不良事件幻燈片課件

1、 不良事件制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件制度不良事件分類建立不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。 （一）自愿性 （二）保密性 （三）非處罰性 （四）公開性醫(yī)療不良事件報(bào)告的原則（一）可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。（二）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。（三）不符合臨床診療規(guī)范的操作。（四）有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的事件。（五）藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)施存在安全隱患，有可能造成醫(yī)療質(zhì)量或服務(wù)安全缺

2、陷的事件。（六）醫(yī)療救治流程不合理，可能造成醫(yī)療安全隱患的事件。（七）其他可能導(dǎo)致不良后果的隱患。醫(yī)療不良事件報(bào)告的內(nèi)容各類醫(yī)療不良事件接收?qǐng)?bào)告處室醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處。 護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。感染相關(guān)不良事件上報(bào)感控處。藥品不良事件上報(bào)藥劑科。器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。設(shè)施不良事件上報(bào)后勤處。風(fēng)紀(jì)不良事件上報(bào)黨辦室。安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)處。 級(jí).警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級(jí).不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級(jí).未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需

3、任何處理可完全康復(fù)。 級(jí).隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。不良事件分級(jí)藥品不良事件一 患者喬改珍，女，診斷：子宮肌瘤，于2014年4月7日擬行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)前巡回護(hù)士許萍查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)：該病人醫(yī)囑為4月2日青霉素皮試醫(yī)囑，有護(hù)士簽字，但無皮試結(jié)果，因病人4月3日發(fā)燒，停手術(shù)，于4月7日行手術(shù)，醫(yī)師開具術(shù)前液：注射用阿莫西林克拉維酸鉀。許萍發(fā)現(xiàn)后立即上報(bào)，并與手術(shù)醫(yī)師溝通，醫(yī)師決定病人回病房后再輸注抗生素。（因皮試有效時(shí)間已超過3天，需重新做皮試）。藥品不良事件二 患者李小英 ，女，診斷：宮頸息肉，于2014年4月9日擬行宮腔鏡下宮頸贅生物電切術(shù)+取環(huán)術(shù)，術(shù)前巡回護(hù)士李靖靖發(fā)現(xiàn)：臨時(shí)醫(yī)囑4

4、月9日14:20分注射用頭孢替唑鈉皮試結(jié)果陰性，17:30分開具醫(yī)囑注射用頭孢孟多脂術(shù)前半小時(shí)靜點(diǎn)。隨之報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師決定回病房后再行輸注。藥品不良事件三 患者郎媛媛，女，診斷：孕39+4周，于2014年4月9日擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者對(duì)青霉素和頭孢類等藥物有過敏史，劃痕征陽性。病房帶藥氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，在胎兒娩出，輸入縮宮素過程中，出現(xiàn)頭暈惡心嘔吐等不適，遂停止用藥。癥狀緩解。鑒于以上情況，報(bào)告術(shù)者，停止輸注縮宮素及氨曲南帶回病房。科內(nèi)討論分析原因： 1、手術(shù)室接手術(shù)人員與病房人員未進(jìn)行仔細(xì)的核對(duì)和查驗(yàn)，尤其是對(duì)輔助檢查和患者的病程記錄的核查

5、。2、醫(yī)患或護(hù)患之間的溝通有障礙，確切的說對(duì)患者的病情問診有缺陷。3、各項(xiàng)的規(guī)章制度、流程未得到嚴(yán)格的執(zhí)行（醫(yī)療和護(hù)理的核心制度）?？苾?nèi)改進(jìn)意見：1、科室展開類此事件的應(yīng)急預(yù)案，依照流程嚴(yán)格執(zhí)行。2、強(qiáng)化科室人員的責(zé)任意識(shí)，對(duì)異常個(gè)體進(jìn)行有針對(duì)行的護(hù)理服務(wù)。3、密切溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員進(jìn)行溝通制定工作步驟，把預(yù)防做到位，把圍手術(shù)期護(hù)理安全做扎實(shí)。藥品不良事件四 患者容嘉佳，女，診斷： 孕39+2周第二胎，于2014年11月1日擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，病區(qū)帶入斷臍后抗生素頭孢硫脒2.0克，進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士核對(duì)藥物，查看病歷，病歷顯示已做皮試且皮試結(jié)果為陰性，并有病區(qū)護(hù)士簽名和執(zhí)行時(shí)間，

