衛(wèi)生院抗生素合理使用課件

1、呼吸科RICU這是什么？我們用什么方法對(duì)付危機(jī)！新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 李風(fēng)森抗菌藥物的合理應(yīng)用抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療，但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動(dòng)植物的生長，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入腸內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。目前抗生素應(yīng)用狀況應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的

2、應(yīng)用人類用（50%） 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長80%（BMJ 1998;317:609）臨床主要細(xì)菌耐藥問題今后90%的葡萄球菌將是MRSA(耐藥葡萄球菌)MDR多耐藥，多于3種XDR廣泛耐藥，除多粘、替加環(huán)素以外都耐藥PDR泛耐藥 感染病領(lǐng)域動(dòng)向社區(qū)獲得感染日益受到重視發(fā)病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996)病死率高，高危人群(年齡兩端、糖尿病等)中2040難治感染增多 免疫缺陷、多重耐藥、醫(yī)院獲得感染細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重抗感染藥應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡

3、早查明感染病原，按患者感染病原微生物及藥敏用藥按患者病理、生理情況用藥按藥物體內(nèi)、外藥效和體內(nèi)過程特點(diǎn)用藥綜合患者病情、病原種類及抗菌藥特點(diǎn)用藥抗菌藥物的不合理應(yīng)用非治療用藥適應(yīng)證非預(yù)防用藥適應(yīng)證藥物選用不當(dāng) 耐藥金葡菌第三代頭孢菌素 銅綠假單胞菌氨芐西林 腎功能減退氨基糖苷類 肝功能減退紅霉素酯化物抗菌藥的不合理應(yīng)用劑量用法不當(dāng) 頭孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 兩種氨基糖苷類合用，療程過長 給藥方法：青霉素類一日一次 無指征 二聯(lián)、三聯(lián)、多聯(lián)用藥 頻繁換藥、加藥(種類、劑量) 藥物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷類同瓶靜滴 口服藥：空腹、進(jìn)餐不合理用藥后果不良反應(yīng)發(fā)生率上升 過敏反應(yīng)嚴(yán)重者致

4、命、腎衰 過敏反應(yīng) 嚴(yán)重者致命、腎衰 耳毒性(先天、后天)、二重感染耐藥菌增多 大腸埃希菌 氟喹諾酮類 R50， 氨芐西林 R80% 金葡菌 苯唑西林 R60(上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，2003年)醫(yī)療費(fèi)用大幅增長病原微生物需氧G+c 需氧g-b 金葡、表葡、其他凝固酶 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 陰性葡球、溶鏈、草綠鏈 大腸埃希菌 不動(dòng)桿菌屬 肺炎鏈球菌、腸球菌屬 克雷伯菌屬 假單胞菌屬需氧G+b 變形桿菌屬 沙門、志賀 嗜麥芽窄食 單胞菌 白喉?xiàng)U菌 陰溝、產(chǎn)氣 黃桿菌屬 其他棒狀桿菌 聚團(tuán)腸桿菌 嗜血桿菌屬 李斯德菌 枸櫞酸菌屬 軍團(tuán)菌屬 需氧g-c 沙雷菌屬 卡他莫拉菌、淋球菌 腦膜炎奈瑟球菌青霉素

5、類青霉素 溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染-急性扁桃體炎、肺炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、蜂窩織炎等 白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素 產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)廣譜青霉素類 革蘭陽性菌某些革蘭陰性菌 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林廣譜青霉素類1.氨芐西林（ampicillin） 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸球菌、某些大腸、奇異變形桿菌等敏感菌株所致呼吸道、膽道、尿路感染、化腦、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。耐藥菌增多、不耐酶、皮疹等過敏反應(yīng)多見2.阿莫西林(amoxicillin) 抗菌作用同氨芐西林 口服吸收約90%

