創(chuàng)傷性休克1課件

1、 創(chuàng)傷性休克 東莞市太平人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 趙一菊 深切懷念四川汶川地震的遇難同胞難忘的2008.5.12 內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇休克的病因分類低血容量性休克失血性休克：急性消化道大出血 肝脾破裂 宮外孕出血 大血管損傷出血 產(chǎn)科出血等燒傷所致休克失液性休克：大量吐瀉，出汗，腸瘺等低血容量性休克創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷 骨折 擠壓傷 大手術(shù)及多發(fā)性損傷休克的病因分類休克的血流動力學(xué)分類低血容量性休克：循環(huán)容量的丟失，前負(fù)荷不足。心源性休克： 泵功能衰竭。前負(fù)荷保證的條件下， 心輸出量下降分布性休克：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)異常。一部分 為體循環(huán)阻力正常或增高，容量血管 擴(kuò)

2、張，循環(huán)血量相對不足；另一部分 為體循環(huán)阻力降低，血液重新分布。梗阻性休克：血流通道受阻，如心包填塞，心瓣膜狹 窄，肺動脈栓塞，導(dǎo)致心輸出量減少， 循環(huán)灌注不良。休克的本質(zhì)是什么-循環(huán)功能衰竭，即休克。 休克的血流動力學(xué)特征： 有效循環(huán)血量明顯降低 器官組織灌注嚴(yán)重不足。組織缺氧是休克的本質(zhì)失血性休克與創(chuàng)傷性休克的差異失血性休克以失血為主要原因。全身血量急劇減少超過15%即可出現(xiàn)失血性休克。血容量丟失30%40%，機(jī)體失代償。血容量丟失超過50%，患者可陷入瀕死狀態(tài)。大量失血的概念：24小時(shí)內(nèi)丟失1個(gè)血容量的血液或3小時(shí)內(nèi)失血量50%血容量血液總量相當(dāng)于體重的7%8%,或相當(dāng)于7080ml/公

3、斤體重創(chuàng)傷性休克多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷，除失血的因素外，劇烈疼痛是誘發(fā)休克的因素之一，另外如合并多發(fā)肋骨骨折，高位截癱等嚴(yán)重創(chuàng)傷，呼吸功能障礙和血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙也是誘發(fā)休克的原因。創(chuàng)傷性休克比單純失血性休克的發(fā)病機(jī)理更為復(fù)雜。除血容量減少外，還有心源性、神經(jīng)源性等因素的作用，后期可合并感染性休克和多器官功能衰竭，是創(chuàng)傷致死的主要原因。臨床上創(chuàng)傷性休克較失血性休克更重。二者發(fā)展到后期，微循環(huán)和組織病理改變的表現(xiàn)是一樣的，至少早期在休克的起因上還是有區(qū)別的。失血性休克與創(chuàng)傷性休克的差異 內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇 進(jìn)入21世紀(jì)以來，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬（9.5人/

4、分鐘） ，占全球死亡總數(shù)的9%。 我國每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬左右，是第5位死亡原因。中國汽車數(shù)量占全球1.9,車禍死亡數(shù)卻占15,而且以每年4.5的增幅上升。據(jù)WHO預(yù)測，如果不采取有效的預(yù)防控制措施，至2020年，車禍導(dǎo)致的傷害和死亡數(shù)字將上升65，并且在全球疾病負(fù)擔(dān)中的位次將上升到第3位。全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會的第一大公害。創(chuàng)傷現(xiàn)況創(chuàng)傷后院前死亡主要原因嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝嚴(yán)重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難以控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴(yán)重傷員存活與死亡的時(shí)間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時(shí)機(jī)，因此，加強(qiáng)創(chuàng)傷院前救治的研究實(shí)乃當(dāng)務(wù)

5、之急。休克的診斷和分級早期臨床表現(xiàn)：由于創(chuàng)傷性出血，包括開放或隱性出血，組織灌注減少，表現(xiàn)血壓降低，心率快，表情淡漠，四肢冷，指發(fā)紺，脈速而弱。晚期臨床表現(xiàn)：組織灌注不足無氧代謝增加，乳酸性酸中毒。表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。診斷線索：嚴(yán)重?fù)p傷，大出血等，應(yīng)想到休克的發(fā)生，若出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，呼吸淺快，收縮壓降至90mmHg或原有高血壓的患者收縮壓下降40mmHg及尿少，標(biāo)志患者已進(jìn)入休克失代償期。判斷失血源 判斷傷情病史致傷機(jī)制體格檢查腹腔穿刺 床邊超聲 CT檢查創(chuàng)傷性休克分級創(chuàng)傷性休克的病程循環(huán)功能衰竭腎功能衰竭M(jìn)ODS感染呼吸功能衰竭創(chuàng)傷性休克的快速評估1、精神狀態(tài)：正常-焦慮

