支擴(kuò)不合理處方課件

1、三、支擴(kuò)不合理處方分析B1-病史摘要 患者，女性，45歲。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰十余年，以晨起明顯，每日均咳出十幾口黃痰，曾做胸部HRCT診斷為“雙下肺支擴(kuò)”。患者長期口服左氧氟沙星治療，今來門診。診斷：支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期處方左氧氟沙星 0.58 sig：每次1片，每日1次，口服；復(fù)方甘草合劑 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日三次，口服；氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次，口服。 B2-病史摘要 女，30歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，以晨起明顯。患者每日晨起時咳數(shù)十口黃膿痰，無發(fā)熱、氣促、咯血等癥狀?；颊吣暧讜r曾有“支氣管肺炎”病史，曾行胸部HRCT檢查示左肺上葉尖后段“

2、柱狀支氣管擴(kuò)張”。無其它基礎(chǔ)疾病，無煙酒不良嗜好。診斷：支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期 處方體位引流：俯臥位，頭低腳高位，每天3次，每次1015分鐘。體位引流時，間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時用旁人手輕拍患處，以提高引流效果。復(fù)方甘草合劑 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日三次； 溴已新片 8mg100 sig：每次2片，每日三次。結(jié)果：患者每日痰量無明顯減少。 分析本例是體位引流的方法不正確：對于不同的病變部位應(yīng)采取不同的引流體位。一般來說，肺上葉的病變可取坐位或半臥位，中、下葉的病變易取頭高腳低位。該患者病變的部位在左肺上葉尖后段，采取頭低腳高位效果不好。建議：患者在體位引流時應(yīng)取坐位，向前、向

3、右略傾斜。 B3-病史摘要 患者，男性，38歲。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰八余年，做胸部HRCT診斷為“右下肺支擴(kuò)”。3天前患者受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰呈黃綠色，痰量增多。今來急診就診，查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。查血白細(xì)胞 12.4109/L，中性粒細(xì)胞 80，淋巴細(xì)胞 20?；颊叻裾J(rèn)青霉素過敏史。 診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作分析支擴(kuò)患者感染加重期的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中又以銅綠為主。故臨床上經(jīng)驗(yàn)用藥時應(yīng)注意針對G桿菌選用抗生素。而青霉素鈉只對革蘭氏陽性菌有良好抗菌作用，對腸球菌有只有中等度抗菌作用；而對其它革蘭氏陰性需氧或兼性厭氧菌敏感性較差。因此患者用藥后癥狀沒有明顯改善。

4、本例屬抗生素選用不當(dāng)。B4-病史摘要 患者，男性，30歲。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰十余年，以晨起明顯，每日均咳出十幾口黃痰，做胸部HRCT診斷為“右下肺支擴(kuò)”。 3天前患者受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰呈黃綠色，痰量增多。今來門診就診，查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。患者否認(rèn)青霉素過敏史。 診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作 分析頭孢拉啶屬第一代頭孢菌素，對G菌作用較強(qiáng)，對G菌作用較弱，而莫西沙星對G、G菌作用均較強(qiáng)，且莫西沙星的抗菌譜已覆蓋了頭孢拉啶抗菌譜，二者合用無取長補(bǔ)短之優(yōu)勢，且加重不良反應(yīng)的發(fā)生和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此本例屬不合理的聯(lián)合用藥。建議：應(yīng)停用頭孢拉啶，單用莫西沙星。B5-病史摘要患者

5、，男性，68歲。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰20余年，做胸部HRCT診斷為“雙下肺支擴(kuò)”。近1周來患者咳嗽、咳痰加重，伴痰中帶血、氣促。今來急診就診，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在的哮鳴音，右下肺可聞及固定的濕啰音。否認(rèn)肝腎功能不全等疾病史。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作處方 0.9 生理鹽水 250ml 靜脈滴注，每日1次 阿米卡星 0.4g 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。分析本例用藥屬不合病人特征：阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素，對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，故對于支擴(kuò)合并感染的致病菌有一定作用。但該患者是老年人，應(yīng)慎用氨基糖苷類抗生素，以免產(chǎn)生腎功能損害。而可以選用