6、,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染注意事項(xiàng)任何種給藥途徑用藥前均需詢問青霉素過敏史,并需先做皮試過敏性休克一旦發(fā)生,必需就地?fù)尵雀邉┝繎?yīng)用時(shí)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生不可鞘內(nèi)注射頭孢菌素類 第一代 第二代 第三代 頭孢噻吩 cephalothin(1) 頭孢呋辛 cefuroxime 頭孢噻肟 cefotaxime 頭孢噻啶 cephaloridine(2) 頭孢替安 cefotiam 頭孢他啶 ceftazidime 頭孢氨芐 cephalexin(4) 頭孢克洛 cefaclor 頭孢哌酮 cefoperazone 頭孢唑啉 cefazolin(5) 頭孢孟多 cefamandole 頭

7、孢曲松 ceftriaxone 頭孢拉定 cephradine(6) 頭孢西丁 cefoxitin 頭孢唑肟 ceftizoxime 頭孢美唑 cefmetazole 第四代 頭孢吡肟cefepime 頭孢匹羅cefpirome第一代頭孢菌素品種比較抗菌作用 頭孢噻吩 頭孢唑啉強(qiáng)，頭孢噻啶最強(qiáng) 頭孢氨芐 頭孢拉定較弱對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 頭孢拉定相對(duì)穩(wěn)定，頭孢噻啶最不穩(wěn)定腎毒性 頭孢噻啶最高(已淘汰) 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢拉定 頭孢氨芐均較其明顯為低臨床應(yīng)用 輕癥感染：口服頭孢氨芐、頭孢拉定 重癥感染：頭孢唑啉、頭孢噻吩第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽性菌和部分腸桿菌科細(xì)菌均具相當(dāng)活性 對(duì)g+c作

8、用與第一代相仿或略低， 對(duì)g-b作用強(qiáng)于第一代，差于第三代對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高腎毒性低部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中第二代頭孢菌素品種比較抗菌作用 頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 頭孢孟多相對(duì)不穩(wěn)定，其他穩(wěn)定血腦屏障穿透性 頭孢呋辛穿透性較高(17-30%)，其次頭孢西丁，頭孢孟多低，頭孢呋辛可用于小兒化腦第三代頭孢菌素品種比較抗菌作用 銅綠假單胞菌：頭孢他啶、頭孢哌酮，其他差 腸桿菌科：頭孢哌酮略差，其他均強(qiáng)酶穩(wěn)定性：對(duì)廣譜酶除頭孢哌酮略差外均穩(wěn)定蛋白結(jié)合率：頭孢他啶17，曲松8396，哌酮8790血濃度 頭孢曲松、哌酮高 半衰期 頭孢曲松78h，其他1-2

9、h 排出 頭孢哌酮80膽汁，曲松40膽汁、 頭孢噻肟體內(nèi)代謝 頭孢他啶、噻肟主要經(jīng)腎排出第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌對(duì)染色體介導(dǎo)的Bush I組AmpC酶穩(wěn)定 對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性菌作用增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌外膜通透性增加血半衰期約2h，主要經(jīng)腎排出頭孢吡肟、頭孢匹羅用于重癥革蘭陰性桿菌感染、包括產(chǎn)AmpC酶者口服頭孢菌素類頭孢克洛Cefaclor頭孢丙烯Cefprozil頭孢呋辛酯Cefuroxime axetil頭孢替安酯Ceftiam hexetil頭孢他美酯Cefetamet pivoxil頭孢泊肟酯Cefpodoxi

10、me proxetil頭孢克肟Cefixime頭孢布坦Ceftibuten頭孢地尼Cefdinir頭孢地妥侖酯Cefditoren pivoxil第一代頭孢菌素適應(yīng)證甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等頭孢唑啉常用于術(shù)后切口感染的預(yù)防第二代頭孢菌素適應(yīng)證治療適應(yīng)證同第一代頭孢菌素頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致化腦的治療頭孢呋辛可用于術(shù)后切口感染的預(yù)防第三代頭孢菌素腸桿菌科敏感菌株所致的重癥感染：下呼吸道感染

