老人合理用藥

1、關(guān)于老人合理用藥1第一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/282 目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。 估計到目前為止，60歲以上的老人總數(shù)達到14億，其中10億生活在發(fā)展中國家，并以亞洲居多，老 齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤?050年預(yù)計將從現(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟發(fā)達國家，老齡人口的比例將會達到1/3。第二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/283 為加強對人口老齡化帶來的一系列社會問題的重視，聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)，并宣布1999年為國際老人年。第三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/284 中國老年人的絕對

2、數(shù)是世界第一位的，近年來我國老年人均以高于3.2%的速度增長。 據(jù)1994年人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老人約為1.1億，占總?cè)丝?.5%。估計到目前為止,60歲以上的老年人將達到1.3億，占全 國人口的10%，進入老年型社會。第四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/285到2035年我國人口將進入老齡化高峰期，21世紀中葉老年人將超過4億，約占全國人口的25%。在老齡化過程中，75-80歲以上人口增長 是最快的。第五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/286面對老年人口的急劇增加，對老年病的診斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高齡化，老年病必將越來越

3、成為社會關(guān)注的問題之一。 安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病學(xué)中最大得課題之一。第六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/287老年人生理、生化功能的特點 人的衰老與其它生物體一樣是具有絕對的時間依賴性，從細胞、組織、器官到整個機體都存在著衰老過程。這是自然趨勢內(nèi)在變化，外界因素可催化、促進衰老的發(fā)展。 1神經(jīng)系統(tǒng)改變 呈現(xiàn)退行性變化，腦組織萎縮。腦重量減輕，腦細胞數(shù)目減少，腦室擴大。腦血管中層纖維鈣化、變硬，發(fā)生腦動脈硬化，致記憶力減退。第七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/288老年人生理、生化功能的特點 2心血管系統(tǒng)的改變心肌膠原樣、淀粉樣變性增

4、多，心內(nèi)膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏量減少，心肌收縮力與順應(yīng)性減退，心室收縮減慢。65歲老年人較25歲青年人平均減少30-40%，每增加一歲心輸出量減少1%，心指數(shù)每年下降0.79%，心肌血流量減少，易患心律失常。血管 動脈、靜脈和毛細血管彈性降低、斷裂，鈣沉積，外周阻力升高，血流量減少，致使腦、冠脈、腎臟與肝臟血流量減少。血壓由于動脈彈性降低，小動脈擴張程度減小，外周阻力加大，隨增齡而收縮壓升高。第八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/289老年人生理、生化功能的特點3呼吸系統(tǒng)老年人肺組織硬化，肺泡融合成肺大泡，使有效換氣面積減小，肺活量減

5、少約25%，殘氣量上升50%，形成老年性肺氣腫；肋軟骨鈣化，胸廓活動度減小，形成“桶狀胸”。且由于免疫功能低下，易引發(fā)肺感染。第九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2810老年人生理、生化功能的特點4消化系統(tǒng) 牙齦萎縮，牙根暴露，牙齒松動、易脫落；唾液分泌減少、口腔pH下降、淀粉酶活性減弱，導(dǎo)致消化功能減退；50%老年人胃粘膜萎縮伴主細胞、壁細胞和副細胞減少致低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；肝血流量減少，65歲老人可減少40%-45%。第十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2811老年人生理、生化功能的特點5泌尿系統(tǒng)腎臟：重量減輕，

6、皮質(zhì)邊薄，間質(zhì)纖維化，腎單位減少。85歲老人腎單位可減少30-40%，故小球濾過率減少32%，導(dǎo)致肌酐清除率和尿比重下降（重吸收功能降低31%）故血中尿素氮增加。膀胱：膀胱肌肉萎縮、纖維化，容量減小，引起尿頻。第十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2812老年人生理、生化功能的特點 6內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變老年人對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性下降，致使糖皮質(zhì)激素對代謝的抑制作用比青壯年降低約3-5倍。 7免疫功能由于胸腺的退化與萎縮，使得T細胞分化的必要物質(zhì)胸腺素分泌減少，可使某些免疫效應(yīng)細胞減少和T細胞應(yīng)答缺陷。體液免疫過程中的B淋巴細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白在老年人血清中雖無總量變化，但各

7、型細胞分布異常如IgG、IgA增多，IgM減少，說明B細胞免疫功能調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，故老年人易罹患嚴重感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤等。第十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2813老年人生理、生化功能的特點 8. 身材的改變：老年人椎間盤變薄，骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨與骨壓縮，引起駝背、變矮。9. 骨和關(guān)節(jié)的改變：骨質(zhì)疏松（以椎骨和長骨尤為突出），易引起骨折；膝關(guān)節(jié)、脊椎易增生。10. 皮下脂肪的改變：面部、前臂、小腿脂肪減少，腹部、臀部脂肪增加。11. 面容的改變：老年人體內(nèi)水分減少，僅占體重的53%，出現(xiàn)面部皺紋：魚尾紋、抬頭紋、鼻根部皺紋；出現(xiàn)老年環(huán)。第十三張，PPT共八