6、其它腎功能影響較小的抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類、內(nèi)酰胺酶類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑均可選用。建議：停用阿米卡星，改用 莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qd B6-病史摘要 患者，男性，25歲。有支氣管擴(kuò)張癥史8余年，近一周來患者咳嗽、咳痰加重，量每日約100ml，伴有發(fā)熱，無咯血、胸痛等，遂來急診就診。體檢：T 38，呼吸急促，雙下肺可聞及中濕啰音。查血白細(xì)胞 12.4109/L，中性粒細(xì)胞 80，淋巴細(xì)胞 20。否認(rèn)青霉素過敏史。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作分析青霉素類、典型頭孢菌素類等屬時間依賴型抗生素，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)( PAE)，1日劑量應(yīng)分24次平均給藥，即每612 h給藥1

7、次，可以在較長時間內(nèi)維持一個大于MIC值的抑菌濃度，而且單次劑量過高致瞬間血藥濃度過高，易發(fā)生不良反應(yīng)，而且不能有效快速殺滅細(xì)菌導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。 本例屬用藥屬抗生素給藥方法不正確。建議可以將哌拉西林的用法改為： 0.9 生理鹽水 250ml 靜脈滴注，每8小時1次 哌拉西林 4g 處方： 0.9 生理鹽水 250ml 靜脈滴注，每日2次 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 4.5 鹽酸氨溴索溶液30mg + NS 2ml， sig：霧化吸入，每日3次；行痰培養(yǎng)檢查，并囑患者加強(qiáng)體位引流，氧療。分析頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是內(nèi)酰胺酶類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，頭孢菌素類與青霉素有交叉過敏反應(yīng)，而舒巴坦鈉也

8、禁用于青霉素過敏者。本例用藥屬選藥不當(dāng)。建議：停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，改為 莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qd 處方 左氧氟沙星(可樂必妥) 0.54， 每次1片，每日1次，口服。 復(fù)方甘草合劑 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日三次，口服； 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次，口服。結(jié)果：患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。分析該患者是支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作， 發(fā)熱39，呼吸急促，屬中、重度的感染，而僅僅給予口服抗生素治療，顯然不能達(dá)到控制感染的作用。因此本例用藥屬不合病情特征。建議：將口服可樂必妥換為靜脈用藥： 左氧氟沙星注射液 0.5g，ivgtt qd

9、B9-病史摘要 患者，男性，35歲。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰十余年，以晨起明顯，每日均咳出十幾口黃痰，曾在我院診斷為“支氣管擴(kuò)張癥”。2天前患者受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰呈黃綠色，痰量增多，但無發(fā)熱，無氣促、胸悶。今來門診就診，查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。查血白細(xì)胞 7.8109/L，中性粒細(xì)胞 78，淋巴細(xì)胞 22。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作 分析該患者雖然是支氣管擴(kuò)張癥，但患者無發(fā)熱、氣促，血白細(xì)胞無明顯升高，應(yīng)該是輕度發(fā)作，因此可以先給予口服抗生素治療即可。如果治療無效，再更換靜脈用抗生素。因此本例用藥也屬不合病情特征。建議：可換用莫西沙星(拜復(fù)樂)片 0.46，sig：每次1片，

10、每日1次，口服。B10-病史摘要 患者，男性，34歲。有支氣管擴(kuò)張癥史10余年，近一周來患者咳嗽、咳痰加重，量每日約150ml，伴有發(fā)熱，無咯血、胸痛等，遂來急診就診。體檢：T 38，呼吸急促，雙下肺可聞及中濕啰音。查血白細(xì)胞 13.8109/L，中性粒細(xì)胞 84，淋巴細(xì)胞 16?；颊呒韧星嗝顾剡^敏性休克史。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作 處方 0.9 生理鹽水 10ml 靜脈推注， 頭孢他啶 2g 每12小時1次 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。 行痰培養(yǎng)檢查，并囑患者加強(qiáng)體位引流。 患者在使用頭孢他啶的過程中出現(xiàn)了全身皮疹。 分析在使用頭孢菌素時應(yīng)注意交叉過敏反應(yīng)。對青霉

