骨質(zhì)疏松癥的臨床診療思路課件

1、骨質(zhì)疏松癥的臨床診療思路廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科查和萍目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松定義 骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松流行病學(xué)老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡60歲）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 %老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %我國的統(tǒng)計資料示圖目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨

2、床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用年齡（歲）812162030507090男性女性骨量608040老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨量的變化與年齡的關(guān)系骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)骨強(qiáng)度20歲40歲60歲應(yīng)力 - 應(yīng)變曲線張力剪切力骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制過度的骨重建破壞結(jié)構(gòu)、影響膠原合成和基質(zhì)礦化。吸收深度平均厚度骨重建過程：破骨細(xì)胞激活前后成骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松發(fā)病的相關(guān)因素1、免疫功能的影響：免疫功能對骨重建調(diào)節(jié)，通過兩個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。 其一，隨著免疫功能而改變； 其二，細(xì)胞因子和體液因子與骨代謝有關(guān)。2、遺傳基因的影響：白種人、黃種人比黑人發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的幾率高，且癥狀較重；身材矮小的人較

3、身材高大的易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥3、物理因素的影響：包括是否經(jīng)常運動，日光照射情況，重力負(fù)荷情況等因素，它們與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有關(guān)。運動員少患骨質(zhì)疏松癥。目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性：型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松型老年性或退化性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：內(nèi)分泌疾患、藥物、失重、制動、廢用原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類及特點年齡性別病因鈣吸收骨轉(zhuǎn)換病變骨類型骨折常見部位50 - 55歲女雌激素下降下降，丟失增加以高轉(zhuǎn)換為主主要是松質(zhì)骨脊椎, 橈骨遠(yuǎn)端 60歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下

4、降下降以低轉(zhuǎn)換為主松質(zhì)骨, 皮質(zhì)骨同時髖部型-絕經(jīng)后骨松 型-老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理雌激素缺乏骨對PTH敏感性骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟 骨吸收骨鹽的含量 血CaPTH 1,25(OH)2D3腸Ca吸收負(fù)鈣平衡 骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可由下列疾病或藥物引起內(nèi)分泌疾病 柯興氏病、性腺機(jī)能減退、糖尿病、甲亢 等。血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、貧血等慢性疾病 慢性肝病、腎病、慢性多關(guān)節(jié)病等先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿癥等廢用性 全身性（長期臥床、肢體癱瘓）、局部性藥物 抗驚厥病、類固醇藥、噻嗪類藥物等目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的

5、并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用示圖示圖骨質(zhì)疏松并發(fā)癥-骨折79.8%20.2%骨折無骨折骨質(zhì)疏松并發(fā)-骨折流行病學(xué)我國部分地區(qū)調(diào)研資料： 北京、上海60歲人群 骨質(zhì)疏松性骨折患病率為15% 部分省市調(diào)查50歲人群 骨質(zhì)疏松患病率為18.2-40.0% 估計，我國骨質(zhì)疏松病人至少在3000萬以上，醫(yī)療費用 每年約150億 主要的骨質(zhì)疏松性骨折皮質(zhì)骨小梁骨小梁骨主要骨骼類型213141女男756555年齡（歲）髖部椎骨Colles骨 折 類 型骨質(zhì)疏松骨折的決定因素絕經(jīng)后骨量丟失年齡相關(guān)的骨量丟失低骨量峰值其它危險因素低骨量非骨骼因素（跌倒傾向）骨質(zhì)量

6、（結(jié)構(gòu)）骨折目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用骨密度測定的建議人群符合以下任何一條建議行骨密度測定：1、女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；2、女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；3、有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4、各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5、X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；6、接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者；7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；骨質(zhì)疏松癥的診斷WHO的BMD(骨密度

7、）診斷分類：正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.5SD同時,伴有一處或多處脆 性骨折骨質(zhì)疏松癥的診斷辦法 X線攝片測量 光子吸收儀 雙能量X線骨密度吸收儀 Q-CT（定量CT）測量法 定量超聲測量法 骨形態(tài)計量學(xué)測量法1、骨量測定法1、骨量測定法骨質(zhì)疏松癥的診斷辦法5-103-5300-100020-30分別測量椎體中的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨X線定量計算機(jī)斷層掃描（OCT ）91-255-10腰椎、股骨、近端、周圍骨雙能X線雙能X線吸收法（DXA）3133.5尺

8、骨、橈骨、跟骨單能X射線單能X線吸收法（DXA）8-103-55局部20-45全身40-60腰椎、髖部及全身同位素（釓153）雙能射線雙光子吸收法（DPA）21-255-10尺骨、橈骨同位素（1125）單能射線單光子吸收法（SPA）準(zhǔn)確度（%）精確度（%）放射劑量（毫倫琴）掃描時間（分）測定部位照射源技術(shù)2、生化診斷方法1）骨的合成代謝指標(biāo)：PICP（I型原膠原羥基端延長肽），PINP（I型原膠原氨基端延長肽），bALP（骨堿性磷酸酶），BGP（血清骨鈣素）等2）骨的分解代謝指標(biāo)：HOP（尿羥脯氨酸），PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿鈣/肌肝比

