無創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的

1、無創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的【摘要】目的討論老年AEPD合并呼吸衰竭的護(hù)理要點(diǎn)。方法通過對(duì)病人的心理護(hù)理及對(duì)病人及家屬安康指導(dǎo)，總結(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)救治45例老年AEPD合并型呼吸衰竭患者的護(hù)理措施及效果。結(jié)果45例中,41例效果滿意,因病情危重改有創(chuàng)通氣2例,死亡2例。結(jié)論有效的護(hù)理措施配合無創(chuàng)正壓通氣治療能迅速糾正老年AEPD合并型呼衰的病人重度缺氧和二氧化碳潴留,進(jìn)步其生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣呼吸衰竭護(hù)理慢性阻塞性肺疾病急性加重期AuteExaerbatinhrnibstrutivePulnaryDisease，AEPD常易并發(fā)呼

2、吸衰竭。無創(chuàng)正壓通氣(NninvasivePsitivePressureVentilatin，NIPPV)作為治療創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單方便，可隨時(shí)上機(jī)等優(yōu)點(diǎn)更易被老年患者及家屬所承受，因此目前臨床上使用的越來越廣范，現(xiàn)已將NIPPV作為治療PD合并呼吸衰竭的重要手段?，F(xiàn)階段因加強(qiáng)無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用，使PD患者的氣管插管率及氣管切開率明顯下降。我科近兩年來采用該方法治療45例老年AEPD并發(fā)呼吸衰竭過程中出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取的相應(yīng)措施，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料2022年1月2022年5月共收治PD急性加重期合并呼吸衰竭、NIPPV治療患者45例，男34例，女11例，年齡51-86歲，平均63

3、8歲。45例均符合2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分學(xué)會(huì)修定的慢性阻塞性肺疾病診治標(biāo)準(zhǔn)和2022年GLD及ATS/ERS定義.本組病例上機(jī)前血?dú)夥治鯬a250Hg,Pa260Hg均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中體型肥胖者5例，消瘦者25例，正常體型20例；有意識(shí)障礙者10例；有意識(shí)者35例；1.2治療措施全部病例均在常規(guī)治療祛痰、平喘、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療的根底上予以加用美國(guó)偉康BIPAP-Visn呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩或鼻面罩進(jìn)展治療。初始吸氣壓力68H2，呼氣壓(EPAP)從24H2經(jīng)過520in適應(yīng)期后逐漸增加到適宜的程度,IPAP可增加到1620H2,EPAP可增加到36H2,患者臨床呼吸病癥明顯

4、改善，SP290%,氧濃度35%45%，每天使用612小時(shí)，至少使用3天。在治療過程中進(jìn)展系列的護(hù)理措施干預(yù),包括心理護(hù)理,安康教育,呼吸機(jī)使用的協(xié)調(diào),氣道的護(hù)理等。1.3結(jié)果有效的護(hù)理措施配合無創(chuàng)正壓通氣治療后，好轉(zhuǎn)41例，無效2例，死亡2例。在帶機(jī)過程中，回絕使用者2例，發(fā)生腹脹者8例，口腔潰爛5例，鼻梁壓迫損傷3例，眼角膜炎1例。2護(hù)理措施2.1重視安康教育2.1.1帶機(jī)前的心理護(hù)理2.1.1.1有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)展安康指導(dǎo)病人能否堅(jiān)持使用及有效配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，是成功使用的關(guān)鍵，因此操作前的安康教育尤為重要。文獻(xiàn)調(diào)查說明1,PD病人在使用雙向氣道正壓(Bi-levelPsitive