11、素過敏病人應(yīng)用頭孢菌素時發(fā)生過敏反應(yīng)者達(dá)5%10%。因此對青霉素過敏病人應(yīng)用本品時應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定。本例用藥屬選不當(dāng)。建議：應(yīng)停用頭孢他啶，改為 莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qdB11-病史摘要 患者，女性，54歲。有支氣管擴(kuò)張癥史20余年，近一周來患者咳嗽、咳痰加重，量每日約150ml，伴有發(fā)熱，無咯血、胸痛等，遂來急診就診。體檢：T 39，呼吸急促，雙下肺可聞及中濕啰音。查血白細(xì)胞 15.2109/L，中性粒細(xì)胞 85，淋巴細(xì)胞 15。胸部HRCT示雙下肺支氣管柱狀擴(kuò)張伴感染。否認(rèn)青霉素及其它藥物過敏史。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作 處方 0.9 生理鹽水 250m

12、l 靜脈滴注， 哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 4.5 每12小時1次 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。 行痰培養(yǎng)檢查，并囑患者加強(qiáng)體位引流。 患者用藥3天后，熱退，痰量有所減少，遂停用抗生素治療。結(jié)果：患者在停藥2天后又出現(xiàn)了發(fā)熱。 分析由于抗生素滲透或分泌至擴(kuò)張的支氣管黏膜比較困難, 故抗生素治療的劑量及療程均應(yīng)高于COPD 急性加重期治療，一般推薦療程為714 d。本例用藥屬不合病情特征（療程不足）。建議：應(yīng)繼續(xù)上述方案治療，療程為714 d，以便達(dá)到更好的治療效果。 B12-病史摘要患者，女性，44歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，胸部HRCT示右下肺支擴(kuò)。近10天來患者咳嗽、咳痰

13、加重，量每日約100ml，伴有發(fā)熱，無咯血、胸痛等，遂來我院就診。入院后立即給予美羅培南抗感染治療，同時化痰、支持等治療，一周后患者體溫恢復(fù)正常，痰量有所減少。但一次痰培養(yǎng)檢查，結(jié)果示白色念珠菌()，細(xì)菌培養(yǎng)()。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性加重、白色念珠菌感染處方 停用美羅培南等廣譜抗菌治療； 氟康唑 200mg/次，每天1次，靜脈滴注；首劑為400mg，靜脈滴注。療程為14天。 3 天后患者咳嗽、咳痰無明顯好轉(zhuǎn)，并再次出現(xiàn)發(fā)熱。分析由于健康人痰中也可查見念珠菌，因此診斷念珠菌要求連續(xù)3次痰培養(yǎng)中有念珠菌生長，涂片查見菌絲。本例僅僅因?yàn)橐淮翁蹬囵B(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)白色念珠菌生長，就判斷為白色念珠菌感染，有點(diǎn)

14、草率。為排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰標(biāo)本時應(yīng)先用3過氧化氫液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。建議指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的送痰方法，反復(fù)多次送痰培養(yǎng)檢查，如果連續(xù)3次痰培養(yǎng)中有念珠菌生長，涂片查見菌絲，才考慮患者為念珠菌感染。停用氟康唑，繼續(xù)抗生素治療。B13-病史摘要患者，女性，25歲。自幼反復(fù)咳嗽、咳痰，胸部HRCT示雙下肺支擴(kuò)。近1周來患者咳嗽、咳痰加重，痰黃，伴發(fā)熱。今來急診就診，查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。否認(rèn)肝、腎功能不全等疾病史?；颊咭言?月余。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作、妊娠處方 加替沙星氯化鈉注射液 0.4，靜脈滴注，每日1次 氨溴索片 30mg2

15、0 sig：每次1片，每日三次。分析加替沙星屬于第四代喹諾酮類藥物，喹諾酮類藥物可對年幼動物可引起關(guān)節(jié)病變，并影響軟骨發(fā)育，孕婦禁用。本例用藥屬不合病人特征。建議：停用加替沙星，可換用： 0.9 生理鹽水 100ml 靜脈滴注， 哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 4.5 每8小時1次 （青霉素皮試陰性）B14-病史摘要 患者，女性，25歲。反復(fù)咳嗽、咳膿痰7年，胸部HRCT示左下肺支擴(kuò)。近3天來患者咳嗽、咳痰加重，痰黃，伴發(fā)熱。今來急診就診，查體：雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。否認(rèn)肝、腎功能不全等疾病史?；颊咭言?月余。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作、妊娠處方 0.9 生理鹽水 250ml 靜脈滴注，每

