感染性心內膜炎新PPT

1、強力穿透生物膜，速效殺菌，贏得生機克必信（達托霉素)在感染性心內膜炎/ICED 的治療優(yōu)勢目錄達托霉素的治療優(yōu)勢感染性心內膜炎的抗感染治療原則1感染性心內膜炎的流行病學感染性心內膜炎的微生物分布 - G+ 占80%以上June 2000 to December 2003: 1779 PatientsICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus end

2、ocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021. 31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性由于MRSE/MRSA在中國50%以上，治療需關注對耐藥菌的覆蓋目錄達托霉素的治療優(yōu)勢感染性心內膜炎的抗感染治療原則2感染性心內膜炎的流行病學感染性心內膜炎的選藥基本原則：殺菌劑、大劑量、長療程病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素1致病微生物種類IE的致病微生物以G

3、+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關注耐藥G+菌2感染部位理想的治療金葡菌血流感染/IE的藥物應在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透3患者安全IE治療多為大劑量和長療程，治療G+菌血流感染/IE的藥物應有良好的安全性 21.黃美容,等,中華兒科雜志.2012;50(6):474-479. 2. Bassetti M,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Aug;77(8):821-827.3. 中華內科雜志編輯部.中華內科雜志.2008;47(10):858-859.感染性心內膜炎傳統(tǒng)治療藥物黃美容,等,中華兒科雜志.2012;50(6):4

4、74-479.IE的病原微生物以革蘭陽性菌為主，鏈球菌以及葡萄球菌是最為常見的2大類致病菌。目前治療鏈球菌以及甲氧西林敏感的葡萄球菌IE仍然以-內酰胺類抗生素為主。而萬古霉素在過往的50多年為MRSA感染的“標準治療”標準治療 = 理想治療？達托霉素vs.萬古霉素達托霉素萬古霉素抗菌譜對常見G+無論是敏感菌還是耐藥菌都有強效對MSSA/MSSE等效果差，VRE/hVISA等無效殺菌作用快（4小時降低MRSA4Log）慢（24小時降低MRSA4Log）臨床起效快慢對靜止期細菌殺菌性強-對生物被膜穿透性強弱不良反應CPK腎毒性妊娠分級B（妊娠分級）C（妊娠分級）血藥濃度監(jiān)測不需要需要目錄達托霉素的

5、治療優(yōu)勢感染性心內膜炎的抗感染治療原則3感染性心內膜炎的流行病學達托霉素對于模擬贅生物中高負荷菌量MRSA顯示強勁快速的殺菌特性1. Antimicrobial Agents and Chemotherapy，Dec.2004，P 4665-4672.2.Finberg RW,et al. Clin Infect Dis.2004 Nov 1;39(9):1314-20.給藥后時間(h)動物模型顯示14C標記-達托霉素可以滲透到兔子的贅生物中去Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2611-6.達托霉素可以穿透分布到模型中所有的贅

6、生物中去IE的治療藥物要對細菌生物被膜有較強的穿透力萬古霉素對細菌生物被膜的穿透力不及達托霉素研究顯示，萬古霉素穿透細菌生物被膜的能力較弱，而達托霉素能快速穿透細菌生物被膜達托霉素利奈唑胺萬古霉素替加環(huán)素米諾環(huán)素利福平對照組生物膜中MRSA的平均CFU/mLP0.001體外研究試驗，調查比較較新的抗生素(如達托霉素，利奈唑胺，替加環(huán)素)與萬古霉素，米諾環(huán)素和利福平對形成被膜的MRSA的療效，并且評估封管治療4天后，MRSA對這些抗生素的耐藥性(單藥或與利福平聯(lián)合)Raad I,et al. Antimicrob Agents Chemother.2007 May;51(5):1656-60.歐

7、洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術的左側或右側IE(n=196)總計(n=378)右側IE(n=92)左側IE(n=286)手術后左側或右側IE(n=174)患者比例%2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內膜炎患者的療效Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.達托霉素治療人工瓣膜心內膜炎的成功率高Levine DP在第10屆國際心內膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達

