靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用2課件

1、 靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用涼山州第二人民醫(yī)院血液腫瘤科 ）一、靜脈輸液工具的進(jìn)步20世紀(jì)80年代皮下埋藏式導(dǎo)管（PORT） 外周中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1964年外周靜脈留置針（PIV）1957年頭皮針二、靜脈導(dǎo)管的分類(lèi)短期導(dǎo)管：頭皮針、外周靜脈留置針(PIV)、 中心靜脈導(dǎo)管(CVC)中期導(dǎo)管：經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）長(zhǎng)期導(dǎo)管：隧道式導(dǎo)管(Tunneled cath)、 輸液港(PORT)頭皮針（INS2006）僅限于短期或單次給藥治療穿刺部位的選擇應(yīng)包括對(duì)既往靜脈穿刺和相應(yīng)的靜脈損傷的評(píng)估選擇穿刺部位應(yīng)常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位；再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端下肢靜脈不作

2、為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位輸注易致滲漏損傷的藥物，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，尤其是老年人、糖尿病及動(dòng)脈硬化病人切勿在同一部位反復(fù)穿刺，否則易使血管受損，造成閉塞性靜脈炎；如果針眼尚未愈合，藥液易從損傷處滲漏 避免在下肢血管進(jìn)行穿刺，以免引起栓塞 適用于短期靜脈輸液治療（小于4小時(shí)）只可單次使用若靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，避免使用頭皮鋼針，防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽頭皮針靜脈選擇零 容 忍頭皮針常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防與處理滲出/壞死癥狀及體征觸痛、腫脹皮膚緊繃、發(fā)亮穿刺部位或末梢溫度偏低-輸注液體低于體溫-局部微循環(huán)障礙無(wú)回血或淺粉色回血穿刺

3、點(diǎn)滲液滲漏怎樣預(yù)防滲漏？三條膠紙固定法 第一條：固定針翼 第二條：固定穿刺點(diǎn) 第三條：固定鋼針軟管 有研究認(rèn)為，在3條膠紙上每增加1條膠紙，其輸液外滲的危險(xiǎn)就增加43.49%滲出/壞死 處理： 回抽藥液(盡量減少在組織內(nèi)的藥液) 停止輸液 拔管 冷熱濕敷 評(píng)估 拔針后避免藥液滲漏的方法平臥：舉手曲肘9023min坐位及站立位：上舉超過(guò)頭頂23min按壓部位正確：進(jìn)皮膚點(diǎn)和進(jìn)血管點(diǎn)不宜馬上活動(dòng)臨床頭皮針應(yīng)用過(guò)程中滲漏為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，我們應(yīng)積極預(yù)防，發(fā)生滲漏后及時(shí)有效進(jìn)行處理！外周靜脈留置針-適應(yīng)癥間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間7296小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范

4、圍刺激性藥物：僅為間歇性推注 等滲 250450mOsm/L 正常的PH值 7.357.45 留置針型號(hào) 能滿(mǎn)足治療需要的最小型號(hào)導(dǎo)管，以減小導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的刺激 外周留置針型號(hào)封管的方法正壓封管：將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，沖管后余0.5ml封管液邊推注邊拔針?lè)夤芤悍N類(lèi)：生理鹽水，用量510ml稀釋肝素液（50U/ml），用量23ml稀釋方法：2ml/支肝素12500U加入250ml生理鹽水； 0.8ml肝素加100ml生理鹽水保留時(shí)間一般7296小時(shí)，如血管通路有限，無(wú)靜脈炎與感染跡象可適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，如疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥或中斷治療時(shí)應(yīng)立即拔除（IB）在緊急狀態(tài)下放置的導(dǎo)管應(yīng)盡早地更換懷疑

5、污染時(shí)應(yīng)更換導(dǎo)管 更換穿刺點(diǎn)時(shí)首選對(duì)側(cè)手臂或不同靜脈 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1、液體外滲或壞死 2、導(dǎo)管堵塞3、靜脈炎導(dǎo)管堵塞 表現(xiàn)為輸液不滴或滴速過(guò)慢，沖管有阻力或無(wú)法沖管，不能抽吸回血。（1）注意觀(guān)察靜脈輸液滴速，滴速減慢或不滴時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因并處理：如通氣管反折、針頭斜面緊貼血管壁、輸液側(cè)肢體受壓等（2）靜脈輸入胃腸外營(yíng)養(yǎng)液后應(yīng)徹底沖洗管道，多種藥物輸注時(shí)，兩種藥物之間一定要用生理鹽水充分沖管（3）采用正壓封管的手法，并且?jiàn)A閉延長(zhǎng)管，確保正壓效果（4）正確使用封管液的濃度及掌握封管液的維持時(shí)間（5）注意輸液時(shí)盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞穿刺管靜脈炎最常見(jiàn)內(nèi)膜導(dǎo)致靜脈炎

