安徽省三級(jí)婦幼保健院等級(jí)評(píng)審細(xì)則

1、安徽省三級(jí)婦幼保健院等級(jí)評(píng)審細(xì)則2014 年版）評(píng)審內(nèi)容分值扣分得分序評(píng)審內(nèi)容分值扣分:得分一堅(jiān)持公益性504兒童保健服務(wù)管理501機(jī)構(gòu)設(shè)置、功能和任務(wù)205婦幼保健指標(biāo)評(píng)價(jià)202承擔(dān)政府指令性任務(wù)18五醫(yī)療管理2103堅(jiān)持公益性、維護(hù)群眾健康權(quán)益81醫(yī)療質(zhì)量管理組織與實(shí)施604開(kāi)展公益性質(zhì)社會(huì)活動(dòng)42門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10一保健院管理2203急診急救管理與持續(xù)改進(jìn)151依法執(zhí)業(yè)104住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)152建立科學(xué)管理、決策機(jī)制105手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)203制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃56麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)104人力資源管理207重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)105醫(yī)教科研管理158

2、婦、產(chǎn)、兒、生殖健康等科室質(zhì)量管 理及持續(xù)改進(jìn)306應(yīng)急管理157財(cái)務(wù)與價(jià)格管理209愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建108信息與圖書(shū)文檔資料管理3010統(tǒng)計(jì)指標(biāo)309醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理10六醫(yī)技管理8010院務(wù)公開(kāi)與社會(huì)評(píng)價(jià)管理10七護(hù)理管理12011后勤保障管理251護(hù)理組織管理2012醫(yī)療保健服務(wù)管理502護(hù)理教學(xué)與科研水平10二服務(wù)對(duì)象安全503臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)50四婦幼保健管理2104護(hù)理安全201婦幼保健管理與持續(xù)改進(jìn)205特殊護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)202轄區(qū)婦幼保健管理60八醫(yī)院感染管理603婦女保健服務(wù)管理601000第一章堅(jiān)持公益性質(zhì)（總分50分， 扣減 分， 實(shí)際得 分）評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)

3、審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分一、機(jī)構(gòu)設(shè)置、功能與任務(wù)（20分）（一）堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，堅(jiān)持正確的發(fā)展方向1.堅(jiān)持“以保健為中心、 以保障生殖健康為目 的，保健與臨床相結(jié)合， M向群體、向向基層和 ，防為主”的婦幼衛(wèi)生 “防針。1.本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生 卜作方針及國(guó)家婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。.領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì) ,生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù) 卜（科）等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦 M衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。. 一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。.查發(fā)展規(guī)劃與其目標(biāo)、功 能任務(wù)相吻合。.查相關(guān)教育、

4、培訓(xùn)員工的 資料以及向患者、社會(huì)宣傳 的情況。.查閱共同討論參與制定相 關(guān)資料。.無(wú)規(guī)劃扣1分；.第2-3項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.3 分。2.是由政府舉辦，不以 川利為目的、具有公共 ，生性質(zhì)的公益性事業(yè) 單位。1.由政府舉辦，不得以各種形式改變保健院所有權(quán)性 質(zhì)，不以營(yíng)利為目的。業(yè)務(wù)支出符合省級(jí)財(cái)政部門(mén)規(guī)定。.保健院性質(zhì)明確，婦幼保健院為第一設(shè)置名稱(chēng)。.按照財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生 ，業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)的規(guī)定，人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi) 卜助由政府提供，并按標(biāo)準(zhǔn)定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)承 W工作任務(wù)情況核定。設(shè)備購(gòu)置、修繕等必要的發(fā)展建 ,經(jīng)費(fèi)由政府安排。.受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托，履行公共衛(wèi)生

5、服務(wù)職能。.控制特需服務(wù)規(guī)模（1）特需門(mén)診總量占總門(mén)診量w 5%（2）住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)w5%（3）有控制特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。.查機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記證書(shū)，.查財(cái)政撥款資料.特需服務(wù)資料第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。3.以婦女兒童為中心提 共服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生 黃任，突出群體保健功1.以婦女兒童健康為中心開(kāi)展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位 不少于全院總床位的 80%原則上不得設(shè)置與婦女兒童 建康無(wú)關(guān)的科室。.強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，院長(zhǎng)及業(yè)務(wù) ,長(zhǎng)熟悉公共衛(wèi)生政策。.對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)行業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。.在孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育 卜術(shù)服務(wù)部?jī)?nèi)，

6、設(shè)置相應(yīng)崗位專(zhuān)職負(fù)責(zé)轄區(qū)管理工作， k立轄區(qū)管理人員和婦幼保健服務(wù)人員定期輪崗機(jī)制， 卜納入績(jī)效考核制度。.轄區(qū)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、婦幼保健服務(wù)現(xiàn)狀、質(zhì)量、 效果燈指標(biāo)位列全?。ㄝ爡^(qū)）前茅。.院長(zhǎng)咨詢(xún)；.查各科床位；.查輪崗、績(jī)效考核制度；.查對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作進(jìn) 行業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)資 料；.查轄區(qū)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā) 展、婦幼保健服務(wù)現(xiàn)狀、質(zhì) 量、效果燈指標(biāo)位。第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況得分4.按照全生命周期的理念 和三級(jí)預(yù)防的理論，以一級(jí) 和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女 兒童提供從出生到老年，內(nèi) 容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、 四續(xù)的保健服務(wù)與健康管 理。1.

7、突出一級(jí)、二級(jí)預(yù)防與主動(dòng)服務(wù)的理念，將孕產(chǎn) ”和兒童保健、婦女常見(jiàn)病查治、計(jì)劃生育技術(shù)服 彳、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、健康教育與健康 田進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，制定工作計(jì)劃，并落實(shí)。.基本保健服務(wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全。.有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的措施。每年根據(jù)轄區(qū) “女兒童發(fā)病的特點(diǎn)，為高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。.為婦女兒童提供健康管理服務(wù)。.瞄準(zhǔn)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、居民健康水平發(fā)展需求，開(kāi)展 兒童早期營(yíng)養(yǎng)、教育、智力開(kāi)發(fā)和產(chǎn)后康復(fù)等服務(wù)。查相關(guān)資料第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣 0.2 分。（二）建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（3）1.保健院功能、任務(wù)和定 立明確，符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展 規(guī)劃。1.保健院宗旨、愿景與目標(biāo)及功

