管理制度和合理使用原則。無(wú)使用原則扣 1 分。 感染管理科必須參與抗感染藥物應(yīng)用的管理、監(jiān)督，醫(yī)院應(yīng)制定抗感染藥物合理使用原則。2 查醫(yī)院文件。 無(wú)組織扣 2 分。 2、有合理使用抗感染藥物的專家組，并負(fù)責(zé)全院的咨詢、指有組織未開(kāi)展

9、工作扣 1 分。 導(dǎo) 。3、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握抗感染藥物合理使用原則，提高病原學(xué)的 4現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及抽查病歷。 醫(yī)院感送檢率，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗感染染病人病原學(xué)送檢率 50%，藥物。每下降 10%扣 1 分；抽查臨床科室病歷 1520 份，1 份病歷4、檢驗(yàn)科定期向臨床公布常見(jiàn)致病菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥 不合格扣 0.2 分。性監(jiān)測(cè)結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。1 查資料。檢驗(yàn)科無(wú)記錄扣 1 分。5、藥劑科負(fù)責(zé)定期向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息。1 查資料。藥劑科無(wú)記錄扣 1 分、八、醫(yī)療廢物管理 182 查資料，查記錄。 無(wú)制度扣 1 1、醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)章

10、制度， 處理醫(yī)療廢物的人員應(yīng)進(jìn)分，無(wú)培訓(xùn)記錄扣 1 分。 行專門(mén)培訓(xùn)。2、醫(yī)療廢物按國(guó)家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送。 現(xiàn)場(chǎng)查看， 不能分類處理不得3分。3、包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確。 2現(xiàn)場(chǎng)查看。 不符合規(guī)定不得分。評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容 分值 評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由4 、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。 2 查資料。 登記內(nèi)容不完善扣 12 分，登記資料不齊全扣 1 分。5、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施及設(shè)備符合國(guó)家要求，暫時(shí)存放時(shí) 2現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料。 一項(xiàng)不間不得超過(guò) 48 小時(shí) 。 2 符合要求扣 1 分。6、微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道中，丟棄前必須高壓蒸

11、3現(xiàn)場(chǎng)查看。 未做到不得分。汽或焚燒。7、尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國(guó)家要現(xiàn)場(chǎng)查看及查記錄。焚燒爐及求的焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。 廢氣排放不符合要求不得分。8、有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國(guó) 查資料，查記錄。無(wú)制度扣 1家污水排放標(biāo)準(zhǔn) 。分；設(shè)施不合要求扣 1 分；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣 1 分。九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù) 41、醫(yī)院有職業(yè)暴露染后的緊急預(yù)案（或措施）及登記報(bào)告制 1 查資料。無(wú)預(yù)案扣 0.5分；無(wú)登度。1 記報(bào)告制度扣 0.5 分。2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全防護(hù)及暴露感染后緊急處理知識(shí)培 1 查資料。 無(wú)培訓(xùn)記錄扣 1 分。訓(xùn)。 13、醫(yī)院配備職業(yè)暴露所必須的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、 現(xiàn)場(chǎng)查看。 無(wú)防護(hù)用品扣 0.5合理、有效地使用。分；不能正確使用扣 0.5 分。4、醫(yī)院有職業(yè)暴露防護(hù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 查資料。無(wú)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣 1 分。說(shuō)明：一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括九個(gè)方面（組織管理、制度建立、培訓(xùn)與考核、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理、抗感染藥物管理、醫(yī)療廢物管