6、-恐懼-敵意-萎靡或躁動不安 意識模糊-無意識2、面色和膚色3、脈搏：可觸及的橈動脈搏動，表明收縮壓90mmHg 可觸及的股動脈搏動，表明收縮壓80mmHg 可觸及的頸動脈搏動，表明收縮壓70mmHg4、毛細(xì)血管再灌注：按壓指甲5秒，如果指甲在2秒鐘內(nèi) 恢復(fù)顏色，則毛細(xì)血管再灌注正常，否則不正常。5、血壓 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓 （IBP）測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測CVP和PAWP監(jiān)測有助于對已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過多導(dǎo)致的前負(fù)

7、荷過度。 CVP 正常5-15cmH2O, CVP 5 cmH2O提示血容量不足，15cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。 PAWP反映左心前負(fù)荷水平，正常5-15cmH2O， PAWP 5 cmH2O 提示容量嚴(yán)重不足，15cmH2O，提示容量過多或左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。 受胸腔內(nèi)壓力和呼氣末正壓的影響。血管充盈情況，心室順應(yīng)性，導(dǎo)管的位置，機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓 心輸出量（CO）和每博輸出量（SV）監(jiān)測 有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。 被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR)PLR是一種簡單可逆的評估方法，這種舊方法如今被賦予新的內(nèi)涵和希望。能夠模擬快速的液體沖擊，短暫、可逆地增加

8、靜脈回流，使液體從腿部和內(nèi)臟流向胸腔，可作為一個(gè)是否有容量反應(yīng)的試驗(yàn) 氧代謝監(jiān)測1、氧輸送（DO2)2、氧耗量（ VO2）3、氧攝取率（O2ER)4、氧需（oxygen demand)5、氧債（ oxygen debt)6、動脈血PH7、血乳酸濃度8、混合靜脈血氧飽和度（SvO2) 65%8、胃粘膜PH(pHi)7.35-7.459、頸內(nèi)靜脈血氧分壓 血乳酸和堿缺失二者在休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中也具有重要意義。血乳酸：組織缺氧使乳酸生成增加。合并肝功能不全時(shí)，血乳酸濃度明顯升高。可判斷預(yù)后，也可用于危險(xiǎn)分層。創(chuàng)傷早期， 血乳酸1.4mmmol/L 病死率 0 血乳酸4.4mmmol/L 病死率

9、22% 血乳酸4.4-8.7mmmol/L 病死率 78% 血乳酸8.7mmmol/L 病死率 90% 血乳酸15mmmol/L 病死率100% 感染性休克，血乳酸15mmmol/L 病死率80%高乳酸時(shí)間（lactime)：血乳酸2mmmol/L所持續(xù)的時(shí)間 。若24小時(shí)內(nèi)動脈血乳酸2.5mmmol/L，發(fā)生全身性感染的比率明顯高于2.5mmmol/L者（53.7%VS19.3%） 積極復(fù)蘇后（6小時(shí)？）仍持續(xù)高乳酸血癥者提示預(yù)后不良。持續(xù)動脈血堿缺失提示預(yù)后不良。 血常規(guī) 動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)的數(shù)值變化，對失血性休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)

10、值。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 對了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。凝血功能 常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵創(chuàng)傷性休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇處理 DCS損傷控制外科EGDT的目標(biāo)和措施 液體復(fù)蘇的方法和種類損傷控制外科DCS(damage control surgery)嚴(yán)重多發(fā)傷的早期急救：搶救生命第一，防止傷殘第二。1、立即手術(shù)，用簡單的方法控制出血和污染。2、收入ICU，糾正過低體溫、低血容量和凝血障礙、酸中毒，

11、進(jìn)行呼吸支持，防治MODS以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。3、一旦傷員病情允許時(shí)實(shí)施確定性手術(shù)?！皳p傷控制”一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。EGDT的目標(biāo)和措施EGDT是指早期達(dá)到血流動力學(xué)目標(biāo)的治療早期（Early):早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的 血管內(nèi)容積。目標(biāo)（Goal):目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善組織灌注，重建氧平 衡。 起點(diǎn)：收縮壓90mmHg 血乳酸：4.0mmol/L 目標(biāo)：尿量0.5ml/kg.h,MAP 65mmHg CVP 8-12mmHg,SCVO2或SVO2 70%指導(dǎo)（Directed):血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇。治療（Therapy

12、):液體復(fù)蘇的措施。不同的液體，血管活性藥，正性肌力藥，提升血液攜氧能力的措施。第一步：吸氧、氣管插管機(jī)械通氣第二步：中心靜脈插管、動脈插管第三步：鎮(zhèn)靜第四步：如果CVP 8mmHg,輸注膠體或晶體液直至CVP 達(dá)到8-12mmHg第五步：如果MAP 65mmHg或90mmHg，使用血管活性藥物直至MAP 達(dá)到65-90mmHg第六步：如果SCVO270%，輸注濃縮紅細(xì)胞至紅細(xì)胞圧積Hct 30%，如果SCVO2仍然70%，注射正性肌力藥直至SCVO2升高70%第七步：上述目標(biāo)不能達(dá)到，重復(fù)第四步。6小時(shí)內(nèi)實(shí)施液體復(fù)蘇，對于實(shí)現(xiàn)EGDT目標(biāo)，提高生存率至關(guān)重要。EGDT治療流程 液體復(fù)蘇很有講