8、能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi) 1發(fā)展規(guī)劃。.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途 徑有效地教育全體員工，員工知曉率80%并向患 ,、社會(huì)宣傳。.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門(mén) 職工共同討論參與制定。.員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被0者感受和認(rèn)可。.各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。.查發(fā)展規(guī)劃與其目標(biāo)、 功能 任務(wù)相吻合。.查相關(guān)教育、培訓(xùn)員工的資 料以及向患者、社會(huì)宣傳的情 況。.查閱共同討論參與制定相 關(guān)資料。.抽查員工知曉率達(dá)標(biāo)。.查閱相關(guān)資料。通過(guò)職工、 患者、社會(huì)各界了解各項(xiàng)工作 圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成 效。.無(wú)規(guī)劃扣1分；.第2-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2 分。

9、2.制定年度工作計(jì)劃。依 居功能任務(wù)，確定本院發(fā)展 目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。 有 科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 并經(jīng)討論、論證、相關(guān)部門(mén) 批準(zhǔn)。1.根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確規(guī)模，“定中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。規(guī)劃與保健院功 器、任務(wù)和定位要求吻合。 規(guī)劃質(zhì)量達(dá)到較高水平。.計(jì)劃、規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)方針和發(fā)展策略與功能任務(wù)相 一致。.中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部門(mén)參與共同制 k 征求職，意見(jiàn)，經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)。中長(zhǎng)期發(fā) “建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作 個(gè)工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū) “幼衛(wèi)生工作內(nèi)容。.各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本院的規(guī)劃目標(biāo)

10、以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%。5.按規(guī)劃加快保健院的發(fā)展。.查評(píng)審周期內(nèi)年度計(jì)劃；.查中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；.詢(xún)問(wèn)5人對(duì)計(jì)劃規(guī)劃知 曉率；.評(píng)判計(jì)劃、規(guī)劃執(zhí)行情況第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2 分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況得分（三）占地面積、建筑規(guī)模、 末位滿(mǎn)足需要。建筑符合國(guó) 彖建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范， 滿(mǎn) 是規(guī)模適宜、功能完善、布 奇合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié) k安全運(yùn)行的要求。1.單位總建筑面積和保健業(yè)務(wù)用房面積三甲300002000 m2,三乙200001500 m2o.病床以衛(wèi)生行政部門(mén)編制數(shù)為準(zhǔn)。三甲300張，三乙200張。主要專(zhuān)科床位90%.每床建筑面積90 m2；

11、每床凈使用面積 8 m%.母嬰同室每床面積 9 m、分娩室面積100 m2 o.建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。建筑滿(mǎn)足醫(yī),感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生.加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理， 重大項(xiàng)目實(shí)行第三 方審計(jì)，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、紀(jì)、違法案件。查看后關(guān)建筑資料查看有關(guān)房產(chǎn)帳目、建筑資 料笄計(jì)算面積。查看后關(guān)建筑資料， 實(shí)地查 看普通病房、分娩室、母嬰 同室病房。測(cè)量分娩室、母 嬰同室面積，數(shù)母嬰同室床 位數(shù)。建筑面積為院總建筑面積， 每床凈使用面積=病房建筑 面積X 75好床位數(shù)。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不參加評(píng)審 每床建筑面積、平均每 床凈使用面積少 1/均 扣0.3分。母嬰

12、同室每床囿積、分 娩室面積每少 0.5 itf均 扣0.3分。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不參加評(píng) 審。主要專(zhuān)科床位少 1 張扣0.1分。（四）人員配置7分1.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人貝在小 少于90人的基礎(chǔ)上，按實(shí) 樂(lè)床位數(shù)1:1.25增加衛(wèi)生 業(yè)技術(shù)人員編制。1.在崗人員符合編制規(guī)定。.招聘人員必須是評(píng)審前半年簽定的協(xié)議。.必須配備國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)技人員， 衛(wèi)技人員占 全院職工總數(shù)不少于 80%其中至少有30名具有 副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師；碩士學(xué)位 5人。.查閱評(píng)審前1年編辦批 文及衛(wèi)生事業(yè)報(bào)表。.查看招聘人員的工作 協(xié)議、工作記錄。.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人 員數(shù)少1咐口 0.5分，直 至全部扣完為止。.無(wú)招聘協(xié)議 1人

13、扣0.1份。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況得分2.必須配備國(guó)家認(rèn)定資格的 艮技人員，衛(wèi)技人員占全院 雙工總數(shù)不少于 80%其中至 有30名具有副主任醫(yī)師以 上職稱(chēng)的醫(yī)師；碩士學(xué)位5 人。1.各級(jí)技術(shù)人員職稱(chēng)學(xué)歷應(yīng)經(jīng)國(guó)家認(rèn)可。.衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比例符合要求。.查人事科各類(lèi)人員報(bào) 表。.查看有關(guān)檔案及資格 證書(shū)。.計(jì)算各類(lèi)人員結(jié)構(gòu)比 例。衛(wèi)生技術(shù)人員少于 80%勺每少 10%;口 0.5 分；副主任醫(yī)師以上 每少1人扣0.2分。3.30歲以下本科學(xué)歷醫(yī)師達(dá)100%130歲以下醫(yī)師學(xué)歷符合要求同上每卜降1咐口 0.1分。4.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、 主治醫(yī)師、醫(yī)師比為 1:4:6:8 。

14、1醫(yī)師結(jié)構(gòu)符合規(guī)定。同上。醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理的酌情 扣0.51分。5.業(yè)務(wù)科室的主任配置職稱(chēng) 年理，有利于專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。11一級(jí)科室主任必須是副高或以上技術(shù)職稱(chēng)，臨V級(jí)科室止局退 50% 一級(jí)專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)是主 治醫(yī)師職稱(chēng)。2. 一級(jí)科室的主任不能兼任兩個(gè)（含兩個(gè)）二級(jí)專(zhuān)業(yè)以上的負(fù)責(zé)人。.查閱人事科檔案及資 料。.查閱科室負(fù)責(zé)人的任命 文件。1.1個(gè)一級(jí)科室/、符合 要求扣0.5分。2.1個(gè)二級(jí)專(zhuān)業(yè)不符合 要求扣0.5分。6.專(zhuān)職保健人員數(shù)不少 于40人，其中從事基層保健 人員不少于6-8人。1保健人員數(shù)符合要求。查閱保健部門(mén)科室設(shè)置及 人員安排。專(zhuān)職保健人員低于30 人，社區(qū)保健人員數(shù)低于 6人不

