肺結(jié)核病患者管理個案記錄

1、1縣肺結(jié)核病患者管理個案記錄姓 名 ：性 別 ：年 齡 ： 聯(lián)系電話： 現(xiàn) 住 址：開始治療日期：年月日停止治療時間：年月日停止治療原因：治愈完成療程 死亡年月日失敗丟失 其他是否規(guī)則治療：是否管 理 醫(yī) 生 簽 字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)防醫(yī)生簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （章）：肺結(jié)核患者治療記錄卡姓名：性別：出生年月：詳細住址： 工作單位：登記號：病案號：日期1234566771111111111222月序123456789101112131415161718192021222123456789101112診斷分類：型 型型型治療前痰菌檢查結(jié)果：陰性陽性未 查 管理方式：全程督導(dǎo)強化期督導(dǎo)全程管理自服藥督導(dǎo)人員

2、：醫(yī)生家屬 始治方案：2HRZE/4HR3HRZE/6HRE2HRZE/10HRE其它更改方案： 服藥記錄：始治日期年月日停止治療日期年患者（家屬）簽名：填表說明:患者每次領(lǐng)取藥品后，由縣（鄉(xiāng)）級醫(yī)生在確定治療日期的格內(nèi)劃“”，如患者于6月5日領(lǐng)取了1個月（30天）的抗結(jié)核藥期開始，每格內(nèi)劃“”，直至第2月序的第3日（即30天）。 患者每次服藥后則在的外面加圈。 若患者某天忘記服藥，外面就不2 PAGE 14查痰記錄預(yù)約日期由村醫(yī)填寫預(yù)約日期送檢日期延遲、提前（天）痰檢結(jié)果用藥延誤記錄由督導(dǎo)員填寫日期漏服次數(shù)及原因補服次數(shù)斷藥次數(shù)訪視及不良反應(yīng)記錄由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及縣（區(qū)）醫(yī)生在訪視

3、時分別填寫日期督導(dǎo)訪視內(nèi)容及改進意見訪視人（單位）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號-隨訪時間年月日隨訪方式1 門診2 家庭患者類型1 初治2 復(fù)治痰菌情況1 陽性2 陰性3 未查痰耐藥情況1 耐藥2 非耐藥3 未檢測癥狀及體征：0 沒有癥狀1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 頭痛失眠 7 視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降化療方案用用法藥藥品劑型/ 其他：1 固定劑量復(fù)合制劑2散裝藥3 板式組合藥4注射劑1 每日2 間歇督導(dǎo)人員選擇1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他家庭居住環(huán)境評估生活方式評估單獨的居室通風情況吸煙飲酒1 有2 無1 良好2 一

4、般3 差/支/天/兩/天取藥地點、時間地點:時間:年月日服藥記錄卡的填寫1 掌握2 未掌握服藥方法及藥品存放1 掌握2 未掌握肺結(jié)核治療療程1 掌握2 未掌握不規(guī)律服藥危害1 掌握2 未掌握服藥后不良反應(yīng)及處理1 掌握2 未掌握治療期間復(fù)診查痰1 掌握2 未掌握外出期間如何堅持服藥1 掌握2 未掌握生活習慣及注意事項1 掌握2 未掌握密切接觸者檢查1 掌握2 未掌握健康教育及培訓下次隨訪時間患者或家屬簽名評估醫(yī)生簽名年月日肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表填表說明 1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。編號：填

5、寫居民健康檔案的后8 位編碼。前面 3 位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099 表示居委會，101-199 表示村委會，901-999 表示其他組織；后面 5 位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制?；颊哳愋?、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0”，吸煙

6、者寫出每天的吸煙量“ *支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“*支天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當于白酒“兩”。白酒 1 兩折合葡萄酒 4 兩、黃酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 兩。健康教育及培訓的主要內(nèi)容肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物 1 個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為 6 個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為 9 個月，耐多藥肺結(jié)核患者 24 個月。不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為

7、耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后 出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行

8、 血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿 2、5、6 月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿 2、5、8 月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口

9、、第 3 口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。外出期間如何堅持服藥？如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。生活習慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部

10、分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟 有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴格戒煙、禁酒。要注意休息， 避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維 生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表(一)姓名：編號-隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服

11、藥4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征：/ 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠視物模糊皮膚瘙癢、皮疹耳鳴、聽力下降/ 其他：/ 其他：/ 其他：生活吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天方式指導(dǎo)飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天化療方案用用法1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日 2

12、間歇1 每日2 間歇藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥3 板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥4 注射劑4注射劑4注射劑4注射劑漏服藥次數(shù)藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥或合并癥次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 科 別轉(zhuǎn)原 因診2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見 患者電話更新下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因停止治療時間年月日停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；全程管理情況患者在療程中，應(yīng)服藥 次，實際服藥 次，服藥率 % 評估醫(yī)生簽名： 肺結(jié)核患者

13、隨訪服務(wù)記錄表填表說明本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。編號：填寫居民健康檔案的后8 位編碼。前面 3 位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099 表示居委會，101-199 表示村委會，901-999 表示其他組織；后面 5 位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“*支天