11、、敗血癥、腹腔感染、上尿路感染、復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染第四代頭孢菌素同第三代頭孢菌素，包括銅綠假單胞菌感染對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染頭孢吡肟用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療需注意各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素的口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選用于腸球菌感染及MRS感染禁用于頭孢菌素類過敏者,避免用于青霉素過敏性休克史者氨曲南Aztreonam 單環(huán)內(nèi)酰胺類對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用

12、，對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽性菌、厭氧菌均無作用對(duì)廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定可被ESBLs水解單劑0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，尿排出68，組織體液可達(dá)有效濃度治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌譜廣，抗菌活性高，需氧g-b：腸桿菌科、非發(fā)酵菌，需氧g+c，厭氧菌、軍團(tuán)菌、李斯特菌等對(duì)內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度穩(wěn)定T1/2 1h 腎去氫肽酶抑制劑cilastatin同步不良反應(yīng)7.5%，胃腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，腎功減退者未減量者易

13、發(fā)生用于多重耐藥菌所致重癥感染、復(fù)數(shù)菌感染、需氧+厭氧菌混合重癥感染1-2g/日，嚴(yán)重2-4g/日，分24次緩慢靜滴，不可用于CNS感染碳青霉烯類2. 美羅培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌譜、抗菌活性與亞胺培南相仿，對(duì)g-b，尤其銅綠假單胞菌略強(qiáng) 對(duì)需氧g+c略弱體內(nèi)對(duì)腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑抽搐等CNS嚴(yán)重反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染 胃腸道反應(yīng)少于亞胺培南，其他適應(yīng)證同亞胺培南碳青霉烯類帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)， 商品名：克倍寧抗菌譜、抗菌活性同亞胺培南，銅綠假單胞菌體外抗菌作用略差于亞胺培南，倍他米隆減少該藥在腎積聚胃腸道反

14、應(yīng)，抽搐等CNS嚴(yán)重反應(yīng)明顯少于亞胺培南適應(yīng)證同亞胺培南，可用于CNS感染注意:有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者避免用 腎功能減退者減量應(yīng)用內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸 Augmentin 金葡、流感、卡他莫拉、大腸等腸桿菌科、厭氧菌、呼吸、尿路、皮膚軟組織感染氨芐西林/舒巴坦 Unasyn大腸等腸桿菌科、不動(dòng)桿菌、流感、金葡、厭氧菌 腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.25 1.0/0.5)替卡西林/克拉維酸 Timentin金葡、腸桿菌科、銅綠假單胞、不動(dòng)桿菌、厭氧菌(3.0/0.2)頭孢哌酮/舒巴坦 Sulperazong-b，包括銅綠假單胞，不動(dòng)桿菌、厭氧菌(1.0/

15、0.5, 0.5/0.5)哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括銅綠假單胞，厭氧菌(4.0/0.5, 3/0.375)氨基糖苷類殺菌劑 對(duì)g-b具高度抗菌活性，對(duì)葡萄球菌具抗菌作用，對(duì)肺炎鏈球菌、溶鏈等作用差耳腎毒性革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染、葡萄球菌等g+c感染，常為聯(lián)合用藥，不宜作為門急診一線用藥 新霉素 毒性大，只作局部用 鏈霉素 抗結(jié)核治療聯(lián)合用藥，心內(nèi)膜炎、布 氏桿菌病聯(lián)合用藥(現(xiàn)少用) 卡那霉素 毒性大，耐藥菌多，現(xiàn)少用 以上藥物對(duì)銅綠假單胞菌均無效氨基糖苷類慶大霉素Gentamicin細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，大腸46，銅綠33，克雷伯36妥布霉素Tobramycin抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥

16、奈替米星Netilmicin對(duì)g-b作用，包括銅綠假單胞較慶大、阿米卡星為差；對(duì)金葡菌作用相對(duì)較強(qiáng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中耳腎毒性較低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二線藥異帕米星Isepamicin抗菌活性高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)耳腎毒性較低對(duì)部分AMK某些MRSA可對(duì)其敏感注意事項(xiàng)監(jiān)測耳腎毒性腎功能減退者避免用,有指征應(yīng)用時(shí)減量用藥,有條件者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應(yīng)用，必需使用者需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期避免用避免與腎毒性藥物合用 大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗微生物作用 G+c肺球、溶鏈、葡球、腸球 G+b白喉、破傷風(fēng)等 以上感染為青霉素替代選用藥 非典型病原：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 厭氧球

17、菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌等肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高酯化物肝毒性，紅霉素口服后胃腸道反應(yīng)多見妊娠期、肝功能損害者避免用沿用大環(huán)內(nèi)酯類 新大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 *克拉霉素clarithromycin 白霉素 *羅紅霉素roxithromycin 麥迪霉素 地紅霉素dirithromycin 交沙霉素 氟紅霉素fluorithromycin 螺旋霉素 *阿奇霉素azithromycin 乙酰螺旋霉素 羅他霉素rokitamycin *米歐卡霉素miocamycin新大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較金葡溶鏈流感莫拉軍團(tuán)支原衣原鳥分枝桿菌鼠弓形蟲T1/2ke消化道反應(yīng)紅霉素1.4阿奇1457克拉4.7羅紅

18、13單劑口服大環(huán)內(nèi)酯類的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)劑量(mg)Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2(h)AUC(mg/L.h)Bioavail(%)蛋白結(jié)合率(%)紅5000.3-1.81.7-51.686.9716-4026-35克拉4002.22.73.7-4.4205042-50羅紅3009.1-10.81.5-1.910-13116-13272-8573-96阿奇5000.42.5-2.635-483.43712-50地紅5000.3433-440.8615-3015-30氟紅5001.2-21-27.716.2羅他6001.90.623.7米歐卡6001.80.627.6不良反應(yīng) (%)藥

19、物例數(shù)總發(fā)生數(shù)消化神經(jīng)過敏中停紅49120.420.6*-0.65.9克拉343719.610.63.91.63羅紅29174.13.10.50.61阿奇399512.09.620.60.7地紅426333.120.07.62.82羅他15812.92.500.95-米歐卡121690.540.3800.150* 例次新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)1.抗微生物作用范圍擴(kuò)大或增強(qiáng) 流感桿菌阿奇、肺球、溶鏈克拉支原體、衣原體、分枝桿菌、弓形蟲作用增強(qiáng)克拉、阿奇2.對(duì)胃酸穩(wěn)定、口服吸收羅紅3.不良反應(yīng)，主要胃腸道反應(yīng)減少新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證1.社區(qū)獲得的上、下呼吸道感染 由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微

20、生物所致者2.皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌3.泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等4.免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等5.其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lyme dis)林可霉素類 林可霉素(潔霉素) Lincomycin 克林霉素(氯潔霉素) Clindamycin金葡菌等革蘭陽性球菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌骨濃度較高，可達(dá)血濃度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厭氧菌感染(常為聯(lián)合用藥)克林霉素抗菌活性及血藥濃度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反應(yīng)：腹瀉，嚴(yán)重者假膜性腸炎，靜滴給藥， 不可靜注 林可2g至少稀釋于250ml，克林600mg至少100ml)四

21、環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素、多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素常見病原菌對(duì)其耐藥率高、生物利用度低(口服) 不良反應(yīng)多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于 支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥 應(yīng)用中隨訪周圍血象萬古霉素、去甲萬古霉素對(duì)葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/2 4-8h，主要自腎排出 24h 80-90% 血藥濃度 峰30-40mg/L，谷5-

22、10mg/L用于上述菌所致嚴(yán)重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反應(yīng)、腎、耳毒性、皮疹等 萬古 1-2g/日，去甲萬古 0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥不宜常規(guī)作為粒細(xì)胞減少發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)治療不宜作為局部用藥有腎、耳毒性療程中嚴(yán)密觀察新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應(yīng)用，有指征時(shí)TDM下應(yīng)用磷霉素 Fosfomycin 全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率90%，綠膿79，奇異變形77，其他變形52體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收

