腹腔鏡下全子宮+雙附件切除及課件

1、腹腔鏡下全子宮雙附件切除及應急預案（術中大出血）的處理護理查房許明妹胡婉瑩 董寶成 查房目的結合手術病例講解手術入路、特殊配合、特殊器械準備、麻醉及手術體位要求等。強調巡回護士和器械護士在術前準備和術中配合是確保手術成功的重要環(huán)節(jié).熟悉掌握手術全過程是保證手術效果的關鍵，通過查房使全科護士得以及時掌握腹腔鏡全子宮+雙附件切除的專科護理新知識，使重大手術得以順利開展。 子宮解剖 子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，是產生月經和孕育胎兒的空腔器官。其大小和形態(tài)依年齡或生育情況而變化。成人的子宮約重50g，長約78cm，寬45cm，厚23cm；宮腔的容積約5ml.子宮上部較寬，稱

2、子宮體，其上端隆突部分，稱子宮底。子宮底兩側為子宮角，與輸卵管相通。子宮的下部較窄，呈圓柱狀，稱子宮頸。成人子宮體與子宮頸的比例為2：1；嬰兒期為1：2。子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分，稱子宮峽部，在非孕期約長1cm.子宮峽部的上端因解剖上較狹窄，稱為解剖學內口；下端因粘膜組織在此處由宮腔內膜轉變?yōu)閷m頸粘膜稱為組織學內口。子宮頸主要由結締組織構成，亦含有平滑肌纖維，血管及彈力纖維。子宮頸內腔呈梭形，呈子宮頸管，成年婦女約3cm，其下端稱為子宮頸外口，開口于陰道。宮頸下端伸入陰道內的部分稱宮頸陰道部，在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。子宮頸管粘膜上皮細胞能分泌堿性粘液，并受性激素影響，也有周期

3、性變化。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，是子宮頸癌的好發(fā)部位。未產婦的子宮頸外口呈圓形；已產婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口，并將子宮頸分成前后兩唇。子宮壁的外層為漿膜層，最薄，覆蓋在子宮底及子宮的前后面，與肌層緊貼。中層為子宮肌層，是子宮壁最厚的一層，肌層由平滑肌束及彈性纖維組成，大致分為3層；外層多縱行，內層環(huán)行，中層多為各方交織如網(wǎng)。肌層中含血管，子宮收縮時可以壓迫貫穿肌纖維間質血管起到止血作用。子宮內層為粘膜層，即子宮內膜，它分為功能層（包括致密層與海面層）和基底層兩部分，基底層與子宮肌層緊貼，功能層從青春期開始，受卵巢激素影響，發(fā)生周期性變化。 “微創(chuàng)”的概念微創(chuàng)：顧

4、名思義就是盡可能減少手術對正常組織的破壞，最大限度降低手術對全身各系統(tǒng)功能的影響，減少對人體的傷害。優(yōu)勢： 1.傷口小，避免了腹壁切口 2.縮短住院時間 3.降低費用手術訪視術前訪視 了解病人個人資料：包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、ID號費用方式、術前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術。 基本病情：209區(qū)病人林曉燕，女性，36歲，因“子宮腺肌瘤；子宮肌瘤；乙肝病毒攜帶”入院；無藥物過敏史，無活動性假牙；無心臟起搏器；神志清醒；生命體征平穩(wěn)。 全身皮膚完整，預行套管針穿刺部位血管狀況良好。 交代術前注意事項（清潔術區(qū)皮膚擦拭，防止術后感染；晚八點后禁食，晚十點后禁飲，勿隨身帶金屬及貴重物