14、”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“兩”。白酒 1 兩折合葡萄酒 4 兩、黃酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 兩。漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診 2 周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。9.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進行分類干預(yù)。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分

15、類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。停止治療及原因，全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。肺結(jié)核患者服藥依從性評分量表（肺結(jié)核患者在完成第 1 個月強化治療末由鄉(xiāng)級結(jié)防醫(yī)生進行評價）患者姓名：性別：年齡：患者聯(lián)系電話： 登記號：詳細住址：縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/社區(qū)）村（街道）組（號） 文化程度： 1小學及以下2初中3高中4高中以上家離縣城公里職業(yè)： 1農(nóng)民2農(nóng)民工3城鎮(zhèn)干居民4職工5學生6其他： 患者對村醫(yī)服務(wù)的滿意度：1很不滿意2不滿意3尚可4滿意5很滿意評價問題1、您是否有時忘記服藥？是（0分）否（1分）2、在過去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘

16、記服藥？是（0分）否（1分）3、治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？是（0分）否（1分）4、當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？是（0分）否（1分）5、昨天您服用了抗結(jié)核藥物嗎？您今天服藥了抗結(jié)核藥物嗎？兩個皆答是（1分）否（0分） 6、當您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥？是（0分）否（1分） 7、您是否覺得要堅持抗結(jié)核治療計劃有困難？是（0分）否（1分）8、您覺得要記起按時按量服用抗結(jié)核藥物很難嗎？從來不（1分）偶爾（0.75分） 有時（0.5分） 經(jīng)常(0.25分)所有時間（0分）總得分：服藥依從性評價：（小于6分為依

17、從性差，6-8分為依從性好） 評估醫(yī)生：單位名稱：日期：年月日6 分及以上患者：采取以家庭成員督導(dǎo)為主，村級醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)為輔的管理方式，村醫(yī)在患者強化期每 10 天入戶隨訪 1 次，繼續(xù)期每月入戶隨訪 1 次。6 分以下患者：采取以村級醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)為主，家庭成員督導(dǎo)為輔的管理方式，村醫(yī)在患者強化期每周入戶隨訪 1 次,電話隨訪 2 次，繼續(xù)期每月入戶隨訪 1 次，增加每 15 天電話隨訪 1 次。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表(二)姓名：隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生

18、2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征：/ 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠視物模糊皮膚瘙癢、皮疹耳鳴、聽力下降/ 其他：/ 其他：/ 其他：生活吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天方式指導(dǎo)飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天化療方案用用法1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日 2 間歇1 每日2 間歇藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合

19、制劑2 散裝藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥3 板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥4 注射劑4注射劑4注射劑4注射劑漏服藥次數(shù)藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥或合并癥次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 科 別轉(zhuǎn)原 因診2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見 患者電話更新下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因停止治療時間年月日停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；全程管理情況患者在療程中，應(yīng)服藥 次，實際服藥 次，服藥率 % 評估醫(yī)生簽名： 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（三）姓名：隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生

20、2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征：/ 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠視物模糊皮膚瘙癢、皮疹耳鳴、聽力下降/ 其他：/ 其他：/ 其他：生活吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天方式指導(dǎo)飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天化療方案用用法1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日 2 間歇1 每日2 間歇藥

21、藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥3 板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥4 注射劑4注射劑4注射劑4注射劑漏服藥次數(shù)藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥或合并癥次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 科 別轉(zhuǎn)原 因診2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見 患者電話更新下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因停止治療時間年月日停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；全程管理情況患者在療程中，應(yīng)服藥 次，實際服藥 次，服藥率 % 評估醫(yī)生簽名： 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（四）姓

22、名：隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征：/ 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠視物模糊皮膚瘙癢、皮疹耳鳴、聽力下降/ 其他：/ 其他：/ 其他：生活吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天方式指導(dǎo)飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/

23、天化療方案用用法1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日 2 間歇1 每日2 間歇藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥3 板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥4 注射劑4注射劑4注射劑4注射劑漏服藥次數(shù)藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥或合并癥次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 科 別轉(zhuǎn)原 因診2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見 患者電話更新下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因停止治療時間年月日停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；全程管理情況患者在療程中，應(yīng)

24、服藥 次，實際服藥 次，服藥率 % 評估醫(yī)生簽名： 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（五）姓名：隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征：/ 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠視物模糊皮膚瘙癢、皮疹耳鳴、聽力下降/ 其他：/ 其他：/ 其他

25、：生活吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天方式指導(dǎo)飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天化療方案用用法1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日 2 間歇1 每日2 間歇藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥3 板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥4 注射劑4注射劑4注射劑4注射劑漏服藥次數(shù)藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥或合并癥次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 次無有 無有 科 別轉(zhuǎn)原 因診2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見 患者電話更新下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因停止治療時間年月日停止治療原因：完成

26、療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；全程管理情況患者在療程中，應(yīng)服藥 次，實際服藥 次，服藥率 % 評估醫(yī)生簽名： 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（六）姓名：隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他年月日1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征：/ 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠視物模糊皮膚瘙癢、皮疹耳鳴、聽力