15、得分。7.保健醫(yī)師隊(duì)伍中40歲以卜醫(yī)師50%140歲以下醫(yī)師比例符合要求。1.查看有關(guān)檔案及資格證 書(shū)。2.計(jì)算人員比例。每卜降1咐口 0.1分。（五）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健與臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童 保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程規(guī)劃合理，科室設(shè) 置規(guī)范。（6分）1.管理科室：應(yīng)設(shè)院辦、醫(yī) ?。ń蹋┛?、保健部（科）、財(cái) 各科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、院 或科、行政科、藥械（品） 斗、人事科、信息科、行風(fēng) 小。職能科室負(fù)責(zé)人不能兼 壬兩個(gè)（含兩個(gè)）以上科室 融入。1科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，能滿(mǎn)足保健院各項(xiàng)管 理工作需要，且合理、高效。查閱組織機(jī)構(gòu)表及有關(guān)

16、機(jī)構(gòu)設(shè)置和干部任命文 件，隨機(jī)抽查2-3個(gè)科室。.每缺1個(gè)科扣0.5 分。.職能科室負(fù)責(zé)人兼 任兩個(gè)以上科室負(fù)責(zé) 人扣0.5分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分2 .保健科室：一級(jí)科室：婦女保 建科、兒童保健科、健康教育科、 言息資料科、生殖健康科。二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室：婚前保健、孕 可保健、圍產(chǎn)保健、女職工保健、 國(guó)科病查治、青春期保健、圍絕 軍期保健、老年期保健、婦女心 理衛(wèi)生、婦女營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、 *后康復(fù)、計(jì)劃生育、集居兒童 呆健、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、兒童口腔、 眼、聽(tīng)力保健、兒童心理衛(wèi)生、 兒童營(yíng)養(yǎng)、兒童康復(fù)等專(zhuān)業(yè)科室。1.一級(jí)科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。.婦女保健、兒童保健科的二級(jí)專(zhuān)

17、業(yè)科 （組）各不少于6個(gè)。.看科室設(shè)置文件并實(shí)地查 看科室設(shè)置情況；.查看各科室工作制度、人員 崗位職責(zé)、診療常規(guī)、必要的設(shè) 備、工作量記錄、工作計(jì)劃、總 結(jié)及各種相關(guān)記錄。.一級(jí)科室必備。.每缺l科工作制度、人 員職責(zé)、診療常規(guī)各扣 0.5 分。.二級(jí)專(zhuān)業(yè)組缺一個(gè)科 扣1分。.每缺l科工作制度、 人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5 分。3、臨床科室：一級(jí)科室：婦科、 *科、兒科、中醫(yī)科、外科、麻 猝科手術(shù)室、門(mén)急診。二級(jí)科室：婦科：設(shè)普通婦 科、婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌、宮 須疾病、生殖道感染等專(zhuān)業(yè)科 室。產(chǎn)科：設(shè)生理產(chǎn)科、病理產(chǎn) 科、產(chǎn)科危重癥。兒科：設(shè)普通 兒科、新生兒科、NICU。中醫(yī)科： 發(fā)中

18、醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科。外科： 發(fā)乳腺外科、小兒外科。2科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。.看科室設(shè)置文件并實(shí)地查 看科室設(shè)置情況；.查看各科室工作制度、人 員崗位職責(zé)、診療常規(guī)、必要 的設(shè)備、工作量記錄、工作計(jì) 戈IJ、總結(jié)及各種相關(guān)記錄。.一級(jí)科室必備。.每缺l科工作制度、 人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣 0.5 分。.婦科、產(chǎn)科、兒科各 不少于2個(gè)二級(jí)科室，缺1 科扣1分。4、醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室：檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、 心電圖室、病理科、遺傳實(shí)驗(yàn) 室、理療室、消毒供應(yīng)室、病 案室、圖書(shū)館網(wǎng)絡(luò)或圖書(shū)檢索 系統(tǒng)等。1.科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。.各科工作制度健全。.各科室必須狄得準(zhǔn)入。.查看科室設(shè)置文件并實(shí)地 查看科室

19、設(shè)置情況。.查看各科室工作制度、人 員崗位職責(zé)、必要的設(shè)備、工 作量記錄、工作計(jì)劃、總結(jié)及 各種相關(guān)記錄。.查看相關(guān)資質(zhì)和協(xié)議。.每少設(shè)1個(gè)科扣0.5 分。.每缺l科工作制度、 人員職責(zé)各扣0.2分。.未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)開(kāi)展 工作扣0.2分。5、重點(diǎn)專(zhuān)科重點(diǎn)專(zhuān)科，三甲市級(jí)以上 3個(gè)（其中省級(jí)1個(gè)）1.重點(diǎn)專(zhuān)科符合要求。.每個(gè)專(zhuān)科具有的專(zhuān)業(yè)診療水平 與質(zhì)量處于本省前列。查資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。每少1個(gè)扣1分評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分二、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（18分）（一）婦幼衛(wèi)生管理12分1.協(xié)助制定轄區(qū)婦幼衛(wèi)生政策、 皮術(shù)規(guī)范、中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年 要工作計(jì)劃2.轄區(qū)婦幼衛(wèi)生政策、技

20、術(shù)規(guī)范、中 長(zhǎng)期規(guī)劃，.年度工作計(jì)劃，.規(guī)劃、計(jì)劃有一定水準(zhǔn)，有創(chuàng)新。.查規(guī)劃、計(jì)劃.評(píng)估規(guī)劃、計(jì)劃.無(wú)規(guī)劃、計(jì)劃不得分；.規(guī)劃、計(jì)劃水準(zhǔn)低扣 1分。2.婦幼保健項(xiàng)目管理三網(wǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰 傳播項(xiàng)目免費(fèi)女百前醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目基本公共衛(wèi)生服務(wù)兒童保健、孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目降消項(xiàng)目農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目 農(nóng)村適齡婦女補(bǔ)服葉酸項(xiàng)目 農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目 農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目本轄區(qū)實(shí)施的其他婦幼衛(wèi)生項(xiàng) 目10.協(xié)助制定本轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施方案.牽頭組織項(xiàng)目動(dòng)員、部署、社會(huì)宣傳.負(fù)責(zé)項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)、相關(guān)材料（如健 康教育材料）開(kāi)發(fā).負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)。.負(fù)責(zé)項(xiàng)目信息收集、統(tǒng)計(jì)、分析