16、日1次 阿米卡星 0.4g 沙雷肽酶片 10mg20 sig：每次1片，每日3次，口服。分析美國食品和藥物管理局(FDA)根據(jù)藥物對胎兒的致畸情況。將藥物對胎兒的危害等級分為A、B、C、D、X 5個級別。孕婦應(yīng)盡量選用對孕婦比較安全、對胎兒基本無害的B級藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氨基糖甙類抗生素如阿米卡星對胎兒有耳、腎毒性，屬于慎用的C類。本例用藥屬不合病人特征。建議：停用加替沙星，可換用： 0.9 生理鹽水 100ml 靜脈滴注， 哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 4.5 每8小時1次 （青霉素皮試陰性）B15-病史摘要 患者，男性，15歲。有支氣管擴(kuò)張癥史5余年，近一周來患者咳

17、嗽、咳痰加重，痰黃，無發(fā)熱。今來門診就診，查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及固定的濕啰音。胸部HRCT示右下肺支擴(kuò)。否認(rèn)肝、腎功能不全等疾病史。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作處方 左氧氟沙星(可樂必妥) 0.54， sig：每次1片，每日1次，口服。 復(fù)方甘草合劑 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日3次，口服； 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日3次，口服。 分析左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，而喹諾酮類藥物為含氟類藥物，可直接損害幼齡類動物的軟骨，造成支重關(guān)節(jié)面的損傷和糜爛, 因此不宜用于18歲以下的小兒及青少年。本例用藥屬不合病人特征。建議：停用左氧氟沙星(可樂必妥)，可換用：

18、頭孢克洛 0.2512 sig：每次1片，每日3次，口服。 B16-病史摘要 患者，女性，44歲。反復(fù)咳嗽、咳膿痰10余年，經(jīng)胸部HRCT診斷為“右下肺支擴(kuò)”。近一周來患者咳嗽、咳痰加重，量每日約150ml，伴有發(fā)熱，無咯血、胸痛等，遂來急診就診。體檢：T 38，呼吸急促，雙下肺可聞及中濕啰音。查血白細(xì)胞 13.8109/L，中性粒細(xì)胞 84，淋巴細(xì)胞 16?；颊哂心I功能不全史2年。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作，腎功能不全處方 0.9 生理鹽水 250ml 靜脈滴注， 依替米星 0.1 每12小時1次 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。 行痰培養(yǎng)檢查，并囑患者加強(qiáng)體位引流。結(jié)果

19、：患者在使用依替米星3天后血清肌酐濃度由使用前的180umol/L上升為280umol/L。 分析依替米星是半合成的氨基糖苷類抗生素，其不良反應(yīng)為耳、腎毒性，因此對于腎功能受損的患者，不宜使用本品。本例用藥屬不合病人特征。建議：應(yīng)停用依替米星，改用頭孢菌素類抗生素，但也應(yīng)注意根據(jù)腎功能調(diào)整用量。 B17-病史摘要 患者，女性，54歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，胸部HRCT檢查示雙下肺后、外基底段見囊狀支擴(kuò)。近3天出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰黃，量每日大于150ml，伴有發(fā)熱、氣促等，遂來急診就診。體檢：T 38，呼吸急促，雙下肺可聞及中濕啰音及哮鳴音。查血白細(xì)胞 11.5109/L，中性粒細(xì)胞 83

20、，淋巴細(xì)胞 17?；颊哂星喙庋?0年，無其它基礎(chǔ)疾病。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作、青光眼 處方 0.9 生理鹽水 10ml 靜脈推注 頭孢他啶 2g 每12小時1次 異丙托溴銨氣霧劑 20ug200噴 sig：1噴/次，每日34次，吸入； 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日3次，口服； 維持青光眼治療，行痰培養(yǎng)+藥敏檢查。分析異丙托溴銨氣霧劑屬于抗膽堿能藥，它能擴(kuò)張支氣管，能改善患者的氣促癥狀。但抗膽堿能藥可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流，造成眼壓增高。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥。 建議：應(yīng)停用異丙托溴銨氣霧劑吸入，可