8、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2814 老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何其他年歲的人使用更多的藥物。老年人的生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱，通過藥物和急性或慢性疾病的影響進一步加大了壓力，往往呈相加狀態(tài)。 第十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2815 因為與年齡相關(guān)的藥效學(xué)的變化，藥物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的。因為與 年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)的改變，藥物在血漿和 組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作 劑量調(diào)整。第十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2816 老年病人比年輕病人對藥物不良反應(yīng)、 藥物與藥物相互作

9、用和藥物與疾病相互 作用更為敏感。這些反應(yīng)在發(fā)作頻率和 程度上都和年輕病人不一樣，而且耐受 較差。 合理性，權(quán)衡潛在的好處是否超過潛在 的危險，是指導(dǎo)治療的方針。第十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2817 在美國，最近大范圍的調(diào)查顯示，在65歲人群中 有66%的人使用處方和非處方藥，只有約60歲的人中間。第四十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/28431、 藥物-疾病互相作用 藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要， 它增加疾病的患病率，并且往往難于將隱匿 的藥物不良反應(yīng)和疾病的作用區(qū)別開來。第四十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2

10、022/8/2844 臨床情況的惡化可考慮為疾病相關(guān)的而 不是醫(yī)源性的，導(dǎo)致診斷更加困難。 這些問題可以選擇更加安全的替代藥而 得以避免。 第四十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2845表8 重要的藥物-疾病互相作用（1）疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼藥物-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥不良反應(yīng)心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰

11、竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作第四十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2846表8 重要的藥物-疾病互相作用（2）疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病藥物酒精、苯二氮卓類、-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑-阻滯劑抗膽堿能制劑、-激動劑不良反應(yīng)誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留第四十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/28472、藥物

12、-藥物互相作用 有一個研究指出可走動的老年病人40%處在藥 物-藥物互相作用的危險處境，其中27%有潛在 性嚴重危險（如奎尼丁-地高辛互相作用）。第四十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2848 地高辛經(jīng)常用于老年人；所以必須對該藥 認真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和維拉帕 米能降低地高辛得從腎臟廓清。 在老年人因為心臟病、低血鉀癥和慢性阻 塞性肺病的高發(fā)病率，也增加洋地黃中毒 得危險性。 第四十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2849表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥代動力學(xué)互相作用）作用機理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝

13、誘導(dǎo)藥物代謝減少腎小管活性藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤互相作用藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機酸 影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒第四十九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2850表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學(xué)的互相作用）特異性受體介導(dǎo)藥互相作用作用機理

14、膽堿能受體上想加作用-受體的競爭阻滯藥物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）-阻滯劑影響神志模糊，尿潴留氣管擴張效應(yīng)降低第五十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2851表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學(xué)的互相作用）非特異性藥效學(xué)互相作用作用機理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性藥物-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴張劑、左旋多巴NSAIDs華法令影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒

15、、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血第五十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2852老年人用藥注意事項第五十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2853 臨床上主要思考的問題不僅有藥效和安全性， 還有劑量、治療方案的復(fù)雜性、給藥的數(shù)目、 價格以及病人能否順從這樣的治療 。 仔細觀察藥物的不良反應(yīng)，使用適當?shù)膭┝浚?簡單的方案，較為安全的藥物可使開給老年人 的處方既有效又相對安全。 第五十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2854表10 有效處方的指導(dǎo)方針1、讓病人將所有的藥物帶來2、臨時醫(yī)囑限于用來治療輕癥3、選用一種藥可能治療

16、一種以上的病癥4、開寫每種藥物前對禁忌和潛在的藥物互相作用5、以小劑量開始，根據(jù)對藥物的效應(yīng)逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量6、仔細觀察病人的藥物不良反應(yīng)7、指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項8、鼓勵病人并常規(guī)地核對病人服藥地順從性9、定期地簡化治療方案，如果有可能停用一些藥物10、對藥物治療的療程規(guī)定好現(xiàn)實的期限第五十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2855 提高老年患者服藥的順從性 缺乏護理和自我保健知識 對醫(yī)囑理解不充分 記憶力及視力下降 用藥復(fù)雜服藥的順從性下降錯服，漏服或劑量不準確第五十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2856表11 藥物類型對老年人用藥順

17、從性的影響藥物抗生素類洋地黃類胰島素利尿劑抗高血壓藥解痙劑精神藥物鎮(zhèn)痛劑順從指數(shù)(%) 95 90 84 83 75 55 45 21（217例患者統(tǒng)計，平均年齡70歲）第五十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2857表12 影響順從性的因素（1） 認為疾病是嚴重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系 藥物的日程表和備忘卡 藥物的薄膜包衣粒狀包裝 多室隔開的藥丸盒 順從性指導(dǎo)順從性第五十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2858表12 影響順從性的因素（2） 多種藥物治療 復(fù)雜的用藥方案 長期治療病人認為藥物可引起中毒病人相信藥物是不需要的 認知下降