21、、報(bào) 告。.協(xié)助項(xiàng)目總結(jié)、評(píng)估.有持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目管理、提高項(xiàng)目實(shí)施 質(zhì)量措施，取得成效。.查項(xiàng)目實(shí)施方案.查項(xiàng)目動(dòng)員、部署、社會(huì)宣傳 資料。.查項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)、相關(guān)材料開(kāi) 發(fā)情況。.查項(xiàng)目指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)資料。 5查項(xiàng)目信息收集、統(tǒng)計(jì)、分析、 報(bào)告。.查項(xiàng)目總結(jié)、評(píng)估資料.查持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目管理、提高項(xiàng) 目實(shí)施質(zhì)量措施，評(píng)價(jià)取得的成 效。一個(gè)項(xiàng)目管理沒(méi)有做扣2分，扣完為止；一個(gè)項(xiàng)目管理沒(méi)到位扣0.5 分；一個(gè)項(xiàng)目實(shí)施效果不好扣0.5 分。（二）承擔(dān)轄區(qū)婦幼保健服務(wù)技 術(shù)培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣等任務(wù)2.具備婦幼保健人員培訓(xùn)基地的資質(zhì)。.有培訓(xùn)和推廣適宜技術(shù)計(jì)劃、具體實(shí) 施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間 等

22、支持細(xì)則。每年接受進(jìn)修10人、推廣1項(xiàng)適宜技術(shù)。.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合培訓(xùn) 要求。.嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)和推廣適宜技術(shù)計(jì)劃， 至少每年開(kāi)展1次定期評(píng)估總結(jié)。.每年至少開(kāi)展 1次定期征求參加培 訓(xùn)的衛(wèi)技人員及輸送單位對(duì)培訓(xùn)工作的 意見(jiàn)和建議。.根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn) 培訓(xùn)和推廣適宜技術(shù)工作。1、現(xiàn)場(chǎng)查看條件及批文或證書(shū)。2、查后具體管理部門(mén)、人員、制 度、培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣計(jì)劃、 實(shí)施方案3、現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣 相關(guān)資料。4、查看培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣計(jì)劃 落實(shí)情況，評(píng)估總結(jié)。.查征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及 輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范訓(xùn)工作 的意見(jiàn)和建議。.查持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)和適宜技術(shù)推 廣

23、工作措施。1-6項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分， 有但不全者各扣 0.2分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分（三）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作支 爰2.將對(duì)口支援納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與院 年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案。.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)卜級(jí)婦幼保健 機(jī)構(gòu)及社區(qū)支援協(xié)調(diào)工作。.針對(duì)受援下級(jí)保健機(jī)構(gòu)及社區(qū)的需求， 制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二 級(jí)專(zhuān)業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的 技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。.參與支援下級(jí)保健院服務(wù)及社區(qū)納入 各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。.對(duì)口支援取得顯著成效.查對(duì)口支援制度、實(shí)施方案、 協(xié)議計(jì)劃。.查對(duì)口支援部門(mén)工作計(jì)劃，實(shí) 施過(guò)程、總結(jié)并有數(shù)據(jù)說(shuō)明，切 實(shí)

24、提高幫扶效果。.查重點(diǎn)對(duì)口支援計(jì)劃.各級(jí)人員晉升材料有對(duì)U支 援內(nèi)容.評(píng)估對(duì)口支援效果。1-5 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣 0.4分，有但不全者各扣0.2分。（四）根據(jù)中華人民共和國(guó)傳 苗病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生 “件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī) 取擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、 預(yù)防等任務(wù)。2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范 負(fù)責(zé)傳染病管理工作。.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、 疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和 控制措施。.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)疑似傳染 病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行 初診。.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋 病

25、等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。.門(mén)診、住院診療信息登記完整，傳染病 報(bào)告和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。.主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、 總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染 病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?查保健院文件有專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé) 傳染病管理工作，現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò) 直報(bào)系統(tǒng)和專(zhuān)門(mén)部門(mén)、專(zhuān)門(mén)工作 人員工作情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查傳染病 預(yù)檢、分診。.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員消毒隔離制 度和醫(yī)療廢物處理落實(shí)情況。.檢查當(dāng)?shù)谻DC寸該院前1年傳染 病管理檢查結(jié)果通報(bào)。.查保健院對(duì)孕產(chǎn)婦艾滋病病毒 陽(yáng)性者處理計(jì)劃、準(zhǔn)備、實(shí)施、 總結(jié)、分析、評(píng)估等資料。1-4項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.5分，有但不全者各扣0.2分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)

26、審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分三、堅(jiān)持公益性、維護(hù)群眾健康權(quán)益（8分）（一）保健院文化建設(shè)和服務(wù)宗 旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公 支保健院公益性2.保健院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展 規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立保健院公益性，把維護(hù)人民 群眾健康權(quán)益放在A位。.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì) 公益項(xiàng)目，有評(píng)審刖二年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。.有深化改革，堅(jiān)持“以病

27、人為中心”，優(yōu)化 質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。.評(píng)審前二年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益 活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。.深化公立保健院改革取得成效。.創(chuàng)新滿(mǎn)意度調(diào)查，至少每季定期分析，持續(xù)改進(jìn)，社會(huì)調(diào)查滿(mǎn)意度度 80%.現(xiàn)場(chǎng)查看保健院文化建設(shè)和服務(wù) 宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃等。.完善普通門(mén)診、合理檢查、檢查 互認(rèn)及基本用藥等管理，有嚴(yán)格控 制高值耗材、特需服務(wù)等管理制度 并規(guī)范落實(shí)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。.查看評(píng)審前二年指定社會(huì)公益項(xiàng) 目完成情況和積極創(chuàng)新自選社會(huì)公 益性活動(dòng)相關(guān)資料。.保健院堅(jiān)持“以病人為中心”，深 化改革，積極完成各項(xiàng)創(chuàng)建工作， 在質(zhì)量安全、優(yōu)化服務(wù)、降低成本

28、、 控制費(fèi)用等方面具有完善的管理措 施。.查看獲獎(jiǎng)文件、證書(shū)、獎(jiǎng)狀及各 種新聞報(bào)道。.查看深化公立保健院改革取得成 效資料。.查社會(huì)調(diào)查滿(mǎn)意調(diào)查結(jié)果。1-7項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。（一）按照國(guó)家基本藥物臨床 義用指南和國(guó)家基本藥物處 方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理 有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為， 癰保基本藥物的優(yōu)先合理使用。2.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基 本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.有專(zhuān)門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理 使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。.有主管職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本 藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，