5、品入手術室，以免使用電刀時因金屬導電燒傷皮膚或貴重物品受到損壞；勿穿套頭衫衣，以免影響監(jiān)護） 已備血，各項試驗室檢查結果正常 交代麻醉體位配合要求及了解病人手術訴求適應癥1.子宮肌瘤。2.子宮內膜癌未轉移。 用物準備 1、一次性物品準備：11#刀片、吸引管、導尿包、無菌保護套、注射器、10大“0”針可吸收線，20“0”可吸收線，1000ml溫水、美敷、小紗布、手套。 2、無菌敷料準備：剖腹包、剖腹被、盆、手術衣。3、無菌器械準備：腹腔鏡器械、腹腔鏡器械包、腔鏡用超聲刀、舉宮杯、子宮懸切器、婦科三件套、持針器。4、安置舒適的麻醉體位及手術體位 。翻身時，需與醫(yī)生配合進行，一人牽引患者的患肢并隨著

6、患者身體的轉動慢慢轉動患肢，另一人輕輕托起患者的身體慢慢側轉。老年人骨骼疏松，軟組織鈣化，脊柱縮短和后凸，給麻醉穿刺帶來一定困難，應協(xié)助病人擺好麻醉體位。高齡患者皮膚彈性差，容易形成褥瘡，故對其皮膚易受壓部位進行特別的護理。注意保護會陰部消毒時不讓碘酒流入灼傷病人，做好病人身體與金屬物的絕緣工作，以防電刀灼傷病人，電刀負極板應貼于健側下肢肌肉豐厚處，固定好尿管，保持尿管通暢。5、因手術創(chuàng)面大、部位深易遺留細小物品，在手術前及創(chuàng)口關閉前與手術護士一起清點物品，確定無誤后向醫(yī)生匯報。 7、 手術中關閉手術室門，避免無關人員進出手術室，減少走動，手術人員不得有感染灶，穿全包圍式滅菌手術衣。巡回護士還

7、應嚴密督查手術的安全無菌過程，包括朮野皮膚消毒、鋪巾、術中操作過程、術后包扎。 8、心理護理：術中巡回護士活動在患者的視線內，減輕其心理恐懼感。當麻醉欠佳時采取按摩或交談的方法轉移患者的注意力，患者口渴時用棉簽醮生理鹽水給患者潤濕嘴唇。注意術中不隨便講“手術做不下來”“請主任來”等言語，以免增加患者的恐懼感，引起血壓和心率的波動。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適反應，及時采取措施，因為高齡患者對手術、創(chuàng)傷應激反應特點使適應能力降低，對劇烈的刺激作出不相稱的低水平的應答，病情變化快，稍一遲疑就可能造成難以設想的后果。臺下配合體位 麻醉方式： 全身麻醉 麻醉體位： 仰臥位。 手術體位：膀胱截石位 體位安置原則：

8、最大限度暴露好術野，方便手術醫(yī)生操作，保護病人肢體、神經不過度受壓，病人感到舒適。 體位安置方法：了解患者有無影響擺截石位的骨關節(jié)疾病，有無下肢的靜脈血栓、感覺或運動障礙、皮膚病變。如有異常情況應及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。坐骨結節(jié)應超出背板下緣5-6cm同時在骶后墊一軟墊。支腿架的高度應與大腿在仰臥曲髖時的高度相等；支腿架的兩個關節(jié)，即支架高低角度調節(jié)關節(jié)和腿托角度傾斜角度調節(jié)關節(jié)在擺好體位后要牢固固定。腿托應托在小腿處與小腿平行，在腿托上要加海綿襯墊，注意平整無皺褶，以防止皺褶導致局部組織壓傷。大腿與軀干的縱軸應呈90100，此角度過小不利于腹部手術操作，過大則會加重腿托的負荷。大腿與小腿縱軸應呈

9、90100角，此角過小會使腘窩受壓，過大則不符合生理條件，還會加到小腿遠端所受的力。雙下肢之間的角度應為8090,過小不利于手術操作，過大易導致腓骨小頭壓在腿托上;足部應盡量外展以防止腓骨小頭與腿托緊密接觸；使用約束帶時，不要直接系在膝關節(jié)上，而應固定在小腿，并保持約束帶平整，松緊適宜。置頭架，隔離麻醉區(qū)和手術區(qū)術中觀察盡管術前體位安置正確，但在術中往往會由于術者或助手的推擠和按壓以及支腿架固定不牢等原因使體位發(fā)生變化。因此術中應注意:提醒助手們注意站立的位置，不要將雙手或身體壓在患者的腿上;注意觀察患者體位，一旦發(fā)生變化，要及時糾正；注意觀察患者下肢的血液循環(huán)、皮膚溫度;術后訪視術后隨訪注意