21、換用短效2受體激動劑如沙丁胺醇等吸入治療。 B18-病史摘要 患者，男，38歲。因反復(fù)咳痰、咳痰伴咯血10年余，曾行胸部HRCT示雙肺下葉柱狀支擴(kuò)。3天前，前述癥狀復(fù)發(fā)加重，每天咯血量在100ml以上，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。查體：血壓130/80mmHg，輕度貧血貌，雙下肺可聞及濕啰音，HR90次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴咯血處方 吸氧，取側(cè)臥位，鎮(zhèn)靜，預(yù)防咯血窒息。 卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）2.5mg20 sig：每次2片，每日3次，口服。 0.9 生理鹽水 10ml 靜脈推注 頭孢他啶 2g 每12小時1次患者用藥后咯血無明

22、顯好轉(zhuǎn)。分析該患者咯血量比較大，每日咯血約100ml，而僅僅給予口服止血治療，是無法控制這樣的咯血的。本例用藥屬不合病情特征。建議：停用卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血），改用： 5 葡萄糖液 500ml 靜脈滴注 垂體后葉素 15U 輸液泵控制，30ml/h 24小時維持靜脈滴注。B19-病史摘要患者，男，65歲。因反復(fù)咳痰、咯血10年余，曾行胸部HRCT提示雙肺下葉后基底段柱狀支擴(kuò)。5天前，前述癥狀復(fù)發(fā)加重，每次咯血量在300ml以上，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。患者有冠心病史5年。入院時，血壓140/80mmHg，輕度貧血貌，皮膚甲床蒼白，雙下肺可聞及濕啰音，HR 90次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜

23、音；。心電圖示：、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.5mm，伴有T波改變。診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴大咯血，冠心病處方維持冠心病治療，吸氧，取側(cè)臥位，鎮(zhèn)靜，預(yù)防咯血窒息。 25 葡萄糖液 40ml 即可緩慢靜脈注射 垂體后葉素 5U 5 葡萄糖液 500ml 靜脈滴注，30h/ml，靜脈維持 垂體后葉素 15U 0.9 生理鹽水 100ml 靜脈滴注，每12小時1次 頭孢他啶 2g 分析垂體后葉素是針對支擴(kuò)咯血最有效的止血藥物，但如果患者有高血壓、冠心病、肺心病等疾病時，是禁忌使用垂體后葉素的。對于這些患者，可以在常規(guī)單純給以止血敏、止血芳酸等抗凝血劑的同時，合用酚妥拉明，能直接擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)壓力，使

24、肺動、靜脈壓力同時降壓而達(dá)到止血的目的。建議：應(yīng)停用垂體后葉素，可換用： 5葡萄糖注射液 500ml 靜脈滴注， 30ml/h， 酚妥拉明10mg 輸液泵24h維持 并注意監(jiān)測血壓。 B20-病史摘要 患者，男，68歲。因反復(fù)咳痰、咯血10年余，曾行胸部HRCT提示雙肺下葉柱狀支擴(kuò)。5天前，前述癥狀復(fù)發(fā)加重，每次咯血量多，最多1天500ml以上，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。入院時：神志尚清楚，血壓80/50mmHg，貧血貌，皮膚甲床蒼白，四肢濕冷，雙下肺可聞及濕啰音，HR 100次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴大咯血，低血壓休克處方

25、 吸氧，取側(cè)臥位，鎮(zhèn)靜，預(yù)防咯血窒息。 巴曲酶(立止血) 1ku 靜脈推注，每日2次； 0.9 生理鹽水 250ml 靜脈滴注，每日1次； 止血敏 2.0 0.9 生理鹽水 100ml 靜脈滴注，每12小時1次 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 3.0 5葡萄糖注射液 500ml 靜脈滴注， 30ml/h， 酚妥拉明10mg 輸液泵24h維持分析雖然酚妥拉明能通過直接擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)壓力，使肺動、靜脈壓力同時降壓而達(dá)到止血的目的。但該患者有血壓降低，有休克的表現(xiàn)，如果用酚妥拉明會加重患者休克，甚至有可能引起生命危險。建議：應(yīng)停用酚妥拉明，可換用： 5 葡萄糖液 500ml 靜脈滴注，30h/ml，靜脈