29、滿(mǎn)足基本 醫(yī)療服務(wù)需要。.國(guó)家基本藥品目錄列入保健院用藥目錄，藥品品種應(yīng)覆蓋基本藥物品種總數(shù)80%有相應(yīng)的米購(gòu)、庫(kù)存量，滿(mǎn)足臨床醫(yī)療服務(wù)需要。.全院基本藥物使用金額比例 15%對(duì)享有 基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物品種 （門(mén) 診、住院）的比例30%.查院貫徹落實(shí)優(yōu)先使用國(guó)家基本 藥物的相關(guān)規(guī)定并建立了監(jiān)督落實(shí) 體系。.查醫(yī)師處方。.查王管職能部門(mén)對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家 基本藥物情況進(jìn)行集中總結(jié)分析、 調(diào)整反饋。.查院國(guó)家基本藥品目錄列入保健 院用藥目錄，采購(gòu)、庫(kù)存量。.全院基本藥物使用金額比例、對(duì) 享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基 本藥物（門(mén)診、住院）的比例符合 省衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定要求。1-5項(xiàng)檢查

30、無(wú) 1項(xiàng)扣 0.4分，有但不全者各扣0.2分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分（三）提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù) 流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院 卜數(shù)。2.至少每季開(kāi)次對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中 存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。.至少每季開(kāi)次對(duì)影響保健院平均 住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等 始時(shí)間和住院天數(shù)的措施。.保健院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通 過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù) 流程，提高工作效率，縮短患者診療等候 時(shí)間和住院時(shí)間。.門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等候時(shí)間V10分鐘，門(mén)診診療等候V 20人，積極開(kāi)展預(yù) 約門(mén)診或增加診療醫(yī)師。.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，

31、檢驗(yàn)當(dāng)天出 具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間V48小討。.近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。.查服務(wù)流程系統(tǒng)調(diào)研資料。.查影響保健院平均住院日系統(tǒng)調(diào) 研資料。.現(xiàn)場(chǎng)查看縮短患者診療等候時(shí)間 和住院天數(shù)的措施資料。根據(jù)系統(tǒng)調(diào)研，保健院從系統(tǒng)管理、 流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作， 4.查落實(shí)整改措施縮短患者診療等 候時(shí)間和住院時(shí)間。.門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn) 象。.查公示檢查及出具報(bào)告時(shí)間，特 殊檢查坎約時(shí)間縮短。.近五年平均住院天數(shù)。1-7項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。（四）控制特需服務(wù)規(guī)模。2.有控制公立婦幼保健院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模w10%

32、.特需門(mén)診量不超過(guò)專(zhuān)家門(mén)診量10%.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)W7%.特需門(mén)診總量占總門(mén)診量w5%.查特需服務(wù)控制措施與動(dòng)態(tài)管理 機(jī)制。.查特需服務(wù)收入占全院服務(wù)收入 10%.現(xiàn)場(chǎng)抽查統(tǒng)計(jì)3-5項(xiàng)數(shù)據(jù)。1.無(wú)措施、未建立管理機(jī) 制不得分。2.2-5 項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)各扣0.2分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分四、開(kāi)展公益性社會(huì)活動(dòng)(4分)(一) 推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn) (詳細(xì)見(jiàn)婦幼保健管理一章)2.針對(duì)服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健 康促進(jìn)活動(dòng)。開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促 進(jìn)活動(dòng)。.有評(píng)審前三年開(kāi)展健康教育與健康促 進(jìn)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)資料。.對(duì)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)有定期效 果評(píng)價(jià)，持續(xù)改

33、進(jìn)。.保健院達(dá)到無(wú)煙保健院標(biāo)準(zhǔn)。.查保健院健康教育與健康促進(jìn) 相關(guān)資料。.按無(wú)煙保健院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保健院控 煙工作進(jìn)行評(píng)估。1.1-3 項(xiàng)檢查后缺項(xiàng)者各扣0.1分。2.未達(dá)到無(wú)煙保健院標(biāo) 準(zhǔn)扣1分。1(二)積極開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)2.積極開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)納入保健院工 作計(jì)劃，有指定部門(mén)管理，有實(shí)施計(jì)劃、 方案、過(guò)程記錄、總結(jié)。.接受各級(jí)行政部門(mén)指令組織社會(huì)公益 活動(dòng)。保健院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。.公益活動(dòng)類(lèi)型：(1)各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi) 生事業(yè)項(xiàng)目。(2)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。(3)義診、健康咨詢(xún)、募捐等。(4)其他項(xiàng)目。4.對(duì)公益活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改 進(jìn)。.查將社會(huì)公益活動(dòng)納入保

34、健院 工作計(jì)劃、實(shí)施等相關(guān)資料.查評(píng)審前1年保健院開(kāi)展的公益 活動(dòng)。.統(tǒng)計(jì)參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資 金支持等資料。4查定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)措施。1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.5分；.有但不全各扣0.2分。.公益活動(dòng)類(lèi)型少于 3扣0.5 分。第二章保健院管理（總分220分， 扣減 分， 實(shí)際得 分）評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分一、依法執(zhí)業(yè)10分（一）依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門(mén) 核定的診療科目執(zhí)業(yè)，保健院 及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。2.依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證， 定期校驗(yàn)。保健院改變名稱(chēng)、場(chǎng)所、法人、 診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。.院及科室命

35、名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致。.實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目相符。.診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛 門(mén)急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督 檢查。.保健院內(nèi)命名為“中心”或“研究所” 等機(jī)構(gòu)均啟衛(wèi)生行政部門(mén)審批文件。.無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的對(duì)外合作提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系。.查保健院執(zhí)業(yè)登記、變更、校驗(yàn) 等相關(guān)資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例嚴(yán)格執(zhí)行。.實(shí)地查有診療科目、診療時(shí)間和 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布情況。.查內(nèi)部“中心”或“研究所”設(shè) 置實(shí)況與審批文件。.查有無(wú)對(duì)外出租、承包科室及 “院中院”，查對(duì)外合作關(guān)系。1.有對(duì)外出租、