8、托霉素治療人工瓣膜心內膜炎的成功率達88%Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內膜炎患者的療效臨床成功率%高劑量達托霉素治療CIED相關性感染性心內膜炎的病例匯總報告患者比例%結論：我們的經(jīng)驗顯示：高劑量的達托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關感染性心內膜炎有著很高的微生物應答以及臨床反應，可

9、能是個的安全可靠的選擇。Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349 給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細菌清除中位數(shù)：4天達托霉素為妊娠B類藥物，安全性良好達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%1:對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內膜炎患者進行隨機分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達托霉素；122名患者

10、接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達托霉素1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65.2.注射用達托霉素說明書.3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）權威指南推薦內容2011年美國IDSA 成人和兒童MRSA 感染治療指南1達托霉素作為MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心內膜炎的治療方案(A),優(yōu)于萬古霉素(A) 2011年英國BSAC成人心內膜炎的診斷和治療

11、指南2推薦達托霉素經(jīng)驗性治療心內膜炎推薦達托霉素聯(lián)合利福平或者慶大霉素治療葡萄球菌性心內膜炎 （包括NVE和PVE）2015英國ICED診治指南指南B級推薦達托霉素是經(jīng)驗性治療ICED感染推薦達托霉素一線治療MRSA/MRSE/VRE的非復雜性ICED感染近年來的權威指南推薦達托霉素是治療IE的一線治療藥物IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89

12、.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359達托霉素強力穿透生物膜，速效殺菌，為更多IE患者贏得生機達托霉素殺菌速度快、臨床反應迅速對生物被膜的穿透力強，殺滅靜止期細菌達托霉素為妊娠B類用藥，安全性良好指南強力推薦作為IE的一線治療藥物 常用搶救藥品應用知識 尼可剎米（可拉明0.375g/1.5ml）1、藥理作用：選擇性的興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快。2、適應癥：用于中樞性呼吸抑制及循環(huán)衰竭、及其他中樞抑制藥的中毒。3、注意事項：如劑量過大導致驚厥時，可用短效巴比妥類，如硫噴妥鈉控制。4、

13、不良反應：常見面部刺激癥、煩躁不安、抽搐、惡心、嘔吐等。215、給藥方法：皮下、肌肉、靜注。6、護理觀察：（1）作用短暫，僅維持數(shù)分鐘；（2）大劑量引起血壓升高，心悸、出汗、嘔吐、震顫及肌強直洛貝林（山梗菜堿3mg/1ml）1、藥理作用：本品刺激頸動脈和主動脈弓化學感受器，反射性興奮呼吸中樞。 2、適應癥：用于新生兒窒息，各種原因引起的早期呼吸衰竭。3、注意事項：大劑量可興奮迷走神經(jīng)而導致心動過緩，傳導阻滯，特大劑量可引起驚厥，呼吸麻痹，不良反應有惡心，嘔吐，頭痛，心悸。4、不良反應：惡心嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等。5、給藥方法：靜注、肌注、皮下。6、護理觀察：（1）惡心、嘔吐、嗆咳、心痛、心悸

14、等（2）大劑量引起心動過速、傳導阻滯、呼吸抑制甚至暈厥一般情況下可拉明和洛貝林聯(lián)合應用，稱之為呼吸興奮劑。去甲腎上腺素（正腎2mg/1ml）1、藥理作用：直接興奮受體，對受體作用較弱使全身血管收縮而使血壓升高。2、適應癥：治療各種休克。3、注意事項（1）藥液外漏可引起局部組織壞死；（2）本品強烈的血管收縮足以使生命器官血流減少，腎血流銳減后尿量減少，組織血供不足導致缺氧和酸中毒；持久或大量使用時，可使回心血流量減少，外周血管阻力增高，心排血量減少，后果嚴重。4、護理觀察：（1）禁止肌注和皮下注射（2）注意血壓監(jiān)測（3）嚴重高血壓、動脈硬化、無尿病人忌用（4）消化道止血：8mg去甲腎上腺組加入1

