藥物治療青光眼

1、藥物治療青光眼賀 翔 鴿1青光眼的挑戰(zhàn)青光眼是第二位致盲性眼病，估計(jì)全世界有青光眼患者6千多萬。二十一世紀(jì)眼科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。2青光眼病情的特點(diǎn)青光眼喪失了眼壓的自身穩(wěn)定性，房水流暢系數(shù)低。研究表明眼壓升高是青光眼視神經(jīng)損害的最重要因素，眼壓波動(dòng)是青光眼病情進(jìn)展的原因之一。3 青光眼治療的目的 青光眼治療的最終目的是減少和停止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的非生理性喪失，減輕視神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展。4青光眼治療藥物的目標(biāo)降低和穩(wěn)定眼內(nèi)壓至靶水平是青光眼治療的首要任務(wù)。降低眼內(nèi)壓，改善房水流暢系數(shù), 保護(hù)視神經(jīng)是青光眼藥物的基本要求。5青光眼藥物治療的歷史1856年 atropine阿托品 Von Grae

2、fe1864年 eserine 依色林1875年 pilocarpine匹羅卡品1899年 epinephrine 腎上腺素 1954年 全身用碳酸酐酶抑制劑 6青光眼藥物治療的歷史1978年 噻嗎心胺 （Timolol） 1987年 阿普可樂定 (apraclonidine)1996年 阿法根(brimonidine) 1995年 派立明(Trusopt)1996年 適利達(dá)(Xalatan)2001年 Travatan and Lumigan7青光眼藥物治療的歷史聯(lián)合制劑 1998 Timolol/ dorzolamide (Cosopt) 2001 Timolol/Latanoprost

3、(Xalcom)8青光眼藥物和作用機(jī)制一、擬副交感神經(jīng)藥物 膽堿能擬似藥：匹羅卡品 氨甲酰膽堿 抗膽堿脂酶藥：依色林 新斯的明 作用機(jī)制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，房角開放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網(wǎng)開大，增加房水從小梁網(wǎng)流出。9青光眼藥物和作用機(jī)制全身副作用：頭痛、眶上神經(jīng)痛、腹痛、流涎、出汗和精神錯(cuò)亂等。局部副作用：結(jié)膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調(diào)節(jié)性近視等。10使用縮瞳劑注意事項(xiàng)1、膨脹性白內(nèi)障、外傷所致的晶體前移，晶體變厚，瞳孔阻滯房水流向異常。2、長(zhǎng)期點(diǎn)用，引起強(qiáng)直性瞳孔縮小，瞳孔后粘連。3、房水屏障破壞，產(chǎn)生虹膜炎。4、合并高度近視、先天性青光眼有視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)1

4、1青光眼藥物的作用機(jī)制二、-受體阻滯劑 1、非選擇性：噻嗎心胺 貝他根 美開朗 2、 選擇性： 貝特舒 作用機(jī)制：減少房水產(chǎn)生。 副作用： 可引起心臟和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。夜間眼壓控制不良。12青光眼藥物的作用機(jī)制三、選擇性2-受體激動(dòng)劑 阿普可樂定 阿法根 作用機(jī)制： 減少房水生成、增加房水從葡萄膜鞏膜通道流出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明有神經(jīng)保護(hù)作用。13選擇性2-受體激動(dòng)劑 臨床應(yīng)用：降壓的能力較-受體阻滯劑低。為保持降壓效果，必須3/日用藥。 副作用：口干、頭痛、嗜睡。局部有過敏，癢，脫皮。 14青光眼藥物的作用機(jī)制四、前列腺素類似劑： Xalatan Travatan Lumigan 作用機(jī)制： 增

5、加房水從小梁網(wǎng)和葡萄膜流出, 單獨(dú)使用 1/日降壓作用達(dá)30-35%。 副作用：皮疹 虹膜色澤改變 睫毛生長(zhǎng) 15青光眼藥物和作用機(jī)制五、局部用碳酸酐酶抑制劑 Azopt (brinzolamide Alcon） Trusopt(Dorzolamide Merck) 作用機(jī)制：減少房水生成，和-受體阻滯劑有協(xié)同降低眼壓的作用。 副作用：局部刺激，輕。無全身副作用。 16青光眼藥物的作用機(jī)制六、聯(lián)合制劑 Timolol/ dorzolamide (Cosopt) Timolol/Latanoprost (Xalcom) 作用機(jī)制：聯(lián)合兩種藥物的作用機(jī)制 毒副作用：存在兩種藥物的毒副作用17青光眼

6、藥物的作用機(jī)制擬膽堿藥物 匹羅卡品 增加C值受體阻滯劑 噻嗎心胺 減少生成2受體激動(dòng)劑 阿法根 減少生成 壓力敏感流出碳酸酐酶抑制劑 派立明 減少生成前列腺素類 適利達(dá) 增加C值和壓 力不敏感流出18理想眼壓的確定美國(guó)NIH主持的晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）六年觀察結(jié)果表明：（1）眼壓17.5mmHg的比眼壓14mmHg的有較多的視野變壞。（2）每次眼壓均18mmHg的視野缺損指數(shù)低于只有一半觀察時(shí)間眼壓非黑人。27藥物治療的安全性和耐受性安全性： 是否威脅全身和眼的健康。如心肺疾病，黃斑囊樣水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響。耐受性： 眼發(fā)紅，刺激，過敏，虹膜色澤變化，病人要求換藥或停藥。28病人的依

7、從性依從性是指病人的行為如服藥、飲食和生活習(xí)慣的改變，與臨床要求的一致性。使用藥物的品種越少，使用的次數(shù)越少，副作用越小病人的依從性越好。使用三種以上藥物的病人很難有良好的依從性。29病人的依從性Spaeth估計(jì)，10%的病人視功能的喪失是因?yàn)椴宦男兄委煼桨福?5%的病人不能和醫(yī)生預(yù)約復(fù)診。40%的病人就沒打算聽從醫(yī)生的治療勸告，99%的病人用藥只占用藥量的75%。30經(jīng)濟(jì)的承受力長(zhǎng)期藥物治療的花費(fèi)，一些青光眼治療藥物價(jià)格均十分昂貴。價(jià)格低的藥物缺乏穩(wěn)定性和安全性。增加藥物的種類和復(fù)診的次數(shù)。視功能損害的代價(jià)必須考慮。31理想的青光眼藥物有效的降低眼內(nèi)壓確保眼內(nèi)壓24小時(shí)穩(wěn)定無威脅局部全身健康

8、的副作用容易耐受良好的性價(jià)比和依從性32青光眼藥物治療方案前列腺素衍生物和合成物的降壓作用優(yōu)于-受體阻止劑和-受體激動(dòng)劑。單種藥物達(dá)到安全有效的眼內(nèi)壓，經(jīng)隨訪可防止青光眼損害的進(jìn)展。如果不行換另一種藥物的單一治療。一種藥物不行加另一種作用機(jī)制的藥物33 美國(guó)FDA已批準(zhǔn)前列腺素類藥物為青光眼治療的一線用藥，在歐洲和日本拉坦前列腺素已作為開角性青光眼和高眼壓人群治療的首選藥物，已逐漸替代了國(guó)際上一直沿用的-受體阻滯劑。前列腺素類藥物副作用小，每日只用一次，效果穩(wěn)定。34青光眼視神經(jīng)保護(hù)目的： 減少和防止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突死亡，維持視神經(jīng)功能。3536青光眼視神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)的途徑： 1、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 促