26、維持 垂體后葉素 15UB21-病史摘要患者，男性，29歲。近2天來患者出現(xiàn)咯血、鮮紅色，每日34口，伴有少量白色粘痰。追問病史患者從約2月前開始出現(xiàn)發(fā)熱，以午后低熱為主，伴有盜汗、消瘦、乏力等，在當(dāng)?shù)亟o予抗感染治療無明顯好轉(zhuǎn)。體檢：右上肺可聞及少許濕啰音。查血白細(xì)胞 8.4109/L，中性粒細(xì)胞 70，淋巴細(xì)胞 30，出凝血時間正常；胸部HRCT檢查示右上肺可見斑片條索陰影及柱狀支氣管擴(kuò)張。診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴咯血、浸潤性肺結(jié)核？處方 安慰患者、消除其緊張情緒，囑患者多休息； 卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）2.5mg40 sig：每次2片，每日3次，口服。 復(fù)方磷酸可待因溶液(聯(lián)邦止咳露) 100ml1

27、瓶 sig：每次10ml，每日3次，口服； 左氧氟沙星片(可樂必妥) 0.54 sig： 每次1片，每日1次，口服。結(jié)果：患者用藥3天后，咯血無明顯好轉(zhuǎn)。 分析患者除了咯血之外，還有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，入院進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血沉增快、PPD 試驗(yàn)陽性、痰中結(jié)核菌陽性，因此該患者是結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥，且病變活動。其咯血的發(fā)生是由于炎癥使肺組織壞死溶解，支氣管黏膜潰瘍侵及血管壁破潰而出血。因此，對結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥應(yīng)在抗癆基礎(chǔ)上積極控制咯血。建議：應(yīng)停用可樂必妥，開始正規(guī)的抗癆治療。 B22-病史摘要 患者，55歲。有反復(fù)咳嗽、咳膿痰30余年，曾行胸部HRCT提示雙肺下葉囊狀支擴(kuò)。此次因加

28、重2天入院，并出現(xiàn)輕度嗜睡。查體：T 38.4，桶狀胸，雙下肺可聞及少許干濕啰音。入院后先予頭孢呋辛鈉抗感染，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長，故調(diào)整為頭孢吡肟與莫西沙星治療?；颊呓?jīng)治療2周后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)，但患者仍有氣促，反復(fù)痰培養(yǎng)結(jié)果仍為銅綠假單胞菌生長。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作、銅綠假單胞菌感染 處方亞胺培南/西司他叮 0.5g/次，每8小時1次，靜脈滴注。異丙托溴銨氣霧劑 1支 sig：1噴/次，每日34次鹽酸氨溴索溶液30mg + NS 2ml， sig：霧化吸入 tid 氧療分析該患者支擴(kuò)史多年，已明顯影響到肺功能。入院后痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，兩周后患者的癥狀明顯好

29、轉(zhuǎn)，但痰培養(yǎng)仍有銅綠假單胞菌生長，此時應(yīng)考慮患者可能為帶菌者，沒必要繼續(xù)使用抗生素治療。建議：停止使用抗生素治療，加強(qiáng)霧化吸入、體位引流等治療。 B23-病史摘要 患者男性，45歲。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰20年，胸部HRCT提示右下肺支擴(kuò)。2天前患者“受涼”后咳嗽、咳痰癥狀加重，并伴有發(fā)熱、氣喘、胸悶，右胸針刺樣疼痛，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑氣喘無緩解，來院急診。聽診：右肺呼吸音減弱，兩肺散在干濕啰音?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無藥物及食物過敏史，無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作處方 0.9 生理鹽水 10ml 靜脈推注， 頭孢他啶 2g 每12小時1次 異丙托溴銨溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+NS 2mL sig：射流霧化吸入 qid