6、隨后詢問病人，是否做過皮試，病人自述從未做過皮試。后立即與病區(qū)核實(shí)，結(jié)論確實(shí)未曾給病人做皮試。未給患者輸入，抗生素帶回病房。科內(nèi)討論分析原因： 1、病區(qū)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。2、監(jiān)督監(jiān)管不到位?？苾?nèi)改進(jìn)意見：1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、強(qiáng)化病區(qū)護(hù)士責(zé)任意識(shí)，分工明確，責(zé)任到人。3、手術(shù)室輸入藥物前，除仔細(xì)核對(duì)藥物皮試結(jié)果外，還要詢問患者是否曾做皮試和皮試結(jié)果，把住用藥前的最后一道關(guān)。藥品不良事件五 患者趙藝，女，診斷：孕足月選點(diǎn)手術(shù)，于2014年1月28日擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，接病人時(shí)，病房大夫需要改醫(yī)囑，先讓手術(shù)室護(hù)士接走病人，大夫隨后將修改后醫(yī)囑拿到手術(shù)室，19點(diǎn)45分病人進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)

7、士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)又發(fā)現(xiàn)抗生素?cái)嗄氁洪_醫(yī)囑時(shí)間為16:36分，而皮試液下醫(yī)囑時(shí)間是19:28分，執(zhí)行時(shí)間為19:30分，要求重新打印醫(yī)囑單，與科室溝通后，科室未打印，回病房后輸注，手術(shù)室未輸。醫(yī)療器械不良事件一 患者王艷琴 ，女，診斷：子宮腺肌癥，于2014年1月28日擬行經(jīng)腹子宮全切術(shù)。婦三科王艷琴于11:00在全麻下行經(jīng)腹子宮全切術(shù)，手術(shù)困難，出血較多，于13:00縫扎止血時(shí)，縫合針斷裂，立即尋找，針尾未找到。由于病情繼續(xù)縫合，止血后，于13:30繼續(xù)尋找，并積極聯(lián)系放射科拍片，于14:00在吸引器袋內(nèi)找到，未行拍片，繼續(xù)手術(shù)?？苾?nèi)討論分析原因： 1、手術(shù)操作不規(guī)范，夾縫合針針方式不正確。2、使

8、用前未檢查手術(shù)縫合針的完整性，是否有裂紋，是否形狀規(guī)則。3、遞縫合針前后未檢查針的完整性。4、使用時(shí)未嚴(yán)密觀察縫合針的動(dòng)向。5、手術(shù)鋼針的質(zhì)量問題?？苾?nèi)改進(jìn)意見：1、手術(shù)時(shí)正確夾縫合針并指導(dǎo)督促手術(shù)醫(yī)師正確夾針，尤其是新入 科手術(shù)醫(yī)師。2、細(xì)化縫針丟失的應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行演練。3、報(bào)醫(yī)院設(shè)備處與廠家協(xié)調(diào)溝通調(diào)查縫合針的質(zhì)量，已于當(dāng)日溝通。4、增加尋針器設(shè)備，提高準(zhǔn)確率。改進(jìn)意見：1、手術(shù)室制定科室設(shè)備儀器的維保方案，并依據(jù)方案嚴(yán)格執(zhí)行。2、手術(shù)室設(shè)專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備管理（進(jìn)行設(shè)備儀器原 理的專項(xiàng)培訓(xùn)或外聘專人負(fù)責(zé)）。3、設(shè)備處對(duì)施工人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高相關(guān)人員安全意識(shí)，做好防范措施4、施工期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 與相關(guān)科室做好溝通工作，全方位監(jiān)控，即使出現(xiàn)問題可以早期發(fā)現(xiàn)使損失降到最低。標(biāo)本采集不良事件一 患者馬琳 ，女，27歲，產(chǎn)三科888床，2014年6.16 23:50入產(chǎn)房手術(shù)室9號(hào)間，6.17