10、患者下肢的皮膚顏色、溫度、感覺、運動功能。提醒患者如出現(xiàn)異常反應及時與醫(yī)生聯(lián)系。由于對術中采取截石位可能發(fā)生的不良反應有充分的認識，在圍手術期采取了積極的護理措施，從而有效的杜絕了因體位護理不當而產生的不良反應。輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點 液體快速滴注的前提執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意調節(jié)；指征是大量失血失液,容量缺失；液體快速滴注、頻繁更換時，務必嚴格執(zhí)行查對制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核對藥名、劑量、用法、時間），并及時做好登記，以便術后準確統(tǒng)計入量，同時確保輸液管道無脫落；必要時可建立兩條靜脈通路，密切觀察生命體征變化-尤其是血壓、脈搏變化，觀察單位時間尿量與輸入液體量之間的關系變化，及時

11、匯報給麻醉醫(yī)生；術中輸血執(zhí)行要點：a、凡術中需輸血者，主管醫(yī)師應于術前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應提前與血庫直接聯(lián)系妥當。b、術中需輸血時，應由手術配合人員攜帶病歷及時聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯。c、輸血前應仔細查對病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、ID號、血型及輸血申請單，取血時核對病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、ID號、血型及輸血申請單、交叉配血單、血袋號、有效期、血液成分、血液量、血液質量、血袋外包裝完好與否，取血人在血庫雙人查對1遍，取回后麻醉醫(yī)師與巡回護士查對1

12、遍，有任何交接均需重新查對。 器械護士配合要點1.物品準備齊全，以免物品不全延長手術時間。2.術前須熟知手術過程，了解解剖知識。3.熟悉所需特殊器械的使用方法，檢查關節(jié)的松緊性。4.物品要嚴格分開，防止污染器械。5.觀察顯示鏡，根據(jù)手術步驟及時判斷，準確傳遞器械。6.及時清除操作鉗上凝固的炭化組織。 手 術 步 驟手術步驟 手術配合1.全麻及體位全麻后取改良膀胱截石位2.放置舉宮杯常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管。窺陰器擴張陰道，暴露宮頸，鉗夾宮頸，根據(jù)宮頸的大小，選擇并正確安放型號適當?shù)呐e宮杯，使腔鏡內操作桿達到宮底部3.選擇穿刺點取臍與劍突的中點1cm切口，穿入氣腹針，檢查提示進腹腔，充氣13mmh

13、g，流量為12/min，穿入套管，放鏡頭，取頭低足高位，再于雙側中下腹再切4個0.5cm切口，放置操作器械，舉起子宮，探查子宮及附件4.離斷附件切斷雙側圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，附件切除者直接凝、切雙側骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢來源的子宮血供5.分離膀胱宮頸間隙用彎鉗順著同一方向剪開并提起膀胱腹膜反褶，切斷宮頸間隙組織，推膀胱至宮頸外口一下1cm左右；用剪刀分離并剪開闊韌帶前后葉，游離宮旁疏松組織，暴露雙側子宮上行支，直接在子宮峽部與宮角中間處鉗夾子宮血管上行支并電凝切斷超聲刀的安裝及使用注意事項 接電源線 不要和電刀使用同一個插線板, 最好單獨使用 接腳踏 (兩個插孔, 可任選一個)主機