6、的關(guān)鍵部位內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識(shí)別靜脈內(nèi)外來(lái)物質(zhì)的免疫能力內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物的侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性。形成靜脈瓣靜脈炎分級(jí)靜脈炎的級(jí)別是判斷靜脈炎嚴(yán)重程度的有效標(biāo)準(zhǔn)有助于區(qū)分、記錄、管理、追蹤靜脈炎和評(píng)估質(zhì)量進(jìn)步1+疼痛、紅或腫2+疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見(jiàn)紅色條紋3+疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見(jiàn)紅色條紋，靜脈變硬，有條索感靜脈炎預(yù)防及處理（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺前嚴(yán)格檢查靜脈留置針的包裝及有效期，如有破損及過(guò)期禁用，靜脈留置針必須一次性使用（2）合理選擇血管，選用粗直、富有彈性的靜脈，穿刺時(shí)盡可能從血管遠(yuǎn)端開(kāi)始，避

7、開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈瓣等部位。（3）規(guī)范輸液操作過(guò)程，選用精密過(guò)濾輸液器，以減少微粒污染液體所致的靜脈炎（4）熟練掌握操作技術(shù)，提高靜脈穿刺成功率，力求一針見(jiàn)血。進(jìn)針?biāo)俣扰c角度要適當(dāng)，避免損傷靜脈內(nèi)膜（5）穿刺后有效固定導(dǎo)管和輸液器，以減少微粒污染液體所致的靜脈炎（6）根據(jù)藥物的性質(zhì)合理調(diào)節(jié)輸液速度（7）根據(jù)刺激性、高分子液體后，應(yīng)立即用生理鹽水沖管（8）皮膚消毒范圍應(yīng)符合要求，如套管脫出，勿將脫出部分再送入血管內(nèi)（9）嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間，成人一般為7296h更換，兒童留置時(shí)間可視情況稍長(zhǎng)處理措施：抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，

8、效果更好腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線(xiàn)治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可 重復(fù)可以預(yù)防性使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）1996年的定義-CVC是末端位于上腔或下腔靜脈的套管或者導(dǎo)管一般保留24周適應(yīng)癥需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或抗生素治療急性透析治療/血漿置換血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)外周靜脈通路不佳禁忌癥穿刺部位皮膚破損、感染凝血功能障礙局部解剖結(jié)構(gòu)改變 既往接受放療 懷疑近端血管損傷 導(dǎo)管功能的評(píng)估局部穿刺點(diǎn)的觀(guān)察輸液速度的觀(guān)察 每天檢查輸液重力滴速

9、液體泄漏的觀(guān)察經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管定義：經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺導(dǎo)管尖端位置最終應(yīng)位于上腔靜脈中下三分之一處留置時(shí)間尚未確定留置時(shí)間INS推薦為1年美國(guó)CDC 2002預(yù)計(jì)靜脈輸液會(huì)超過(guò)7天，PICC是首選的中心靜 脈導(dǎo)管，適用于短、中期的治療美國(guó)衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）2002相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，PICC能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥置管禁忌癥患有嚴(yán)重出血性疾病的病人血管順應(yīng)性差的病人患者上腔靜脈綜合癥的病人乳癌術(shù)后患側(cè)手臂穿刺部位有感染、損傷、放射治療史插管過(guò)

10、程-無(wú)菌操作 嚴(yán)格遵守洗手和無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的基本原則！插管過(guò)程-選擇靜脈及穿刺點(diǎn)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選頭靜脈 頭靜脈進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)，在關(guān)節(jié)處角度小，導(dǎo)管易反折，不易送管穿刺點(diǎn)一般在肘窩下兩橫指為什么首選貴要靜脈？解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，血管直、粗，靜脈瓣較少管徑：8mm當(dāng)手臂與軀干垂直，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈正確的送管當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)送管困難時(shí)，囑患者上臂抬高90度，以加大鎖骨下靜脈與無(wú)名靜脈角度；囑患者深吸氣配合送管，以加大回心血量 據(jù)統(tǒng)計(jì)：美國(guó)75%的靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士穿刺技術(shù)有關(guān)插管過(guò)程-規(guī)范的固