15、00ml生理鹽水口服或胃管內注入腎上腺素（付腎1mg/1ml）1、藥理作用：可興奮心臟，收縮血管，能解除支氣管平滑肌痙攣，減輕支氣管粘膜充血水腫。2、適應癥：過敏性休克，支氣管哮喘，心跳驟停的搶救。3、注意事項：不良反應有面色蒼白，心慌，頭痛，心律失常，停藥后消失，劑量過大注射入血管使血壓驟升，反復局部注射易引起局部壞死。4、禁用于高血壓，心臟病，糖尿病，甲亢，洋地黃中毒，心源性哮喘，出血性休克等患者間羥胺（10mg/1ml）1、藥理作用：本品主要直接激動a腎上腺素受體而其作用。2、適應癥：用于治療低血壓3、不良反應：心律失常4、給藥方法：靜注、皮下、肌內5、注意事項：甲亢、高血壓、糖尿病、冠

16、心病患者慎用。靜注時藥液外溢，可引起局部血管嚴重收縮，導致組織壞死腐爛或紅腫硬結形成膿腫多巴胺（20mg/2ml）1、藥理作用：興奮1受體，大劑量可興奮受體，中劑量增強心肌收縮力，小劑量興奮腎，腦，腸系膜血管及冠狀動脈。 2、適應癥：各種類型的休克，腎功能不全，心力衰竭，難治性心力衰竭。 3、注意事項：本品應強調按個體差異用藥，用藥前要注意補足血容量。不能與堿性藥物合用。靜注不應漏出血管。心動過速者禁用。 4、不良反應：胸痛、呼吸困難、心律失常。5、給藥方法：靜注應用。6、護理要點：（1）該藥需要遮光密閉保存（2）大劑量可使呼吸加速、心律失常、過量可致快速性心律失常，可密切觀察（3）使用前應補

17、充血容量及糾正酸中毒（4）靜脈滴注，應觀察血壓、心率、尿量和一般狀況（5）對有周圍血管病史者應用本品時，需要密切觀察肢體色澤、溫度變化，以防肢體嚴重缺血壞死去乙酰毛花苷（西地蘭0.4mg/2ml）1、藥理作用：強心藥，加強心肌收縮力，減慢心率與傳導。2、適應癥：急性心力衰竭，心房顫動，室上性心動過速。3、注意事項：不良反應有胃腸道反應，心臟毒性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本品禁與鈣合用，必要時間隔4小時。靜脈注射要慢，應注意心率，心律的變化。 4、不良反應：洋地黃中毒。5、給藥方法：肌注、靜射。6、護理要點：（1）觀察血壓、心律及心率（2）心電圖（3）心功能檢測（4）腎功能（5）電解質過量時，由于積蓄性小

18、，一般于停藥后1-2天中毒表現(xiàn)可消退（6）遮光、密閉保存利多卡因（100mg/5ml）1、藥理作用：局麻藥，抗心律失常藥，能降低心室肌應激性，提高心室致顫閾。2、適應癥：治療室性心動過速，室性早搏，心室顫動，表面麻醉3、注意事項：對局部麻醉過敏者禁用。 4、不良反應：嗜睡，頭痛，聽力減退，視力模糊，定向障礙，大劑量可引起肌肉抽搐，驚厥，心動過緩，心律失常，低血壓，傳導阻滯。5、給藥方法：靜射、皮下。6、護理要點：（1）用于局麻時應防止誤入血管（2）用藥期間應監(jiān)測血壓、檢測心電圖、并備有搶救設備（3）出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒С＜又卣邞⒓赐Ｋ帲?）與苯巴比妥、硝普鈉、甘露醇、氨下西林配伍禁忌（5