9、值等骨質(zhì)疏松癥的診斷辦法骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物測定 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物(biochemical markers of bone turnover）就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，簡稱骨標(biāo)志物（bone markers）。分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。前者代表成骨細(xì)胞活動和骨形成時的骨代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細(xì)胞活動和骨吸收時的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物。這些指標(biāo)的測定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換的類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險的評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等。國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦I型原膠原N-端前肽(CINP) 和血清型膠原末端肽（S-CTX）是敏感性相對較好的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志

10、物。骨質(zhì)疏松癥的診斷辦法目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松的治療原則：1、預(yù)防性治療2、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、減少骨折發(fā)生率3、減少傷殘、康復(fù)治療4、在鑒別診斷基礎(chǔ)上治療個體化5、目前尚無使骨質(zhì)疏松骨骼恢復(fù)其最高骨量和骨質(zhì)量的治療骨質(zhì)疏松的治療目標(biāo)：臨床目標(biāo) 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發(fā)生率根本目標(biāo)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使骨形成 骨吸收保健治療1、控制飲食結(jié)構(gòu)，避免酸性物質(zhì)攝入過量，加劇酸性體質(zhì)。2、吸煙會影響骨峰的形成，過量飲酒不利于骨骼的新陳代謝。3、運動可促進(jìn)

11、人體的新陳代謝。接受適量的日光照射4、防止缺鈣，避免酸性物質(zhì)攝入過量，加劇酸性體質(zhì)。5、不要食用被污染的食物，水、農(nóng)作物、家禽魚蛋等。6、保持良好的心情，不要有過大的心理壓力，壓力過重會導(dǎo)致酸性物質(zhì)的沉積，影響代謝的正常進(jìn)行。藥物治療【藥物干預(yù)適應(yīng)癥】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質(zhì)疏松者【骨密度：T-2.5SD（標(biāo)準(zhǔn)差）】，無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者【骨密度:-2.5SDT值-1.0SD（標(biāo)準(zhǔn)差）】并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，只要發(fā)生過脆性骨折，也需考慮藥物治療。骨吸收抑制劑 骨形成促進(jìn)劑 骨礦化促進(jìn)劑降鈣素 氟化物

12、 降鈣素雌激素 同化類固醇激素 活性VD衍生物活性VitD衍生物 孕激素 PTH片段（甲狀旁腺素）雙磷酸鹽 PTH片段 第2、3代雙磷酸鹽 生長激素 骨生長因子藥物治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則 I型-老年人骨質(zhì)疏松是以低轉(zhuǎn)換為主的骨質(zhì)疏松，骨形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收的降低，導(dǎo)致骨代謝負(fù)平衡，因此應(yīng)該以促進(jìn)骨形成藥物治療為主。 型-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是以高轉(zhuǎn)換為主的骨質(zhì)疏松，骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成的增加，導(dǎo)致骨代謝負(fù)平衡，因此應(yīng)該以抑制骨吸收藥物治療為主。Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996)

13、Eular Publishers, Basle原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則絕經(jīng)60歲絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑老年骨質(zhì)疏松年齡Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle骨轉(zhuǎn)換率正常低下增高治療三大誤區(qū)誤區(qū)一：補(bǔ)鈣就能治愈：骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的代謝性骨骼疾病，是人體衰老的表現(xiàn)。老年人大量補(bǔ)鈣并不能逆轉(zhuǎn)骨量減少的趨勢，也不可能治愈骨質(zhì)疏松。誤區(qū)二：不辯病因：骨質(zhì)疏松主要分為兩大類，即原發(fā)性的骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松。針對不同類型的骨質(zhì)疏松，不可一律補(bǔ)鈣，否則會出現(xiàn)并發(fā)癥。誤

14、區(qū)三：補(bǔ)鈣越多越好：許多老人誤認(rèn)為，鈣補(bǔ)得越多，吸收得也越多，形成的骨骼就越多。其實不然，如果血液中鈣含量過高，可導(dǎo)致高鈣血癥，并會引起并發(fā)癥，如腎結(jié)石、血管鈣化等，危害老人健康。中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松也具有良好效果1、針灸2、中藥熏蒸3、推拿4、中藥（本虛標(biāo)實，治本從肝脾腎，治標(biāo)從血瘀及痰濕論治）查和萍治療筋傷經(jīng)驗集，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012，144148疾病預(yù)防1、一級預(yù)防：預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時獲得一個高的峰值骨量2、二級預(yù)防：合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D3、三級預(yù)防：適量戶外運動以便提高維生素D的活化，并且增加肌力，增加骨骼負(fù)荷，維持骨量目錄骨質(zhì)疏松的概念、特點、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用減少骨吸收1、通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收2、降鈣素不導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡，使用更加安全干細(xì)胞破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞單核細(xì)胞吞噬細(xì)胞鮭魚降鈣素的臨床應(yīng)用使用辦法：注射劑第一