5、AirayPresure，BiPAP)呼吸治療時(shí)依從性均不高,初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的病人依從性明顯低于非初次使用的病人，對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)非?？謶?。又據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查說明2，病人的文化程度越低年齡越大的病人其理解才能和承受才能越差。因此在帶機(jī)前應(yīng)該對(duì)病人情況進(jìn)展全面理解，根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)展安康指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)NIPPV的優(yōu)越性、平安性和必要性,解釋使用目的、意義和考前須知,及使用過程中可能出現(xiàn)的情況及其應(yīng)對(duì)方案，同時(shí)教會(huì)病人進(jìn)展非語言交流，采用手勢(shì)或書寫的方式交流,或讓病人用點(diǎn)頭或搖頭來答復(fù)問話、與其握手等,以消除他們的緊張情緒。因老年P(guān)D患者年齡大，聽力減退，理解才能差，指導(dǎo)病人時(shí)宜采用其他康復(fù)的患者現(xiàn)身說法使其

6、更能直觀理解治療效果及預(yù)后，增強(qiáng)治療的信心。初次上機(jī)應(yīng)由經(jīng)歷豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展操作，有利于增強(qiáng)病人信任度，進(jìn)步依從性。2.1.1.2認(rèn)真做好患者家屬的同步安康指導(dǎo)老年P(guān)D的病人更需要家屬的關(guān)心和支持，多鼓勵(lì)家屬陪伴病人給病人提供現(xiàn)實(shí)性的保證。在安康宣教應(yīng)包括對(duì)家屬進(jìn)展同步安康教育3。通過對(duì)家屬的有效溝通和交流，獲得其理解和支持，讓家屬參與整個(gè)治療護(hù)理過程，有助于患者情緒穩(wěn)定，感受到別人的尊重和關(guān)心，并能以積極的心態(tài)承受治療和康復(fù)鍛煉。其次，患者發(fā)生變化時(shí)，家屬渴望理解與疾病有關(guān)的知識(shí)與技能，以便能積極有效地參與疾病的治療和康復(fù)，幫助患者盡快恢復(fù)安康。再次，患者能否安心治療、能否得到有效照顧和心

7、理支持與家屬密不可分，患者需要社會(huì)和家庭在精神上、經(jīng)濟(jì)上的幫助和支持，良好的家庭支持能使其更好地配合治療和護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。2.1.2帶機(jī)過程中,安康指導(dǎo)加強(qiáng)巡視與觀察，反復(fù)講解帶機(jī)的相關(guān)考前須知，傾聽病人和家屬對(duì)治療的感受,并提供其所需要的信息,鼓勵(lì)病人放松全身肌肉,分散注意力教會(huì)患者進(jìn)展有效的呼吸、隨呼吸機(jī)送氣而吸氣，漸漸調(diào)節(jié)自己的呼吸與呼吸機(jī)同步，保持舒適的體位。2.2掌握適應(yīng)癥選擇合人-機(jī)接觸面，增加舒適感2.2.1根據(jù)病人情況選擇舒適的人-機(jī)接觸面臨床上NIPPV治療時(shí)人-機(jī)接觸面最常用的是鼻罩和口鼻面罩，通常輕癥的患者可先試用鼻罩，比擬嚴(yán)重的呼吸衰竭患者，多數(shù)需要應(yīng)用鼻面罩。老年

8、AEPD病人往往面部消瘦，牙齒脫落口唇閉合困難，病情加重后常出現(xiàn)張口呼吸，此時(shí)應(yīng)選用鼻面罩漏氣少，病情穩(wěn)定后可換用鼻罩通氣以增強(qiáng)耐受性。2.2.2選擇較好材料的鼻面罩由鼻面罩引起的不適是患者不能耐受呼吸機(jī)治療的主要原因，。鼻面罩材料應(yīng)選用硅膠面膜，由于面膜薄，與面部接觸面積大，吸氣時(shí)面罩內(nèi)壓力升高，對(duì)可塑性面膜增加了與鼻唇兩側(cè)的軟性吻合，對(duì)皮膚不易造成損傷，保證了面罩的良好密閉性和舒適度，能較長(zhǎng)期持久的使用。如以往的橡膠氣墊組織相容性差，質(zhì)地較硬，不易與面部均勻貼附，其密閉性差。缺乏可導(dǎo)致硬質(zhì)面罩對(duì)面部壓迫，充氣過度致面罩與面部接觸面積減少，較易發(fā)生漏氣，為防漏氣需增加固定系帶壓力，氣墊壓力4