36、承包科室及“院中院”的不得分；2.1-4 項(xiàng)有缺項(xiàng)者各扣 0.3分。（二）診療服務(wù)規(guī)范1.按照國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī) 章及規(guī)范規(guī)定開(kāi)展診療活動(dòng)。2.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范 圍開(kāi)展診療活動(dòng)。.開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法 規(guī)及規(guī)范要求。.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制 度。.評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī) 違紀(jì)事件。.衛(wèi)生行政部門(mén)督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為 或?qū)πl(wèi)生行政部門(mén)督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需 要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。.評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)查實(shí)的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)一級(jí)、承擔(dān)主 要責(zé)任以上醫(yī)療事故。.職能部門(mén)對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。.查按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

37、條例、執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法及衛(wèi)生行政部門(mén)各項(xiàng)準(zhǔn)入制 度相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。.查評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)查 實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生 一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。.查各相關(guān)職能部門(mén)有對(duì)各種診療 活動(dòng)主動(dòng)參與進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題，及時(shí)整改的原始資料。.超范圍執(zhí)業(yè)不得分；.發(fā)L級(jí)、承擔(dān)主要責(zé)任 以上醫(yī)療事故扣1分。3.2-5項(xiàng)有缺項(xiàng)者各扣 0.3 分。第二章保健院管理評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分2.開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng) 價(jià)1.有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān) 卜料。.每年至少開(kāi)展 2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格 何方可上崗。.進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高

38、培訓(xùn)效果。.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%.查培訓(xùn)計(jì)劃、通知、課件、簽到、 考核試卷。.查新員工衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)資 料。.抽考5名管理干部和5名醫(yī)護(hù)人 員知曉率1.1-5 項(xiàng)檢查后缺項(xiàng)者各 扣0.2分。2.相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%口 0.2分。（三）衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資 貢、執(zhí)業(yè)范圍管理。2.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn) 卜相關(guān)規(guī)定。.各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格， 卜冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān) 規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本卜?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)保 H院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo) 卜執(zhí)業(yè)。.職能部門(mén)

39、對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管 卜記錄。.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料,整。.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及 衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。_.查衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。.隨機(jī)選擇10名衛(wèi)技人員查執(zhí)業(yè)資 格。.查實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè) 管理資料完整.查職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員 執(zhí)業(yè)監(jiān)管資料。.查有無(wú)非法執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)， 尤其是實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí) 業(yè)管理。1.有衛(wèi)生技術(shù)人貝違規(guī)執(zhí) 業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生 技術(shù)人員從事診療活動(dòng)不 得分。2.1-6 項(xiàng)檢查后缺項(xiàng)者各 扣0.2分（四）按照規(guī)定發(fā)布的醫(yī)療廣告。1.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)

40、對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療 告進(jìn)行監(jiān)督管理。.發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。根據(jù)醫(yī)療實(shí)際 青況及時(shí)更新服務(wù)信息。.發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要 ko.未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。.查職能部門(mén)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī) 療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理資料。.查醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告發(fā)布及準(zhǔn) 入情況。.查啟尢虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣 告。.發(fā)布的醫(yī)療信息/、真實(shí) 或未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)布醫(yī)療廣 告，不得分；.監(jiān)管資料不全扣0.5分；.有虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療 廣告倒扣1分。第二章保健院管理評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分（五）大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗 材依法管理1.有大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材管理部門(mén)、 制度，采購(gòu)程序符合規(guī)定和

41、要求。.依法管理甲、乙類(lèi)大型醫(yī)療設(shè)備， 無(wú)違規(guī) 使用及擅自裝備情況。.植入性醫(yī)疔器材的使用符合相關(guān)部門(mén)的 要求，無(wú)違規(guī)使用及擅自裝備情況。.定期（起碼半年1次）開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè) 備、藥品、耗材使用評(píng)價(jià)，有持續(xù)性改進(jìn) 措施.查大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材管 理部門(mén)職責(zé)、制度，采購(gòu)程序。.查定期開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備、藥 品、耗材使用評(píng)價(jià)資料。.大型醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品和耗材 使用情況，啟尢違規(guī)。1.有大型醫(yī)療設(shè)備裝備、藥 品和耗材違規(guī)使用情況不 得分。2.1、4項(xiàng)有缺陷各 0.2分。（六）執(zhí)行醫(yī)保政策，無(wú)因違反 規(guī)定被醫(yī)保部門(mén)中止定點(diǎn)保健 院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定 火資格的情況。1.有專(zhuān)職部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)

42、保管理。.保健院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。.告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自費(fèi) 的診療項(xiàng)目。4.評(píng)審周期內(nèi)未發(fā)生套取醫(yī)保資金、暫停 醫(yī)保結(jié)算或取消定點(diǎn)資格情況。.查醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)、制度，查 管理人員對(duì)政策掌握、熟悉程度。.查醫(yī)保政策公式、告知情況。1.評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生套取 醫(yī)保資金、暫停醫(yī)保結(jié)算 或取消定點(diǎn)資格的，不得 分。2.1-2 項(xiàng)檢查后缺項(xiàng)者各 扣0.2分。第二章保健院管理評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分二、建立科學(xué)管理、決策機(jī)制（10分）（一）建立保健院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要十 部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)保健院領(lǐng)

43、導(dǎo)班子集體討論并 憤管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。139565331261.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 立把主要精力用于保健院管理 工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。1.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力 用于保健院管理工作，職責(zé)范圍明確。.院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)管理職責(zé)與責(zé)任明確。.院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人共同參與研 究、討論、決策保健院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，每周至少有一位院領(lǐng)導(dǎo) 開(kāi)展行政查房，并有完整的記錄。.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員 工述職，接受職工的評(píng)議。.院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門(mén)職責(zé)和意見(jiàn)。 有完善的院長(zhǎng)充分授權(quán)及監(jiān)管機(jī)制管理辦 法，保證提高效率，監(jiān)管到位。.鼓勵(lì)全體

44、員工參與保健院管理，提出建議 和意見(jiàn)。.查看院長(zhǎng)的崗位職責(zé)。.查文件及職責(zé)制度并及時(shí)修 訂。.查院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門(mén)負(fù)責(zé) 人共同參與研究、討論、決策保 健院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題資料。.查有院領(lǐng)導(dǎo)查房記錄。.查院領(lǐng)導(dǎo)述職報(bào)告和職代會(huì)資 料.查授權(quán)及監(jiān)管機(jī)制方面的資料。.查員工參與保健院管理建議和 意見(jiàn)。1.1-7 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.2分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。2.保健院應(yīng)對(duì)重大決策、重 要干部任免、重大項(xiàng)目投資、 大額資金使用等事項(xiàng) （二重一 大）須經(jīng)集體討論，集體決策 并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與 公示，由職工監(jiān)督。1重大事項(xiàng)實(shí)施前充分論證，充分征求并尊 重員工意見(jiàn)，能獲得職代會(huì)通

