嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克診治策略課件

1、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克診治策略 開化縣中醫(yī)院 吳國偉2012SSC指南膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥（繼發(fā)于證實的或可疑感染的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（伴有經(jīng)過液體復(fù)蘇都難以逆轉(zhuǎn)低血壓的嚴(yán)重膿毒癥）。 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。 與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中 一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小 時內(nèi)及時采取有效的治療措施，很有可 能改善預(yù)后。 美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000是ICU的首要致死原因Definition

2、SIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection DefinitionSIRS (systemic inflammatory respons

3、e syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despit

4、e fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusionshockSurviving Sepsis Campaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。 2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）在休斯敦20

5、12年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會上對2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進(jìn)行修訂新GRADE分級系統(tǒng) 推薦等級1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡唾|(zhì)量研究）。 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的） ：膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al

6、. Crit Care Med 2013; 41(2): 580637)Severe Sepsis休克 血容量減少 血管床容量增加 心泵功能障礙 有效循環(huán)血量減少 失血失液 燒傷創(chuàng)傷 過敏 脊髓麻醉 損傷 感染 微循環(huán)障礙 心衰 休克的病理生理概要微循環(huán)淤血腎血流量心輸出量回心血量BP腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克的病理生理概要血源性感染性休克的病原菌與預(yù)后Labelle A, et al. . Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021.感染性休克院內(nèi)死亡的風(fēng)險因素院內(nèi)死亡率獨(dú)立性預(yù)測因子的邏輯回歸分析Labelle A, Juang P,

7、Reichley R, et al. The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment*. Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021.一項回顧性隊列研究納入436例2002年至2007年血培養(yǎng)陽性感染性休克患者，旨在明確經(jīng)過初始抗菌治療的感染性休克患者發(fā)生院內(nèi)死亡的決定因素 Surviving Sepsis Campaign Guideline早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源

8、控制液體治療升壓藥物強(qiáng)心藥物激素血液制品ARDS機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜血糖控制腎臟替代碳酸氫鈉DVT預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SDD 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療 復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo) a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2 仍不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20

9、g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）推薦對Sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動。提議對存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。提議6h復(fù)蘇時，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 2C） 初期復(fù)蘇EGDT流程中心靜

10、脈插管動脈插管如果CVP8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到812mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物 ， 直至MAP達(dá)到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。EGDTFrank-Starling定律EGDTEarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓90

11、mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。 包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 G. Fluid Therapy of Severe Sepsis1. Crystalloids as the initial fluid

12、of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amoun

13、ts of crystalloids (grade 2C).4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater amounts of fluid may be ne

14、eded in some patients (grade 1C).5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables (UG).

15、H. Vasopressors對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié) a 假定風(fēng)險是各項研究中對照組的風(fēng)險。對應(yīng)風(fēng)險（及其95% CI）建立在對照組假定風(fēng)險和干預(yù)的相對效應(yīng)（及其95% CI）的基礎(chǔ)之上。CI = 置信區(qū)間 I. Inotropic Therapy J. Corticosteroids5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).5. When low-dose hydrocortisone is given, we suggest using continuous infusion r

16、ather than repetitive bolus injections (grade 2D). 給予氫化可的松時，我們建議連續(xù)輸注，而不采用重復(fù)靜推注射（等級：2D）。原理闡述。幾項有關(guān)在膿毒性休克患者中使用低劑量氫化可的松的隨機(jī)試驗顯示，其具有顯著增加高血糖癥和高鈉血癥的副作用。一項小規(guī)模前瞻性研究表明，重復(fù)靜推氫化可的松將顯著增加血糖，而連續(xù)輸注期間檢測不到此峰值效應(yīng)。此外，在應(yīng)用彈丸式氫化可的松后的血糖峰值中可以看到個體間存在明顯的變異性。雖然患者預(yù)后測量中沒有顯示與高血糖癥和高鈉血癥的聯(lián)系，但是良好的做法是采用避免和/或察覺副作用的方法。K. Blood Product Admi

17、nistrationIn patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically when counts are 10,000/mm3 (10 x 109/L) in the absence of apparent bleeding.L. ImmunoglobulinsM. SeleniumN.rhAPCA history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided. 2011年發(fā)布的 PR

18、OWESS SHOCK 試驗（1，696例患者）結(jié)果顯示，rhAPC對膿毒性休克患者沒有任何好處 大多數(shù) IVIG 研究均是小規(guī)模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大規(guī)模研究（n = 624） 顯示免疫球蛋白沒有作用（210）。 硒補(bǔ)充不會顯著影響新感染的發(fā)生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不會影響6個月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不會顯著影響住院時長、抗生素使用天數(shù)以及改良的“序貫器官衰竭估計”分值（227）。本推薦意見不排除使用低劑量硒作為標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)的一部分 O. Mechanical Ventilation of Sepsi

19、s-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)P. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in SepsisQ. Glucose ControlR. Renal Replacement TherapyS. Bicarbonate TherapyT. Deep Vein Thrombosis ProphylaxisPatients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboe

20、mbolism (VTE) (grade 1B). This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH).U. Stress Ulcer ProphylaxisV. NutritionW. Setting Goals of Care1. Discuss goals of care and prognosis with patien

21、ts and families (grade 1B).2. Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B).3. Address goals of care as early as feasible, but no later than within 72 hours of ICU admission (grade 2C).指南的局限 我們已經(jīng)擁有各種指南嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南低血容量休克復(fù)蘇指南重癥胰腺炎診治指南 指南的局限制訂專家都