嚴重膿毒癥與

1、嚴重膿毒癥與第1頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第一部分 嚴重膿毒癥的治療第二部分 嚴重膿毒癥支持治療第2頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日本指南所依據(jù)的新GRADE分級系統(tǒng)將推薦等級分為1(強力推薦:做或不做)、2(弱度推薦:可能做或可能不做)兩級,將證據(jù)分為A高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究、B(中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)、C(完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)和D(病例總結或專家意見,低質量研究)。 第3頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第一部分：嚴重膿毒癥的治療嚴重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和

2、膿毒性休克(嚴重膿毒癥伴經(jīng)液體復蘇仍難以逆轉的低血壓)每年影響成千上萬患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不斷升高。嚴重膿毒癥發(fā)病第一時間治療的及時程度及具體措施極可能影響患者預后。第4頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日A早期復蘇1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/L。此時應按照本指南進行早期復蘇,并應在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。 第5頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日在早期復蘇最初6小時內(nèi)的復蘇目標包括: 中心靜脈壓(CVP)812 mmH

3、g; 平均動脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%(1C)。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2.嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中,盡管CVP已達到目標,但對應的SCVO2與SvO2未達到70%或65%時,可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20g/(kgmin)來達到目標(2C)。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日B診斷 1.如果在得到培養(yǎng)結果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意

4、義的延誤,我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對患者至少采集兩處血液標本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本。第8頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2.推薦為患者進行快速及時的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在,就應立即取得其標本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉運至ICU,此時床旁超聲是最有效的方法(1C)。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日C抗生素治療 1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,

5、在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b. 推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)。 第11頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2c. 對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)。2d.建議對中

6、性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日3.推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應適當延長療程(1D)。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險(1D)。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日D感染源控制 1a. 對一些需緊急處理的

7、特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制(1C)。 第14頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。3.在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1

8、D)。4. 在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。第15頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日E液體療法 1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。2.推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8 mmHg(機械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。第16頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到

9、改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(參考最初的復蘇指南)(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日F血管加壓類藥物 1.推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65 mmHg,才能維持組織灌注。另

10、外,在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。第18頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素。 3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。 一項

11、大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。 在休克時,動脈導管測血壓更準確,數(shù)據(jù)可重復分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日G正性肌力藥物1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。 當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到

12、或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。第21頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日H糖皮質激素 1. 對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。2. 對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C

13、)。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日5. 當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)。 一項試驗顯示皮質激素突然停用后會出現(xiàn)血流動力學和免疫學反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確。6.針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300 mg當量(1A)。 隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結論,對于嚴重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質醇療法是無效或有害的。 第24頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素

14、維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。 尚無研究支持對無休克嚴重膿毒癥患者使用應激劑量激素。近來一項關于在社區(qū)獲得性肺炎時應用應激劑量激素的初步研究令人鼓舞,但需進一步證實。 第25頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日I重組人類活化蛋白C(rhAPC) 1. 對膿毒癥導致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(大多數(shù)APACHE 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術患者為2C)。2. 對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHE 20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。第26頁，共5

15、8頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日J血液制品使用 1.一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90 g/L)(1B)。 嚴重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,7-9 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日2.

16、不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。 專業(yè)組織推薦,當證實有凝血因子缺乏(凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、國際標準化比率升高)、活動性出血或在進行外科手術或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外,伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。 第28頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日4.在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。 期臨床試驗表明,大劑量抗

17、凝血酶在降低嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28天全因死亡率方面沒有益處。當與肝素聯(lián)合應用時,大劑量抗凝血酶與出血危險增加有關。雖然嚴重膿毒癥和高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高,但需進一步驗證 第29頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 第36頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日5.在有經(jīng)驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2C)。 有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大

18、型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當措施可預防。 第37頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。6B.建議床頭抬高30-45度(2C)。 半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學檢測及存在低血壓時,患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為

19、0度。 第38頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日7. 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。第39頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日8.推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸

20、試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。 最近研究表明,針對可能脫機的患者,每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機成功率。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1A)。 肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱

21、:結果判讀的差異、肺動脈閉塞壓與臨床反應之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實能用導管結果改善患者預后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導治療的患者,可選擇使用。 第41頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日10. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 通過保守補液策略減少補液量和增重,可減少ALI患者機械通氣時間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補液策略只用于非休克期。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日B鎮(zhèn)靜、麻

22、醉、神經(jīng)肌肉阻斷 1.機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應進行麻醉記錄并制定麻醉目標(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。2.如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。第43頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用,應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣,恰當應用可改善胸廓順應性,減小呼吸對抗及氣道峰

23、壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。第44頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日C血糖控制1.對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。2.建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日3.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。4.用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平

24、可能比檢測值更低(1B)。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80-110 mg/dl,可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%,對住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間(中位數(shù):15天對12天)第47頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日一項針對3個內(nèi)科ICU中預期住院3天患者的隨機研究顯示,強化胰島素治療未降低患者總死亡率,

25、但有利于縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。 一項大型前后對比觀察性研究顯示,患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。 與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風險增加約3倍(18%對6.2%)。 第48頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日D腎臟替代治療 1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對血流動力學不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平

26、衡(2D)。 兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 第49頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動力學耐受性。兩項前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動力學耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4項前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標。總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日E碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、p

27、H7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日F預防深靜脈血栓形成1. 對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2.對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A) 第52頁，共58頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日3. 對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術者,建議聯(lián)合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4.鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。第53頁，共58頁，202