11、定穿刺成功后，再次消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，待干固定固定要求：使用透明大貼膜、透氣、牢固、易于觀(guān)察穿管過(guò)程-影像學(xué)檢查常規(guī)X線(xiàn)拍片，確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈落實(shí)PICC維護(hù)相關(guān)教育相關(guān)教育每日握拳4次每次35分鐘抬高置管側(cè)肢體日常生活指導(dǎo)每日評(píng)估PICC穿刺點(diǎn)（有無(wú)紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)）輸液過(guò)程 重力滴速上臂周長(zhǎng)PICC維護(hù)-敷料使用無(wú)菌紗布或透明半滲透性的聚氨酯敷料（IA）更換敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無(wú)菌的手套（IC）應(yīng)至少每周更換透明敷料一次（）透明敷料潮濕、松脫或污染時(shí)應(yīng)更換（IB）紗布較偏向使用于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物或盜汗的病人（）PICC維護(hù)-敷料紗布敷料妨礙對(duì)穿刺點(diǎn)的觀(guān)察，

12、常規(guī)應(yīng)每48小時(shí)更換一次（INS）如將紗布敷料與透明敷料一起使用，則應(yīng)視同紗布敷料，每48小時(shí)更換一次（INS）敷料上的標(biāo)記需注明的內(nèi)容包括：導(dǎo)管的種類(lèi)、規(guī)格、長(zhǎng)度，日期和時(shí)間，更換敷料的護(hù)士簽名（INS）不要在置管部位局部使用抗生素軟膏（除了透析管以外) （IA）PICC維護(hù)-肝素帽至少每7天更換一次（INS）只要肝素帽從導(dǎo)管上取下，就應(yīng)丟棄并更換新的（INS）肝素帽出現(xiàn)損壞或帽內(nèi)有血液殘留應(yīng)立即更換（INS）PICC維護(hù)-封管封管液濃度（可根據(jù)醫(yī)院的條例有所不同）10u/ml稀釋肝素液（12500u肝素加入1250ml生理鹽水中）（多用于小兒）100u/ml稀釋肝素液（ 12500u肝素加

13、入125ml生理鹽水中）（多用于成人）一般50u/ml稀釋肝素液（ 12500u肝素加入250ml生理鹽水中）肝素帽管理消毒：強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除肝素帽更換頻率與靜脈留置導(dǎo)管同步，否則每7天更換1次肝素帽管理如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性改變受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭當(dāng)使用無(wú)針連接裝置時(shí)，必須與導(dǎo)管或輸液管路一同更換，其中任何一部份的完整性有損壞，應(yīng)及時(shí)更換植入式輸液港構(gòu)成植入式輸液港體表導(dǎo)管維護(hù)輸液前或中有推薦使用無(wú)縫線(xiàn)固定的導(dǎo)管以降低導(dǎo)管穿刺相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn) 輸血前或中有抽血、輸血或其它粘滯性藥物，應(yīng)用20mlNS，使用脈沖

14、式?jīng)_管后現(xiàn)給藥并發(fā)癥及其預(yù)防與處理（CVC,PICC)1.CRI不同觀(guān)點(diǎn)的爭(zhēng)論焦點(diǎn)主要集中于其定義、發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面提示 CRI 的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖, 血壓過(guò)低, 休克換氣過(guò)度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、惡心、嘔吐突發(fā)性意識(shí)不清提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀特點(diǎn)沒(méi)有其它明確的局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌、 金黃色葡萄球菌,、腸球菌、假絲酵母等沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善預(yù)防 CRBSI 的核心操作規(guī)范（美國(guó)CDC2002 ）手衛(wèi)生 盡可能多地保護(hù)操作區(qū)域 洗必泰消毒局部皮膚 鎖骨下靜脈