14、部分-紅點對紅點 (拔時需注意, 為鎖簧裝置)腳踏部分-用力按緊電纜線接口再旋緊 接手柄主機部分-平口對平口（白點）5. 打開電源, 主機自我檢測35秒后，Standby燈亮6. 調整功率（默認值為Level 3和Level 5）7. 按Standby鍵, Ready鍵亮8. 腳踩腳踏開關,開始自檢主機發(fā)出自檢音,屏幕出現(xiàn)沙漏自檢5秒左右,直到正常音后方可使用刀頭鉗口張開,在空氣中自檢GEN04的自檢按Standby 鍵，使其燈熄滅，這時Ready燈亮；踩腳踏，自檢過程開始，主機發(fā)出自檢提示音，將持續(xù)56秒。過渡到正常音后可以開始使用；如果過不了自檢，主機屏幕將顯示故障及其代碼，Standby

15、 燈亮。排除故障后重復上述步驟（故障代碼及排除方法見后附表格）。* 如果使用舊刀頭時想避開自檢，可用測試棒過自檢關，做法同上，過渡到正常音后再換上刀頭使用即可。* Standby鍵亦是清除鍵超聲刀刀頭的保養(yǎng)1.測試和使用過程中不要觸摸刀頭，不要碰到金屬，骨骼2.在沒有鉗夾組織時踩腳踏，刀頭要張開（不要閉合空踩）3.使用時最好把組織鉗夾在刀頭前2/3的部位4.使用每隔1015min時，把刀頭浸在水中踩腳檔并輕輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞5.清洗刀頭時用軟布或軟毛刷輕擦，切忌用鐵刷子刷洗，以免損傷影響功率6. 避免在血液中使用，否則對刀頭損傷很大7. 持續(xù)工作超過10秒對刀頭的損傷是

16、最大的，一般7秒就會斷。盡量放開，在二次工作刀頭用完后宜馬上清洗，避免血塊凝固，影響清洗效果把刀頭浸泡在適酶中 ，可以分解血液和蛋白。最好用牙簽或者針頭仔細的把刀頭鉗口和官腔內的組織和血塊清理干凈。超聲刀使用注意事項確認超聲刀的腳部是固定在車架頂部的凹槽里放置在離電刀至少1米遠處，盡可能用兩個不同的電源插座確認主機的排風口沒被堵住同時踩到兩個腳踏開關時，會有報警，但沒有故障代碼預運行的診斷測試在按Standby鍵后就可執(zhí)行必須完成整個測試過程，否則測試會再重復刀頭必須在空氣中，鉗口張開測試可由腳控或手控操作不要用手觸摸刀頭使用手柄連接器定位時 確定手柄完全插入連接處 如果故障發(fā)生時，用Stan

17、dby鍵清除 手柄內有壓電陶瓷裝置，切忌摔打在Ready狀態(tài)下，能感覺到測試時進入刀頭的能量（象一個脈沖）- 這是正常安全溫度過高（持續(xù)工作時間過長，到達100度時會自動報警）在水中浸泡一下，降低溫度刀頭夾有異物 在水中踩腳檔振動一下，或用針把刀頭的異物勾出來消毒方式最好的消毒方式： 低溫等離子消毒刀頭及相關配件消毒 可以熏蒸消毒（環(huán)氧乙烷、福爾馬林） 不可以高溫高壓消毒刀頭手柄可以熏蒸消毒（環(huán)氧乙烷、福爾馬林）不可以高溫高壓消可以浸泡消毒（2%堿性戊二醛）注意：連線接主機端不要浸泡扳手可以熏蒸浸泡消毒（刀頭,手柄，扭力扳手） 術中大出血的處理1.術前常規(guī)備開腹器械，對于術中腹腔內出血不多，未涉及大血管出血時，可先采用電凝、縫扎止血，如果仍不能達到滿意止血效果，或出血波及大血管，出血兇險時，及時果斷開腹手術處理2. 洗手護士應熟悉手術配合的全過程和步驟，做到動作迅速敏捷。準確無誤地傳遞手術器械，密切配合手術醫(yī)生操作，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。打開體腔前、關體腔前后與巡回護士認真清點臺上所有器械和敷料并準確及時記錄，杜絕異物遺留在體腔內。 3 準確評估出血量 定時肉眼評估手術野并與手術醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評估大量微血管出血（即凝血障礙） 4.巡回護士護理要點 迅速建立2條及2條以上靜脈通道，