規(guī)范化培訓(xùn)(病史采集病例分析)課件

1、干部病房 作為比較古老而簡單的老年醫(yī)學(xué)，兩千年前已有記載。 然而，近代老年醫(yī)學(xué)則始于20世紀(jì)初期?！袄夏赆t(yī)學(xué)”這一名詞就是一位美國學(xué)者于1909年首先提出的。隨著時代的進(jìn)步，其內(nèi)容也在逐漸擴(kuò)大。如20世紀(jì)20年代開始了臨床研究和觀察，40年代主要是病理形態(tài)的研究，50年代以生理功能及生物化學(xué)為主，60年代以后發(fā)展到細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的研究。（一）老年醫(yī)學(xué)：干部病房疾病特點 癥狀及體征不典型老年人感受性降低，容易漏、誤診，如老年人肺炎常無癥狀；或僅表現(xiàn)食欲差、全身無力、脫水；或突然意識障礙。 多病性指同一老人常有兩種以上疾病同時存在。如不少老人患高血壓、冠心病、心衰、COPD、腎功能損害、腦

2、動脈硬化等。 發(fā)病快病程短。由于老年人臟器儲備功能低下，一旦應(yīng)激，病情迅速惡化。 （一）老年醫(yī)學(xué)：一、研究背景：疾病特點易有意識障礙，這與老年人腦血管硬化。血壓改變、感染、毒血癥和電介質(zhì)紊亂等有關(guān)。 易引起水電解紊亂：老年人腦呈萎縮，口渴中樞敏感性降低，輕微的原因即可引起水電平衡紊亂。 易發(fā)生全身衰竭。 易發(fā)生后遺癥的并發(fā)癥如長期臥床可以引起墜積性肺炎、便秘、肌肉萎縮、體位低血壓、骨質(zhì)疏松，褥瘡等。 （一）老年醫(yī)學(xué)：考試方法：三站考試法考試流程： 考生 候考站 （填寫評分冊、抽題組號） 引導(dǎo)員 第一考站（病史采集和病例分析） 第二考站（體檢1和基本技能操作） 第三考站（多媒體考站） 出站 （不

3、能同一出口）考試內(nèi)容、時間和方法考試實施一覽表(2010)第一站（筆試)（1)病史采集 15分 11分鐘完成（2)病例分析 22分 15分鐘完成第二站（操作口述，部分考區(qū)只要求口答)主考醫(yī)師在考生進(jìn)行操作時或操作后，提出相關(guān)問題。（1)體格檢查 20分 13分鐘完成（2)基本操作 20分 11分鐘完成第三站（電腦上機(jī)操作，選出正確答案)共23分 評分的根本原則嚴(yán)格按照采分點給分；評分中運用加分原則（答出幾項給分）， 對答錯、多答均不倒扣；對超出評分標(biāo)準(zhǔn)以外的回答，即使正確也不做加分處理。在時間允許的前提下寧多勿少考試實施方式：第一考站：病史采集和病例分析?？荚嚥扇】忌喿x試題卡，筆試答卷，考官

4、集中閱讀、評分的方法。病史采集：測試項目（癥狀） 17項 (15分)病例分析：測試項目（病種） 51項 (22分) 病史采集考試大綱 1. 發(fā)熱；2 疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛；3 水腫；4 呼吸困難；5 咳嗽與咳痰；6 咯血；7 惡心與嘔吐；8 嘔血9 便血；10 腹瀉；11 黃疸；12 消瘦；13 心悸；14 驚厥；15 意識障礙：昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄；16 少尿、多尿、血尿；17 休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）。 病例分析分值：22分；時間：15分鐘（盡量爭取時間） 一、診斷及診斷依據(jù) 二、鑒別診斷 三、進(jìn)一步檢查 四、治療原則 （一）診斷 最難也是最關(guān)鍵的第一步。 病例摘

5、要分三個部分:主訴、病史、查體和輔助檢查。 1.主訴 主訴即“主要癥狀/體征時間”，是濃縮的病歷。 讀完主訴-對本病例疾病有初步了解和一個大致的范圍。 胸痛、咳嗽、咯血2個月呼吸系統(tǒng)病變; 反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年消化系統(tǒng)疾病右上腹痛的各種病變:消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等; 排便次數(shù)增加，大便帶血3個月下消化道疾患如大腸癌，注意結(jié)腸和直腸的相應(yīng)表現(xiàn);右、左側(cè)結(jié)腸癌相應(yīng)表現(xiàn)。 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天尿路感染的可能性大。 主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。2.病史 是對主訴的進(jìn)一步描述和說明，使可疑診斷范圍縮小。右上腹痛，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸

6、、發(fā)熱膽道系統(tǒng)疾??？右上腹痛，發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時明顯消化性潰瘍？。 在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。 3.查體和輔助檢查 是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+）結(jié)腸腫瘤？ 病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進(jìn)一步檢查了。（二）診斷依據(jù) 把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征、輔助檢查的順序列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。 二、鑒別診斷 將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。如潰

7、瘍病穿孔應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。 三、進(jìn)一步檢查 是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。 初步診斷是胃癌-需與胃潰瘍、胃息肉、胃炎相鑒別，則應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查、胸片檢查（有無肺轉(zhuǎn)移）。 咳嗽、咯血、發(fā)熱病例，已攝X線胸片疑為肺癌-需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，進(jìn)一步作痰液檢查（包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。四、治療原則 根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查，闌尾切除；骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘記支持