15、作為置管常用部位，特別是無(wú)隧道者 每日評(píng)估保留置管的必要性，及時(shí)拔除非必須者 降低細(xì)菌沿導(dǎo)管生長(zhǎng)的幾率非常重要最大限度的做好無(wú)菌防護(hù)妥善選擇穿刺點(diǎn) 肘前穿刺還是胸部或頸部穿刺保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療含預(yù)防感染設(shè)計(jì)或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管2.靜脈炎機(jī)械性靜脈炎-（1)原因：物理刺激所致相關(guān)因素：導(dǎo)管留置狀態(tài)導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位過(guò)度或不適宜的活動(dòng)固定不良：在更換敷料或延長(zhǎng)管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)過(guò)大的導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈送管是繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過(guò)快微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無(wú)法吸收的、未充分溶解的微粒、物質(zhì)。機(jī)械性靜脈炎-（2）預(yù)防：選擇柔

16、軟材料的留置導(dǎo)管避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)必要時(shí)可使用手臂固定托或其它輔助固定工具。細(xì)菌性靜脈炎（1）最少出現(xiàn)的靜脈炎（2%）原因：感染所致相關(guān)因素：操作者洗手不徹底無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕剃毛穿刺技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管接觸皮膚，多次穿刺細(xì)菌性靜脈炎（2)預(yù)防及處理：操作前充分洗手穿刺部位消毒徹底嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌敷料保持敷料清潔干燥拔針后靜脈炎原因：感染所致相關(guān)因素：老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合拔針后傷口沒(méi)有及時(shí)處理造成感染預(yù)防及處理：選擇導(dǎo)管柔軟的套管產(chǎn)品避免在關(guān)節(jié)

17、部位穿刺拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒，覆蓋無(wú)菌敷料，提醒病人要防水老年人要特別注意傷口防護(hù)3.滲出/壞死相關(guān)因素：鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過(guò)硬穿透血管后壁固定不良，導(dǎo)管滑出血管致皮下關(guān)節(jié)部位穿刺過(guò)度活動(dòng)穿刺技術(shù)直刺靜脈，緩慢進(jìn)針?biāo)幬锎碳ば詽B出/壞死相關(guān)因素（續(xù)）栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出老齡患者皮膚失去彈性，皮下組織松弛，致使固定不良，導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)，穿刺點(diǎn)變大。靜脈失去彈性，不能使穿刺點(diǎn)處于密閉狀穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)穿刺靜脈在深層并且皮膚、皮下脂肪松弛無(wú)法及早判斷滲出的出現(xiàn)病人無(wú)法交流經(jīng)常觀(guān)察與評(píng)估輸液泵的應(yīng)用滲出/壞死預(yù)防及處理： 選用柔軟材料的留置導(dǎo)管； 穩(wěn)定固定，對(duì)老年患者加強(qiáng)固定； 正確選擇穿刺

18、部位并避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺； 正確的穿刺技術(shù)； 嚴(yán)密觀(guān)察，及早判斷。 回抽藥液，冷熱濕敷 4、導(dǎo)管堵塞定義：藥液不能通過(guò)，滴注或推注進(jìn)入靜脈相關(guān)因素： 封管技術(shù) 回血 藥物并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果 ： 導(dǎo)管尖端纖維蛋白形成 靜脈內(nèi)形成血栓 導(dǎo)管打折導(dǎo)管堵塞癥狀及特征： 無(wú)法沖管 有阻力 滴注困難 滴注減慢 滴注停止 不能抽回血ACL沖管三部曲預(yù)防及處理： 嚴(yán)格遵守沖封管原則（ACL） 輸液泵應(yīng)用（報(bào)警裝置） 掌握藥物配伍禁忌：PH值的不同是導(dǎo)致配伍微 粒產(chǎn)生的主要原因 多種藥物輸注/推注SASASH s生理鹽水 藥物 生理鹽水 藥物 生理鹽水肝素 導(dǎo)管堵塞預(yù)防導(dǎo)管打折正確的穿刺點(diǎn)的選擇及固定護(hù)理是基本要素避免關(guān)節(jié)活動(dòng)部位正確固定避免導(dǎo)管移動(dòng)或滑動(dòng)保持干燥密閉的固定方法直刺血管，減少在皮下移動(dòng)的距離5、導(dǎo)管斷裂（Catheter Fracture）Signs & Symptoms癥狀及體征Visible shearing顯著導(dǎo)管分離、漏液導(dǎo)管斷裂（Catheter Fracture）原因：不正確的導(dǎo)管修復(fù)用力沖管不正確導(dǎo)管固定法導(dǎo)管損傷高壓注射導(dǎo)管斷裂（Catheter Fracture）預(yù)防及處理：不要用力沖管使用10毫升注射器正確固定不要在道管處縫合或粘膠布