9、0H2，壓迫鼻梁和面部皮膚損傷，降低面罩機(jī)械通氣的依從性。本組病例中因3例患者使用了氣墊充氣面罩而發(fā)生了不同程度的壓迫傷。2.2.3頭帶松緊適宜固定鼻面罩的頭帶松緊適當(dāng)，以能包容二個(gè)手指為宜，允許有少量漏氣并不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力的下降。對(duì)部分不能適應(yīng)直接上機(jī)者，可先讓患者帶上鼻罩或面罩吸氧2030分鐘，待適應(yīng)后再上呼吸機(jī)。本組病例中，因4例患者對(duì)鼻罩過度恐懼，我們采用上述方法效果良好。2.3調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，觀察人一機(jī)協(xié)調(diào)性在NIPPV治療過程中，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)是否適宜直接影響病人的舒適感和治療效果。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)得當(dāng)，人同步，患者做功少，呼吸肌得到休息，治療效果好，人-機(jī)不同步，增加了呼吸機(jī)的負(fù)擔(dān)

10、，臨床表現(xiàn)進(jìn)一步惡化，達(dá)不到治療目的。通常參數(shù)按照患者的詳細(xì)情況來調(diào)節(jié)，老年AEPD的病人肺組織常伴有肺大泡形成，呼吸衰竭引起的意識(shí)障礙，且老年人感覺遲鈍，輔助的通氣壓力必須從較低的壓力程度開場(chǎng)，逐漸增加到適宜的治療通氣參數(shù)，假如一開場(chǎng)就使用較高的壓力，患者會(huì)感到不適應(yīng)，而回絕承受無創(chuàng)通氣，假如持續(xù)使用較低的壓力，那么有可能達(dá)不到理想的輔助通氣的效果，影響療效4。在開場(chǎng)使用NIPPV可設(shè)置呼吸為1220次分，壓力參數(shù)先低后逐漸升高，吸氣壓力(IPAP)從68H20開場(chǎng)，呼氣壓(EPAP)從24H20開場(chǎng)，經(jīng)過520in適應(yīng)期后逐漸增加到適宜的程度，IPAP可增加到1620H20，EPAP可增加

11、到36H20，患者感到舒適為止。使用過程中除觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況外，還應(yīng)親密觀察病人的神志、心率、體溫、血壓、呼吸、尿量、紫紺等情況，定時(shí)進(jìn)展血?dú)夥治?、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以到達(dá)最正確治療效果。2.4加強(qiáng)濕化，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。2.4.1加強(qiáng)濕化2.4.2補(bǔ)足液量老年P(guān)D急性加重期伴呼吸衰竭的患者呼吸頻率增快，常呈張口呼吸，導(dǎo)致呼吸道水分散失增多。呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提，特別是使用脫水劑時(shí)5。機(jī)體的液體入量缺乏，即使呼吸道濕化，呼吸道的水分也會(huì)進(jìn)入到失水的組織而處于失水狀態(tài)，使呼吸道分泌物粘稠，易形成痰痂。每日補(bǔ)充25003000l水分，鼓勵(lì)病人自身多飲水以稀