23、增加，單劑3g用于單純下尿感 磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染 4-12g/日，嚴(yán)重16g/日喹諾酮類萘啶酸、吡哌酸 對(duì)g-b具抗菌活性，吡哌酸對(duì)銅綠假單胞菌亦有作用 萘啶酸不良反應(yīng)多見諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星對(duì)g-b抗菌作用強(qiáng)，對(duì)葡萄球菌具一定作用，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌作用差，對(duì)厭氧菌作用差。半衰期相對(duì)較長3-11h，組織體液藥物濃度常高于血濃度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙門菌、志賀菌感染、腹腔、膽道感染、g-b所致皮軟感染、骨髓炎等新喹諾酮：對(duì)肺炎鏈球菌活性增高，對(duì)厭氧菌作用增強(qiáng) 左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星對(duì)

24、肺炎鏈球菌、厭氧菌作用強(qiáng)-呼吸喹諾酮 莫西沙星、吉米沙星 可用于社區(qū)獲得性肺炎氟喹諾酮類嚴(yán)重不良反應(yīng)：軟骨損害 不用于未成年人及孕婦、乳婦、CNS抽搐、幻覺等(腎功減退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc間期延長、尿毒溶血綜合征治療厭氧菌感染藥甲硝唑(滅滴靈) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素類： Clindamycin, Lincomycin頭孢西丁 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯類治療真菌感染藥兩性霉素Bamphotericin B去氧膽酸鹽及脂質(zhì)復(fù)合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及靜滴伊曲康唑itra

25、conazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透過血腦屏障伏立康唑voriconazole侵襲性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及靜滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、陰道真菌感染灰黃霉素griseofulven淺部真菌病(癬)棘白菌素類caspofungin侵襲性曲霉?。ú捶覂?，米卡芬凈）抗菌藥聯(lián)合作用協(xié)同作用 繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑 (青、頭孢) (氨基糖苷類)2. 延緩耐藥性產(chǎn)生 利福平INH，兩性B氟胞嘧啶(FC)3. 擴(kuò)大抗菌譜 需氧革蘭陰性菌厭氧菌 混合感染聯(lián)合用藥適應(yīng)證病因不明嚴(yán)重感染(粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱等)單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重

26、混合感染單一抗菌藥不能有效控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥 腸球菌心內(nèi)膜炎氨芐+慶大 綠膿桿菌敗血癥哌拉西林+慶大4. 需長期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者 INH+利福平，兩性BFC抗菌藥物聯(lián)合具有明顯協(xié)同作用的聯(lián)合青霉素類頭孢菌素類 聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類等其他內(nèi)酰胺類抗菌藥局部應(yīng)用皮膚、粘膜局部用藥盡量避免 無效、可致過敏，耐藥 治療劑量下大多體腔內(nèi)可達(dá)有效藥物濃度局部用藥需具備條件刺激性小，局部組織可耐受不易吸收，避免毒性反應(yīng)發(fā)生殺菌力強(qiáng)，不易出現(xiàn)耐藥菌株抗菌藥局部應(yīng)用局部用藥 新霉素溶液、軟膏、桿菌肽軟膏 吡咯類抗真菌藥外用(克霉唑、咪康唑) 磺胺醋酰鈉(1530)滴眼 磺胺嘧啶銀(1%冷霜

27、)、醋磺胺米隆(10懸液)鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射給藥氣霧吸入、膀胱保留沖洗、膿腔內(nèi)注入青霉素類等避免局部應(yīng)用CAP的診斷治療(院外感染的肺炎)CAP的臨床診斷依據(jù)1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2 發(fā)熱。3 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。CAP的臨床診斷依據(jù)以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 IDSA/ATS20

28、07指南CAP常見病原體 注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.4.劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8我國CAP流調(diào)劉又寧，陳民鈞等4.劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8CAP的