心力衰竭及其藥物治療

1、 心力衰竭及其藥物治療心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、炎癥或血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重等)，后者引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，并通過心肌重構(gòu)而不斷發(fā)展和加重，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，故可將心力衰竭分為急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收縮功能障礙(收縮性)、舒張功能障礙(舒張性)或混合型心力衰竭；低動(dòng)力型和高動(dòng)力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有癥狀和無癥狀性心力衰竭等多種類型，其中以慢性收縮性心力衰竭最為常見。急性心力衰竭的治

2、療與慢性心力衰竭明顯不同。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的過程，從高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心力衰竭，慢性心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀和提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收縮性心力衰竭的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和受體拮抗藥。不能耐受ACEI者可用血管緊張素受體拮抗藥(ARB)作為替代藥。為進(jìn)一步改善癥狀或控制心率等，地高辛是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗藥可用于重度心力衰竭患者。慢性舒張性心力衰竭的治療目前還缺乏研究，主要措施是減輕

3、癥狀和糾正導(dǎo)致左室舒張功能異常的基礎(chǔ)疾病，包括積極控制高血壓、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、控制心房顫動(dòng)的心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。ACEI、ARB或腎上腺素受體拮抗藥有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或改善舒張功能，利尿藥可緩解肺淤血和外周水腫。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或損害心肌的松弛性，不推薦用于舒張性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房顫動(dòng)，用受體拮抗藥心室率仍不能滿意控制的患者，需用地高辛。1.利尿藥：利尿藥是唯一能夠充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，適用于所有曾有或現(xiàn)有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者。利尿藥能迅速緩解癥狀，但缺乏改善長(zhǎng)期預(yù)后的證據(jù)，因此不能作為單一治療，而應(yīng)與ACEI和腎上腺素受體拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用。袢利

4、尿藥是大多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物，噻嗪類利尿藥僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的患者。2.ACEI：ACEI是證實(shí)能顯著降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括級(jí)心功能的患者都須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。目前已有的證據(jù)表明，ACEI是治療慢性收縮性心力衰竭的一線藥物。是應(yīng)盡量選用在大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的制劑與規(guī)格，如卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等應(yīng)終身維持使用。3.受體拮抗藥：臨床試驗(yàn)顯示，在應(yīng)用ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上加用受體拮抗藥長(zhǎng)期治療，能改善臨床情況和左室功能，并進(jìn)一步降低總

5、死亡率、降低心臟猝死率。因此，所有慢性收縮性心力衰竭、心功能級(jí)的患者都必須使用受體拮抗藥，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。心功能級(jí)患者需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。受體拮抗藥用于慢性心衰病情穩(wěn)定者，一般應(yīng)在利尿藥和ACEI的基礎(chǔ)上加用，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑與規(guī)格：琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛，也可使用酒石酸美托洛爾片。4.ARB：ARB的作用機(jī)制與ACEI相近，目前主要用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作為一線治療?？驳厣程购屠i沙坦是在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的兩種。ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。應(yīng)用中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能異常、高鉀血

6、癥等。5.地高辛：地高辛是唯一經(jīng)過安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)的洋地黃制劑與規(guī)格，用于心力衰竭的主要益處和指征是減輕癥狀和改善心功能，適用于已經(jīng)使用利尿藥、ACEI(或ARB)和腎上腺素b-受體拮抗藥治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心力衰竭或合并心室率快的房顫患者。重癥患者可同時(shí)應(yīng)用上述四類藥物。6.醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯適用于心功能級(jí)的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF40%的患者。二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心功能異常導(dǎo)致癥狀和體征急性發(fā)作的臨床綜合征，可發(fā)生在有心臟病或既往無明確心臟病的患者。急性心力衰竭最常見的原因?yàn)槁孕牧λソ呤Т鷥敚渌蚧蛘T發(fā)因素包括

7、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性快速心律失常、高血壓危象、心瓣膜關(guān)閉不全、高心排血量綜合征、過度勞累、感染或容量負(fù)荷過重等。急性心力衰竭屬危重急癥，需緊急進(jìn)行搶救與治療。急性心力衰竭的治療目的是通過降低肺毛細(xì)血管楔壓和(或)增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在藥物治療的同時(shí)，需進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)，盡可能去除或避免誘發(fā)因素，積極治療基礎(chǔ)疾病如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病或甲狀腺疾病等。為了盡快達(dá)到療效，急性期通常采用靜脈給藥，根據(jù)患者的收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿藥、血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥：1.利尿藥：首選靜脈應(yīng)用呋塞米，其利尿作用強(qiáng)大。2.血管擴(kuò)張劑：靜脈擴(kuò)張劑硝酸酯類能降低心臟前負(fù)荷，可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯，常靜脈應(yīng)用。硝酸甘油療效不佳或伴高血壓危象時(shí)靜脈滴注血管擴(kuò)張劑硝普鈉。硝普鈉可有效降低心臟前后負(fù)荷。3.正性肌力藥：外周低灌注的患者可使用正性肌力藥物。但通常限于短期應(yīng)用，因?yàn)槠涓纳蒲鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)的益處會(huì)被增加心律失常、加重心肌缺血的危險(xiǎn)所抵消