8、治療、飲食治療及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目。要有主次。病例分析2012年考試大綱要求：項目（病種） （一）慢性阻塞性肺疾?。ǘ┓窝祝ㄈ┲夤芟ㄋ模┓伟ㄎ澹┖粑ソ撸┙Y(jié)核病:肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。（七）胸部閉合性損傷:肋骨骨折、血胸和氣胸。（八）高血壓?。ň牛┬穆墒С＃ㄊ┕谛牟?（十一）心力衰竭 （十二）心臟瓣膜?。ㄊ┬菘瞬±治?012年考試大綱要求：項目（病種）（二十五）腹外疝（二十六）病毒性肝炎:甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎。（二十七）細(xì)菌性痢疾（二十八）艾滋?。ǘ牛┘?、慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染（三十一）

9、慢性腎衰竭（三十二）尿路梗阻:尿路結(jié)石、前列腺增生。病例分析2012年考試大綱要求：項目（病種）（三十三）貧血: 缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。（三十四）特發(fā)性血小板減少性紫癜（三十五）白血?。ㄈ┘谞钕偌膊? 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫瘤。（三十七）糖尿?。ㄈ耍┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡（三十九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位（四十一）一氧化碳中毒（四十二）有機(jī)磷中毒 病例分析應(yīng)試技巧要注意病例提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并 不多，很容易判斷出來，特別是兒科、婦科，病種 更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。診斷依據(jù)即是病史中提供的各點，包括性別、年齡、 主要癥

10、狀、體征、輔助檢查結(jié)果、外院檢查結(jié)果、 治療效果等。應(yīng)盡量詳細(xì)地羅列出各要點，以盡量 多得分。鑒別診斷要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病， 一般有 三、四種，如果你真是不了解，那就將相近 的疾病多寫幾種。因為少寫要扣分，多寫不倒扣分。診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；掌握疾病的基本特征，如膈下游離氣體消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期硬膜外血腫，如有雙側(cè)瞳孔不等腦疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。診斷舉例： 1.慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 2.二尖瓣狹窄 3.心房纖顫 4.心功能級 1.慢性支氣炎急性發(fā)作 2.慢

11、性阻塞性肺氣腫 3.慢性肺源性心臟病 1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能級 4.心源性休克一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）：1、急性腦血管病，腦出血可能性大 2分 2、高血壓病3級（極高危）1分3、應(yīng)激性潰瘍 1分（二）診斷依據(jù)（4分）1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意識障礙，伴有定位體征 1分 3、腦膜刺激征陽性 1分4、高血壓病史，查體BP200/100mmHg 0.5分 5、腦血管病的同時出現(xiàn)上消化道出血 1分二、鑒別診斷（4分）1、腦梗塞1.5分2、蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5分3、高血壓腦病1分三、進(jìn)一步檢查（3分）1、頭顱CT 1.5分2、嘔吐物隱血 0.5分3

12、、血尿便常規(guī) 糞便隱血 0.5分4、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能 0.5分四、治療原則（5分）1、維持患者的生命體征，必要時可進(jìn)行機(jī)械通氣 1分2、降低顱內(nèi)壓（靜脈點滴甘露醇等）1.5分3、控制血壓 1分4、控制上消化道出血，抑酸、止血(處理并發(fā)癥） 1分5、必要時外科治療 0.5分病例分析舉例2男性，73歲，咳嗽、咳痰半年，痰中帶血1月余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳嗽間斷，呈刺激性，說話時加重，咳少量白色粘痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶，無盜汗。自服感冒藥治療，癥狀無明顯緩解。1月前出現(xiàn)痰中帶血，血色有時鮮紅，有時暗紅，無發(fā)熱、胸痛、盜汗。近半年精神、睡眠較差，食欲可，體重下降10斤，

13、二便正常。吸煙50年，20支/日，戒煙3年；飲酒50余年，2兩/日。查體：T36.7，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，體形消瘦。自主體位，右鎖骨上可及一顆約花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度較差，無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，右肺呼吸音減弱，雙肺未 聞干濕羅音。肝肋下未及?？梢婅茽钪?。胸部X線攝片：右肺門見一局限性圓形陰影，邊緣毛糙。三、進(jìn)一步檢查（5分）1、痰脫落細(xì)胞檢查 1分2、CT 2分3、纖維支氣管鏡檢查 2分四、治療原則（3分）1、外科手術(shù)治療 1.5分2、化學(xué)藥物治療 0.5分3、放射治療 0.5分4、免疫治療和中醫(yī)藥治療 0.

14、5分病例分析舉例3 實例45男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時后 緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)疼痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不齊”，服用療效不佳。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)，未經(jīng) 任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不 飲酒。查體：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，

15、半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心率92次/分，心律絕對不齊， S 1強(qiáng)弱不等，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯凹陷性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L, WBC 6.7109/L, 尿蛋白（+）比重1.016，鏡檢(-)，腎功能 BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，全心衰竭，心功能IV級 2.高血壓病2級（極高危險組) 3.肺部感染(二)診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋 醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流 征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率 2. 高血壓病期(2級，極高危險組)： 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級 3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷(5分)