19、）密閉保存阿托品（1mg/2ml）1、藥理作用：抗膽堿藥，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，加快心率，消除心臟傳導阻滯，可解除痙攣抑制腺體分泌，散大瞳孔。2、適應癥：用于竇性心動過緩，房室傳導阻滯，阿斯綜合癥，胃腸道，膽絞痛，散瞳，有機磷農(nóng)藥中毒。 3、注意事項：前列腺肥大，青光眼者禁用。 4、不良反應：口感、暈眩、瞳孔散大、興奮。5、給藥方法：靜注、肌射。6、護理要點：（1）口感、暈眩、瞳孔散大、興奮、煩躁等，過量用新期的明拮抗（2）冠心病、甲亢慎用（3）青光眼及前列腺肥大者禁用氟美松（5mg/1ml）1、藥理作用：用于抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克作用，腎上腺素皮質激素類藥物，有影響糖類代謝，抗

20、炎，抗過敏，抗毒，抗休克作用。2、適應癥：嚴重的細菌性感染，嚴重的過敏性疾病，結締組織病，腎病綜合癥，嚴重支氣管哮喘，血小板減少性紫癜3、不良反應：長期使用可導致體重增加，下肢浮腫、骨質疏松、肌無力、出現(xiàn)精神癥狀等4、給藥方法：靜注、肌注、皮下5、注意事項：大劑量可出現(xiàn)糖尿和庫欣綜合癥，長期服用可導致精神癥狀苯海拉明（20mg/1ml）1、藥理作用：抗組胺藥。具有看組織胺H1受體的作用，對中樞神經(jīng)有較強的抑制作用，還有阿托品樣作用。2、適應癥：皮膚黏膜的過敏性疾病，如蕁麻疹、枯草熱，過敏性鼻炎等，還可用于預防暈船、暈車、暈飛機等暈動病。3、不良反應：思睡、口干呋塞米（速尿20mg/2ml）1、

21、藥理作用：抑制腎小管對鈉，氯離子的再吸收。本品能增加腎血流。2、適應癥：用于各種原因的水腫，也用于肺水腫，腦水腫，藥物中毒時在輸液同時促進毒物排泄以及急性腎功能衰竭及高血壓的輔助治療。 3、注意事項：定期檢查電解質，可引起脫水癥，低血壓，低血鈣，等等，有胃腸道反應，偶有白細胞和血小板減少。 腎病綜合癥者禁用，紅斑狼瘡禁用。地西泮（安定10mg/2ml）1、藥理作用：本品為苯二氮卓類抗焦慮藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用。2、注意事項：孕婦，妊娠期婦女、新生兒禁用或慎用。 3、不良反應：嗜睡、頭昏、乏力等，長期使用可致依賴性和成癮性。4、給藥方法：肌內、靜脈5、護理

22、要點：（1）常見嗜睡、頭暈、乏力（2）偶見躁動、譫妄等反常興奮現(xiàn)象（3）血栓性靜脈炎（4）偶見低血壓、呼吸抑制（5）過量可用氟馬西尼拮抗硝酸甘油（5mg/1ml）1、藥理作用：擴張冠狀動脈及全身靜脈血管，直接松弛血管平滑肌，外周阻力減少，降低心肌耗氧量，因而心絞痛得到緩解。2、適應癥：冠心病心絞痛的預防及治療、降低血壓或治療紅血性心力衰竭。3、注意事項：給藥劑量及速度。 4、不良反應：頭痛、低血壓。5、同類藥物：消心痛等6、給藥方法：靜注。7、護理要點：（1）小劑量可發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時，發(fā)生低血壓可合并心動過緩，加重心絞痛（2）易出現(xiàn)藥物耐受性（3）如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應停藥（4）劑量過大可引起劇烈頭痛（5）靜脈滴注本品時，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，因此應使用非吸附本品的輸液裝置。（6）靜脈使用本品時需采用避光措施（7）該藥應該遮光、密封、在陰涼處保存