13、究！低壓復(fù)蘇又稱為限制性液體復(fù)蘇。在出血未被有效控制，大容量液體復(fù)蘇和提升血壓可以導(dǎo)致持續(xù)出血、血液稀釋和體溫下降，構(gòu)成所謂“死亡三角” 。 一些學(xué)者提出，在出血未被有效制止前，應(yīng)該盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，復(fù)蘇只在即將手術(shù)前才開始進(jìn)行。MAP 控制于4060mmHg，或SBP控制于80-90mmHg。顱腦損傷或有高血壓病史的患者不推薦。SBP100-110mmHg。液體復(fù)蘇的方法低壓復(fù)蘇1994年Bickell等， 對598例軀干刺通傷患者分別給予延遲復(fù)蘇和立即復(fù)蘇對預(yù)后的影響的研究： 延遲復(fù)蘇者生存率高于立即復(fù)蘇者 （70%比62%,P=0.04） 術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生

14、前者優(yōu)于后者。 Bickell W H, Wall M J, Pepe P E, et J.N Engl J Med,1994,331:1105-1109輕度休克和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短的情況下，延遲復(fù)蘇是可行的。支持在院前急救中“scoop and run”(抬起就跑），以免被建立靜脈通路、和液體輸注延誤確定性的之血手術(shù)。主張低度干預(yù)的復(fù)蘇策略“treat and run”。 延遲復(fù)蘇開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)。血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血。隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血。輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量。即時(shí)大容量復(fù)蘇的

15、弊端 “stay and treat”來源于損傷控制外科。迅速識別具有凝血紊亂風(fēng)險(xiǎn)的病人。第1步:院前控制液體輸注的量和速度，使MAP維持在80mmHg左右。第2步：院內(nèi)以血漿為主要復(fù)蘇液體，使血漿與濃縮紅細(xì)胞的比例為1:2或1:1.損傷控制復(fù)蘇低溫指中心中心體溫350C。低溫對大腦具有保護(hù)作用。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：低體溫增加氧耗和血液黏稠度，影響灌注，增加臟器缺血。但是經(jīng)過研究，除非340C，否則凝血機(jī)制不會明顯改變， 300C才有可能引起心律失常和高凝狀態(tài)。Singh等研究發(fā)現(xiàn)，失血性休克時(shí)，輕中度體溫可提高血壓，延長生存時(shí)間和提高72小時(shí)存活率，全身低溫可上調(diào)熱休克蛋白（HSP)的表達(dá)。處于初

16、級研究階段。低溫復(fù)蘇國內(nèi)相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南（2008）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血液動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）國外相關(guān)指南創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南（2009）美嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007）歐急性失血性休克的處理原則（中國專家共識）（2010） 針對病因止血 有效的液體復(fù)蘇 快速轉(zhuǎn)運(yùn)急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略2009年美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦 應(yīng)用小容量復(fù)蘇 避免使用固定劑量或持續(xù)給液 活動性出血或滲血處置后給予液

17、體復(fù)蘇 復(fù)蘇液體的選擇成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南（2008）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007） 復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好 國內(nèi)相關(guān)指南提出，雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好生理鹽水林格氏液賀斯萬汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白復(fù)蘇液體種類等滲液 生理鹽水 平衡鹽溶液高滲鹽液 7.5%氯化鈉 3%氯化鈉高滲高膠溶液 7.5%氯化鈉6%右旋糖苷溶液 4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉 (霍姆)晶體液等滲晶體溶液目前

18、等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液 平衡溶液為目前復(fù)蘇時(shí)最常用的液體 但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳 容易增加組織水腫和肺水腫 現(xiàn)場救治時(shí)不具有普適性使用晶體液的不足只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合高滲溶液 高滲鹽水溶液的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng) 但復(fù)蘇持久性差優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)更快速、更強(qiáng)效、更長久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中的炎癥反應(yīng)容

19、量小，便于攜帶1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000A Class of Its Own人造膠體發(fā)展簡史1膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液） 擴(kuò)容效能強(qiáng) 擴(kuò)容時(shí)間持久 所需液體量少 組織水腫輕 腎小球?yàn)V過率下降 凝血障礙膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)人工膠體臨床常用的合成膠體有三種：右旋糖苷類、明膠和羥乙基淀粉(HES)，都未能完全滿足條件。理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件

20、：擴(kuò)容效能強(qiáng)，接近天然膠體平均分子量平均分子數(shù)(MWMN)接近過敏或類過敏反應(yīng)輕或無不干擾交叉配血，不影響異體血輸入無毒性：無蓄積性質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格便宜具有攜氧功能 中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長擴(kuò)容時(shí)間 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制： 7.2%NaCl高滲溶液-提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi) 6%HES200/0.5-通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間 急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30% 單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南” 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學(xué)改善并不理 想(Ahnefeld 等) 全血輸入