12、釋痰液。2.4.3作好呼吸機(jī)溫濕化器的管理?yè)?jù)臨床觀察，無創(chuàng)呼吸機(jī)加溫濕化器內(nèi)水位較有創(chuàng)呼吸機(jī)下降快，這是因?yàn)榍罢哌\(yùn)行是風(fēng)速更大，水分蒸發(fā)加快，因此應(yīng)注意及時(shí)添加。有學(xué)者認(rèn)為，無創(chuàng)通氣保存了病人上呼吸道的加溫濕化功能，濕化器可不開啟。但老年病人往往對(duì)冷刺激敏感，所以應(yīng)開啟加溫功能，以增加舒適感。2.4.4保持呼吸道通暢經(jīng)常更換體位，教會(huì)病人有效咳嗽、咯痰，假設(shè)痰液粘稠，每日可行霧化吸入。老年病人因體力差、缺氧，常常會(huì)有咳嗽無力現(xiàn)象，應(yīng)隨時(shí)備好吸引器經(jīng)口腔插管吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔標(biāo)準(zhǔn)，以減少氣道粘膜損傷。有研究提出6，將吸痰前后各給予3分鐘純氧列為吸痰的標(biāo)準(zhǔn)步驟。2.4.5嚴(yán)格執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)老年人抵

13、抗力低，上機(jī)后盡量安排在單人房問并定期消毒，以免穿插感生。認(rèn)真作好呼吸機(jī)管道的消毒處理，及時(shí)傾倒冷凝水，防止吸入性肺炎。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.5營(yíng)養(yǎng)支持有資料說明7，PD患者由于病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食少，常伴有低蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良，一旦呼吸衰竭加重，很快陷入了混合性營(yíng)養(yǎng)不良，負(fù)氮平衡，導(dǎo)致包括呼吸肌在內(nèi)的肌肉嚴(yán)重消耗。進(jìn)一步研究8說明，PD并發(fā)呼吸衰竭患者60%以上體重低于理想體重的80%，且機(jī)械通氣患者應(yīng)激反響強(qiáng)烈，處于高分解狀態(tài)耗能量增加20%30%，尿氮排出增加9。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使機(jī)體抵抗力下降，感染不易控制，因此臨床上要注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。視病情答應(yīng)或間歇停機(jī)時(shí)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病人

14、飲食愛好，給予合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，選擇高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖清淡易消化的食物，如瘦肉、魚、蛋、新穎蔬菜水果等，并注意補(bǔ)鉀，如食用桔子汁、鮮蘑菇等。尿少、水腫者應(yīng)限制水、鹽的攝入。部分老年AEPD患者伴有意識(shí)障礙，脫機(jī)困難，不能進(jìn)食，加之正壓通氣對(duì)胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良，飲食攝入減少。所以，對(duì)病情叫重者應(yīng)早期我們根據(jù)氮喪失量和血清白蛋白濃度適當(dāng)?shù)剌斪⑷搜椎鞍谆蛐路f血漿，靜脈補(bǔ)充能量維持足夠營(yíng)養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞，改善病人全身情況，防止呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難并防止并發(fā)癥的發(fā)生。2.6預(yù)防鼻面部壓傷面罩使用不當(dāng)易引起患者不適甚至臉面部出現(xiàn)壓傷、皮膚潰爛。本組病例中有3例患者鼻梁發(fā)生

15、壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素10：部分的組織壓迫：目前認(rèn)為壓瘡的發(fā)生主要有四種，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕,BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中使用的口(鼻)罩用多頭帶分別在額部、兩側(cè)面頰部予以固定，以不漏氣為準(zhǔn)，對(duì)鼻梁處、兩側(cè)面頰部、兩側(cè)口角處及下頜骨部的骨隆突部的壓力很大，以上均是壓瘡的好發(fā)部位，消瘦者尤甚，此外由于鼻面部皮膚隨著呼吸運(yùn)動(dòng)與面罩頻繁的上下左右的摩擦，特別初用者與機(jī)器同步性差，煩躁、配合不佳者，動(dòng)作幅度更大，對(duì)深度組織的剪切力較大；出汗潮濕等物理性刺激是造成壓瘡的直接原因，該類患者多因02潴留導(dǎo)致面部皮膚潮紅多汗；部分皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，年老體弱、久病臥床、高度水腫、惡病質(zhì)等或全身脫水或水腫，