45、過(guò)，并在決議 中有記載?！岸挂淮蟆笔马?xiàng)按管理權(quán)限和 規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示，職工 知曉率80%每年至少召八次職代會(huì)。.查閱職代會(huì)或全體職工大會(huì) 資料。.查閱院領(lǐng)導(dǎo)分H文件。.抽查1名院領(lǐng)導(dǎo)和3名工作人 員。.查看對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)的滿(mǎn)意 度調(diào)查。.檢查思想政治工作體系的構(gòu) 成及職責(zé)，查閱職業(yè)道德建設(shè)檔 案。.未按期召開(kāi)不得分。.重大問(wèn)題1項(xiàng)未經(jīng) 職代會(huì)或全體職，大 會(huì)討論不得分。.院領(lǐng)導(dǎo)無(wú)分工不得 分；不合理扣1分。.未對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)議不 得分。.群眾滿(mǎn)意度低于 80%得分。.未建立職業(yè)道德建 設(shè)檔菜扣0.5分。第二章保健院管理評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分（二）保健院

46、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí) 行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管埋問(wèn)責(zé)制。1.有明確的組織架構(gòu)圖，能 清楚反映保健院組織架構(gòu)。1.有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映保健院 組織架構(gòu)。組織架構(gòu)應(yīng)適應(yīng)保健院運(yùn)行需要。.組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院 職工。.保健院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能 依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。.查院有明確的組織架構(gòu)圖。且 組織構(gòu)架合理。.查組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示， 詢(xún)問(wèn)職工了解程度。.查依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。實(shí) 地調(diào)查是否有不協(xié)調(diào)不適應(yīng)的現(xiàn) 象。1.1-3 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3 分；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。2.依據(jù)保健院組織架構(gòu)，制定全 院性

47、工作制度和流程，明確各部 職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各郭門(mén)據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和 宛程。1.有全院性和各部門(mén)工作制度和流程，各部門(mén)職能劃分明確。能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào) 整，及時(shí)更新。.保健院對(duì)各部門(mén)工作制度和流程統(tǒng)一審 核、調(diào)整、發(fā)布。有多種渠道（如編印成冊(cè)、 上網(wǎng)等）方便員工查閱。.管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工 作流程和崗位職責(zé)知曉率 100%并自覺(jué)落實(shí) 執(zhí)行，成效良好。.查院、各部門(mén)工作制度和流程及 各部門(mén)職能劃分規(guī)定等相關(guān)資料。.查制度和流程發(fā)布情況， 判斷查 閱是否方便。.隨機(jī)抽查10位管理人員知曉 率，聽(tīng)取群眾評(píng)價(jià)。1.1-2 項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，每項(xiàng)有但不全 者各扣0.1

48、分。2.知曉率100噴口 0.2 分。3.實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。1.實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，有職能部門(mén)負(fù)責(zé)效能建設(shè)，有考核辦法，.有定期督導(dǎo)檢查、考核總結(jié)評(píng)價(jià).有獎(jiǎng)懲措施，效果良好。.查目標(biāo)責(zé)任制，考核辦法。.定期督導(dǎo)檢查、考核總結(jié)評(píng)價(jià) 資料.查獎(jiǎng)懲措施，評(píng)價(jià)效果。1.1-3 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3 分；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。4.部門(mén)內(nèi)或部門(mén)間建立恰當(dāng)?shù)?言息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。1.建立多部門(mén)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。.定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議（每季度1-2次），并有 記錄。.效能管理部門(mén)對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督 檢查、追蹤落實(shí)。.溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。.查部門(mén)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。.定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議記錄。.查會(huì)

49、議決議有監(jiān)督檢查、追蹤 落實(shí)。.聽(tīng)取職工意見(jiàn)，評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)溝通 效果。1.1-4 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但小者各扣0.1 分。第二章保健院管理評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能 的培訓(xùn)1。1.管理知識(shí)教育與技能的培 川1.定期組織（每年至少1次）各級(jí)管理人員 參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。.接受培訓(xùn)人數(shù)80%培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年 12個(gè)學(xué)時(shí)。.查看培訓(xùn)計(jì)劃、人員簽到、培 訓(xùn)資料、考核結(jié)果及評(píng)價(jià)。.查看相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)名 單及培訓(xùn)時(shí)數(shù)，并抽查相關(guān)管理 人員掌握情況。無(wú)培訓(xùn)扣1分；接

50、受培 訓(xùn)人數(shù)、培訓(xùn)時(shí)數(shù)不達(dá) 標(biāo)各扣0.2分.2.管理人員了解和掌握有美 去律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，掌握管 理技能。1.院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有美法律法規(guī) 和部門(mén)規(guī)章，掌握管理技能。.至少能運(yùn)用一至二項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法 及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。.對(duì)有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運(yùn) 用于工作實(shí)際并取得良好成效，有總結(jié)或保 健院管理論文、專(zhuān)著發(fā)表。.查院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有美 法律法規(guī)、規(guī)章、管理技能情況。.實(shí)地詢(xún)問(wèn)并查看典型管理成效 的相關(guān)資料。.看總結(jié)或論文、專(zhuān)著發(fā)表等資料。1.1-3 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3 分；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。（四）建立保健院運(yùn)行基本 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系1.建立保

51、健院運(yùn)行基本統(tǒng) 計(jì)指標(biāo)體系1.建立保健院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保 障信息準(zhǔn)確、可追溯。.有明確的部門(mén)或人員負(fù)責(zé)保健院運(yùn)行與醫(yī) 療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)保健院工作需要 定期報(bào)告。.查基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù).查保健院運(yùn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告無(wú)數(shù)據(jù)庫(kù)扣1分；無(wú)報(bào) 告扣0.5分。2.定期進(jìn)行分析、檢查，改 進(jìn)管理工作。1.能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔?duì)保健院 運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查.根據(jù)分析、檢查結(jié)果改進(jìn)與完E理，并 取得良好效果。.查保健院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo) 進(jìn)行分析資料。.查改進(jìn)與完善管理資料。無(wú)分析資料扣0.5分；無(wú)整改資料扣0.5分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分三、制定中長(zhǎng)期