18、 防幼兒的藥丸容器順從性第五十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2859表12 影響順從性的因素（3） 病人的年齡 病人的性別 人種 教育程度疾病的嚴重程度 藥效或毒性 藥物價格（？）不影響順從性第五十九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2860老年人用藥原則第六十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2861 老年人出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)屬公共衛(wèi)生問題， 它可能是由醫(yī)生或病人造成的，這兩種情況都 直接涉及到醫(yī)生的責(zé)任。 藥物的不良反應(yīng)對老年人尤為嚴重。因其征象 不典型，故醫(yī)源性事故常被發(fā)現(xiàn)得較晚，或帶 有假象，或被認為是多種病理現(xiàn)象

19、的結(jié)合，總 體來說后果是嚴重的。第六十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2862引起老年人醫(yī)源性疾病的高發(fā)病率的因素： 老年人的多種病理情況經(jīng)常結(jié)合在一起，從而導(dǎo)致了 多種藥物并用。 老年人的藥物動力學(xué)和藥效學(xué)也隨著年齡的增加而有 所改變。 老年人感覺神經(jīng)機能的衰退妨礙了對藥效的觀察。 不同醫(yī)生處置疾病的觀點并不總是一致，既同病異治。第六十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2863老年人用藥不良反應(yīng)雖常見 但多可避免美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研究，觀察非住院老年人30 397人年（1999.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反

20、應(yīng)1 523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴重反應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認為是可以避免的。第六十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2864進一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因1）處方錯誤占58.4%；（2)觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%?？杀苊獾牟涣挤磻?yīng)中最常見藥物的排列次序為心血管藥物占24.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%

21、，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問題8.6%。第六十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2865非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強對患者的隨訪、監(jiān)護和監(jiān)測也是很重要的。第六十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2866合理用藥四要素：安全 有效 經(jīng)濟 適當安全是合理用藥的前提，風(fēng)險越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠期預(yù)后為中心經(jīng)濟是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅持適當是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的

22、始終。包含選藥適當、劑量適當、時間適當、途徑適當、患者適當、價位適當、達標適當，第六十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2867開處方時遵守以下幾個原則 ：明確診斷 開始一個療程之前必須先進行深入的診查。衰老表現(xiàn)與多種病理現(xiàn)象的交織加大了對老年性疾病診斷的難度。因此治療前應(yīng)對病人做反復(fù)認真的檢查 。第六十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2868對每種病理現(xiàn)象估計一下治療的利弊關(guān)系 高齡本身就會干擾治療目標，因此要考慮到病人的實際年齡及所伴隨的病理現(xiàn)象，同時也不要混淆了不正?，F(xiàn)象與疾病的概念。 第六十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2

23、022/8/2869確定優(yōu)先治療目標 老年人身上所有的伴發(fā)病理現(xiàn)象往往不能同時治療，因為同時使用多種藥物治療有增加藥物相互作用的極大危險，并妨礙觀察結(jié)果。因此，當遇到急性疾患時，應(yīng)重新審核一下所開的所有藥品，因為有些不是優(yōu)先治療的藥品可以暫時停用。第六十九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2870經(jīng)常修訂治療方案 老年病理的一個特殊性就是疾病的連鎖反應(yīng)。在無器質(zhì)性心臟病的情況下，失血性貧血可引起老年人心功能不全，因此可用強心利尿藥治療。但在輸血后，長期維持這種治療就沒有必要了。第七十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2871 醫(yī)生容易放松對那些長期使

24、用耐受性好的藥物進行臨床及生物學(xué)方面的監(jiān)測。因此在炎熱的夏季，那些長期服用利尿藥的老人往往會發(fā)生嚴重的脫水。 對于治療范圍狹窄的藥物應(yīng)隨時保持警惕。第七十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2872掌握好最佳的用藥劑量最小劑量始，先用成人1/10，1/5。 注意微調(diào) 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。第七十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2873遵循“時間治療學(xué)”的新概念， 掌握好用藥最佳時間按照生

25、理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時間給藥： 洋地黃晨6時給藥、胰島素餐前給藥， 皮質(zhì)激素68時給藥， 抗高血壓藥要峰前給藥。對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。第七十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2874掌握好用藥最佳時間飯前服的藥：助消化胃蛋白酶合劑；抗酸藥；抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）第七十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2875掌握好用藥最佳時間睡前服的藥： 睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。按時（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。第七十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2876重視非藥物治療老年病60以上屬心身疾病。 精神愉快，心理平衡。 平衡膳食營養(yǎng) 低鹽、低膽固醇、低糖、高維生素、高纖維素。 適當運動（體力腦力）持之以恒。 不吸煙，少飲酒，適當控制體重。 規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實的生活。 注意醫(yī)患之間的溝通，加強健康指導(dǎo)和健康管理。第七十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2877老年人常用藥物第七十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/28781、硝酸酯類：如消心痛、易順脈、異樂定等