16、抵抗力差及吸煙，特別心臟疾患低血壓者、肺部疾患低血氧濃度者，褥瘡危險(xiǎn)性增高；其他因素：溫度與壓瘡關(guān)系親密，溫度每升高1組織代謝的氧需量增加10%。持續(xù)壓力引起組織缺氧時(shí)，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性。鼻面罩，與患者連接方式有4根頭帶法和3根頭帶法固定時(shí)應(yīng)防止壓住患者的眼睛和耳廓部血液循環(huán)，松緊適當(dāng)，充分利用患者飲水、進(jìn)食、排痰等斷開BiPAP時(shí)用溫水洗臉，改善臉部血運(yùn)循環(huán)，恢復(fù)皮膚彈性11。王暖風(fēng)和李丹紅等12對(duì)BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸鼻罩改良技術(shù)中，認(rèn)為在鼻罩與鼻梁之間墊上三角形海綿墊(海綿墊要求質(zhì)優(yōu)柔軟，用棉布將其纏好，以不影響患者通氣罩住鼻部為宜)效果佳。2.7作好根底護(hù)理2.7.1做好口

17、腔清潔，促進(jìn)食欲，增強(qiáng)體質(zhì)使用NIPPV病人自理才能下降，病情相對(duì)危重，進(jìn)食差，加之使用高檔抗生素，易致口腔內(nèi)菌群失調(diào)，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理是非常必要的?？谇蛔o(hù)理一天23次，可選用生理鹽水；假設(shè)有霉菌感染者，宜選用2.5碳酸氫鈉溶液或制霉菌素溶液(生理鹽水250l加制霉菌素50萬u)漱口，本組病例中5例口腔潰爛病人經(jīng)過抗生素降檔，補(bǔ)充維生素(口服或靜脈輸注)及加強(qiáng)口腔護(hù)理，病癥逐漸改善。2.7.2積極預(yù)防和處理腸脹氣腹脹是NIPPV常見并發(fā)癥之一，臨床上病人會(huì)因此而放棄呼吸機(jī)治療。本組病例中有8例患者發(fā)生了不同程度的腹脹問題，主要由于與其年齡大，臥床活動(dòng)少有的伴有低血鉀等因素致腸蠕動(dòng)緩慢，IPAP

18、的壓力調(diào)整不合理(應(yīng)低于30H20)，人-機(jī)不同步，病人口唇閉合不好送氣量增加等因素有關(guān)。有5例病人經(jīng)過腹部按摩、使用胃動(dòng)力藥，盡量取半臥位或端坐位，安置胃管減壓、適當(dāng)下調(diào)IPAP的值，反復(fù)指導(dǎo)患者正確吸氣和呼氣，并在進(jìn)食后l小時(shí)帶機(jī)等措施，腸脹氣逐漸減輕。其他3例患者因配合差，腹脹無明顯緩解。2.7.3作好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)牛。使用NIPPV者活動(dòng)受限制，多長(zhǎng)期臥床，應(yīng)保持床單元清潔，平整；定時(shí)協(xié)助翻身，調(diào)整體位，減輕部分受壓；或根據(jù)病情可予以使用褥瘡充氣床摯；以預(yù)防褥瘡發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生褥瘡的患者應(yīng)積極進(jìn)展處理。2.8停機(jī)考前須知病員全身狀況改善，肺部感染控制，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧可到達(dá)氧分壓和血氧飽和度穩(wěn)定在正常程度，可以停機(jī)。帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)采取連續(xù)停機(jī)，一般白天停機(jī)，晚上再上機(jī)，逐漸縮短帶機(jī)時(shí)間。停機(jī)前應(yīng)向病員作好解釋工作，特別是長(zhǎng)期帶機(jī)者，常會(huì)有呼吸機(jī)依賴，對(duì)停機(jī)信心缺乏，更應(yīng)作好解釋工作。參考文獻(xiàn)1段素花.無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用影響因素分析和護(hù)理對(duì)策J.醫(yī)藥論壇雜志，2022，26(7)：7