兒科醫(yī)學(xué)：肺炎

1、 兒科醫(yī)學(xué)：肺炎肺炎是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定中細濕啰音為臨床表現(xiàn)。一、分類1.病理分類：支氣管肺炎（小兒最常見）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。2.病因分類：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。細菌性肺炎：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團菌等。支原體肺炎：肺炎支原體所致。衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體。真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、墜積性肺炎等。3.病程分類：急性（1月以內(nèi)）、遷延性（13月）

2、、慢性（3月以上）。4.病情分類：（1）輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類：社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎；院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時后發(fā)生的肺炎。二、支氣管肺炎1.病因：細菌和病毒。細菌感染以肺炎鏈球菌多見。2.臨床表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)發(fā)病前上呼吸道感染數(shù)日，體溫可達3840C。小嬰兒起病緩慢，發(fā)熱不高。可有拒食、嘔吐、嗆奶。（2）呼吸系統(tǒng)：大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱；咳嗽較頻繁，早期為刺激性干咳，以后有痰；氣促多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加

3、快，可達4080次/分，并有鼻翼煽動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征明顯、唇周發(fā)紺。肺部體征早期不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞固定的中、細濕羅音，叩診多正常。整個肺葉受累出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征，如語顫增強、叩診濁音等。（3）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎；可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起。（5）消化系統(tǒng)：常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴重腸鳴音消失。有時嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。3.輔助檢查（1）病原學(xué)檢查病毒分離，其他病原體的分離培養(yǎng)；病原特異性抗原檢測；病原特異性抗

4、體檢測：急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高，對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值；聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或特異性基因探針檢測病原體DNA；細菌培養(yǎng)。（2）外周血檢查白細胞檢查（細菌感染時總數(shù)和中性粒升高，核左移）；C反應(yīng)蛋白（CRP）（細菌感染時上升）。（3）胸部X線檢查：肺紋理增強，點片狀陰影。（4）血氣分析診斷：一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細濕羅音，據(jù)此可診斷。X線拍片肺部見片影可確診。確診后，需判斷病情輕重，有無并發(fā)癥，并作病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)治療。4.并發(fā)癥（1）膿胸：常為葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，

5、患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。（2）膿氣胸：表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。（3）肺大皰：多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。5.治療（1）一般治療空氣流通，室溫維持在20左右，溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。（2）病原治療用抗生素之前細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；用肺組織濃度高的藥物；重者靜脈聯(lián)合用藥。肺炎鏈球菌：青霉素、羥氨芐青霉素，紅霉素。金黃色

6、葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林鈉、萬古霉素、利福平。流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸。大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻嗪；綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類。用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57日，癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥23周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周?？共《局委煟喝蚝塑眨桓蓴_素；聚肌胞；乳清液。（3）對癥治療氧療：鼻前庭導(dǎo)管，氧流量為0.51L/min；氧濃度不超過40%；面罩給氧，氧流量為24L/min，氧濃度為5060%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)用人工呼吸器保持呼吸道通暢：祛痰劑；復(fù)方甘草合劑；霧化吸入；支氣管解痙劑；保證液體

7、攝入量，有利于排痰。（4）心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑。（5）腹脹的治療：伴低鉀血癥者及時補鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，亦可用酚妥拉明（0.5mg/kg），溶于5%葡萄糖20ml靜滴。（6）感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。（7）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：中毒癥狀明顯；嚴重喘憋或呼吸衰竭；胸膜有滲出伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克、呼吸衰竭時。（8）并存癥和并發(fā)癥的治療：對并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重；膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；張力性氣胸。三、幾種不同病原體肺炎的特

8、點1.金黃色葡萄球菌肺炎（1）多見于新生兒及嬰幼兒，起病急，病情重。（2）全身中毒癥狀重，可出現(xiàn)休克癥狀。（3）肺部體征出現(xiàn)早（中、細濕?音），極易形成多發(fā)性小膿腫。（4）可有一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。伴有膿毒血癥時，可有其他部位的化膿性感染病灶。（5）胸部X線常見肺浸潤，多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金黃色葡萄球菌肺炎的另一X線特征。2.腺病毒肺炎（1）多見于6個月2歲小兒。主要病理改變是支氣管和肺泡間質(zhì)炎，病程遷移易引起肺功能損害和其他系統(tǒng)功能障礙。（2）持續(xù)高熱，輕癥710日開始退熱，重癥常達23周，抗菌藥物治療無效。（3）早期即有全身中毒癥狀，如萎靡嗜睡，面色蒼白。嚴重者可發(fā)生昏迷或心力衰竭。（4）咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，紫紺等。（5）肺部體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱35天后始聞及細小濕啰音。（6）X線四多三少兩一致：肺紋理多；肺氣腫多；大病灶多；融合病灶多。圓形病灶少；非大炮少；胸腔積液少。X線與臨床表現(xiàn)一致。（7）白細胞總數(shù)偏低或正常。3.支原體肺炎（1）不同年齡均可發(fā)生，尤以學(xué)齡兒童常見。散發(fā)，也可流行。（2）發(fā)熱3839，熱程12周。（3）刺激性干咳，持續(xù)24周，常