52、發(fā)展規(guī)劃（5分）（一）根據(jù)保健院的功能任 務(wù)，明確保健院規(guī)模，制定 保健院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以 及年度計(jì)劃。2.有保健院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì) 劃。.保健院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能 任務(wù)相一致。.根據(jù)保健院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì) 劃。.遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職 工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門(mén)參與共 同制定。.各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)保健 院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃 任務(wù)知曉率90%.查遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度 計(jì)劃。.查遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年 度計(jì)劃制定過(guò)程。.查各部門(mén)管理人員、 各科室負(fù) 責(zé)人對(duì)保健院的規(guī)劃目標(biāo)以及本 部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率.保健院無(wú)規(guī)劃

53、和計(jì) 劃的扣0.5分。.無(wú)課時(shí)年度計(jì)劃扣0.3 分。.知曉率每低 10咐口 0.2分，扣完1分為止。（二）保健院總體發(fā)展建設(shè) 規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。1.總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。.按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施 基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。.加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目 實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督，未 發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。.查批準(zhǔn)文件。.查各建設(shè)項(xiàng)目檔案.查重大項(xiàng)目實(shí)行第二方審計(jì)結(jié) 果。1.1-4 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.2 分。（三） 保健院建筑符合國(guó)家出設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范， 滿(mǎn)足規(guī) 莫適

54、宜、功能完善、布局合理、 宛程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn) 行的要求。2.保健院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī) 范。.保健院建筑滿(mǎn)足保健院感染管理和醫(yī)療服 務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。.新建、改建、擴(kuò)建保健院建筑體現(xiàn)“以病 人為中心”的理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化 的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。.保健院所有建筑均符合消防安全要求，通 過(guò)環(huán)境評(píng)估。1查建筑審批文件2.實(shí)地查看保健院建筑1.1-4 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.2 分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分四、人力資源管理（20分）（一）建立健全人事管理制度，人力資源配置合理1 .設(shè)置人力資源管理部門(mén)，

55、 人事管理制度健全1.設(shè)置專(zhuān)職人力資源管理部門(mén)，組織健全， 制度完善，職責(zé)明確，滿(mǎn)足需要。.建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。.有完整健全的人事管理制度與程序，并能 夠根據(jù)有關(guān)部門(mén)要求及時(shí)更新。.崗位管理和人事制度通過(guò)多種渠道公布， 方便職工查詢(xún)。相關(guān)人員對(duì)本部門(mén)、本崗位 的履職要求知曉率80%1.查文件、工作職責(zé)，實(shí)地調(diào)查。2、查人事管理制度與程序規(guī)定，并 能及時(shí)更新。.詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員對(duì)本部門(mén)、本崗位 的履職要求知曉率。.查制度公布、更新、公示。.實(shí)地查看人力資源部門(mén)人員、制 度等能夠滿(mǎn)足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理1.1-4 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。.知曉

56、率80崛口 0.2 分。2.有人力資源發(fā)展規(guī)劃、 人才 悌隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配 度力7K O1.有人力資源發(fā)展規(guī)劃、 配置原則、崗位設(shè) 置方案，符合保健院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī) 劃要求。.有落實(shí)人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得 到落實(shí)。.有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，.人才梯隊(duì)合理，滿(mǎn)足保健院持續(xù)發(fā)展需要。.查看人力資源發(fā)展規(guī)劃。.查看人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃。.查看人力資源配置原則與工作崗 位設(shè)置方案。4、查看人力資源配置調(diào)整方案與調(diào) 整程序1.1-4 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。3.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置及 健結(jié)構(gòu)適應(yīng)保健院規(guī)模任務(wù) 如聿也一口 J 。2人力資源配置滿(mǎn)足

57、醫(yī)療工作需要，與實(shí)際開(kāi) 放床位規(guī)模相一致。.衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于1.15 ： 1。.衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%.護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%.病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于0.4 ： 1.病房護(hù)士：實(shí)際開(kāi)放床位0. 6： 1。查看數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)地核實(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。1-5項(xiàng)中1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.4 分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分4.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗 位的任職資格1.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗 位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù) 人員，配備主任醫(yī)師 /或正高職稱(chēng)的科室 70%.試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī) 定

58、執(zhí)行。.有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。.有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過(guò)審核認(rèn)證的復(fù)印件）.有崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管，無(wú)跨執(zhí)業(yè) 類(lèi)別、超范圍執(zhí)業(yè)行為。1、隨機(jī)抽查20位衛(wèi)生技術(shù)人員的 任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況。2、核算臨床、醫(yī)技科室配備高級(jí)衛(wèi) 生技術(shù)人員情況。3、試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)適時(shí)按照衛(wèi) 生行政部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。4、查看專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員任職資格審核 程序的規(guī)定。5、查看專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案 資料。6查看崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管 資料，無(wú)跨專(zhuān)業(yè)類(lèi)別、超范圍執(zhí)業(yè) 行為。1.1-6 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.2分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。5.有人員緊急替代機(jī)制，以保 悸病人獲得

59、連貫診療。1.有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代 力不。.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。.主管職能部門(mén)按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督 檢查，有監(jiān)管記錄。.人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工 作的正常運(yùn)行。1、查看院、科兩級(jí)人員緊急替代程 序與替代方案。2、抽查緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方 式是否有效。3、隨機(jī)抽查10位緊急替代人員是 否知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。.查閱制度和流程規(guī)定，查閱監(jiān)督 檢查監(jiān)管記錄。.查制度和流程完善、局效平穩(wěn)運(yùn) 行、保障醫(yī)療工作。1.1-5 項(xiàng)檢查無(wú) 1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；2.每項(xiàng)有但不全者各扣0.1 分。評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)

60、評(píng)審方法扣分方法評(píng)審情況實(shí)得分（二）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè) 皮術(shù)檔殺。1.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)1、聘用2.衛(wèi)技人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。.衛(wèi)技人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)技人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù) 水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核 評(píng)估。.用高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制 度與程序。.對(duì)衛(wèi)技人員履職情況監(jiān)管， 進(jìn)行授權(quán)后的 追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。.為每位衛(wèi)技人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案， 并存有個(gè)人資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、 文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）?？剖矣行l(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職