ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2013解讀

1、從指南到實(shí)踐：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013) 鄭州市第二人民醫(yī)院 ICU 邢書(shū)成匯報(bào)提綱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的歷史衍變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的主動(dòng)vs被動(dòng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇趨利避害鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效益的最大化監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)主動(dòng)客觀計(jì)劃滴定無(wú)監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜！重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜早期重癥醫(yī)學(xué)：過(guò)度鎮(zhèn)靜（1950s 1980s）所有機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)的落后（非同步）醫(yī)護(hù)人員的缺乏監(jiān)測(cè)手段的缺如理念落后1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問(wèn)題必要性（無(wú)可奈何）1980s：IT進(jìn)步解決問(wèn)題可行性與麻醉科用藥存在諸多差別時(shí)間長(zhǎng)深度內(nèi)環(huán)境及器官功能45ICU病人仍然缺乏適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜過(guò)度54.0%鎮(zhèn)靜不足15.4%鎮(zhèn)靜恰當(dāng)3

2、0.6%7不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至MODS 8ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思

3、念與擔(dān)心等。2013指南疼痛評(píng)估：主觀意志的作用基本仍是主觀指標(biāo)仍在尋找客觀指標(biāo)主觀意志與感情的作用個(gè)人的痛閾變化鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒(méi)行動(dòng)疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛無(wú)論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科

4、ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語(yǔ)或英語(yǔ)以外的其他語(yǔ)言，效度尚需證實(shí)(B)。疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）16分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指

5、伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)1718較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度一、疼痛和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類(lèi)藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)

6、。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類(lèi)藥物療效相同(C)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類(lèi)藥物用量（或避免使用IV阿片類(lèi)藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類(lèi)藥物，以減少阿片類(lèi)藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類(lèi)藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴

7、隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。不明原因躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很?chē)?yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。25二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危

8、及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。27鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用通過(guò)-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡28二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激

9、反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS31二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員

10、，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法 MAAS自SAS演化而來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，

11、對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分 值定義描 述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無(wú)反應(yīng)惡性刺激

12、時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)Ramsay評(píng)分 分 值描 述1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位AEPs、腦電雙頻指數(shù)BIS、麻醉趨勢(shì)指數(shù)NI、患者狀態(tài)指數(shù)PSI及狀態(tài)熵SE等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無(wú)法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)

13、靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(lèi)(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(lèi)(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1A)。無(wú)論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類(lèi)藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無(wú)需進(jìn)行每日喚醒三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中

14、，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺(jué)醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(zhǎng)(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。三、譫妄推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensiv

15、e Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià) 量表三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^(guò)去h 行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS) 或昏迷評(píng)分（G） 是否有波動(dòng).注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如

16、）的視覺(jué)測(cè)試患者注意力：對(duì)個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度； 的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者注意力：通過(guò)患者聽(tīng)一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).思維無(wú)序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：（）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（）:海里有魚(yú)嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上問(wèn)題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（） :現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查

17、者不用再重復(fù)動(dòng)作）。三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周?chē)h(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過(guò)于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無(wú)意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無(wú)法進(jìn)行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征

18、，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評(píng)分。三、譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄三、譫妄沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄三、譫妄若患

19、者的譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非 苯二氮卓四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無(wú)需每日中斷鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C

20、)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。鎮(zhèn)靜治療的顧慮呼吸抑制血壓下降鎮(zhèn)靜過(guò)度持續(xù)觀察蘇醒脫機(jī)蓄積依賴(lài)醒復(fù)時(shí)躁動(dòng)VAP鎮(zhèn)靜治療必須有監(jiān)測(cè)作為前提鎮(zhèn)靜：削弱機(jī)體的自我防御能力鎮(zhèn)靜：抑制機(jī)體的基本生命活動(dòng)鎮(zhèn)靜：影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)必須在監(jiān)測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)室和ICU是鎮(zhèn)靜治療的必須空間ICU病人的滴定式鎮(zhèn)靜前

21、提監(jiān)測(cè)保障安全（or 0）有計(jì)劃PK/PD Vital Signs關(guān)鍵適度！（揚(yáng)利抑弊療效最大化）如何適度評(píng)估合理的評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確充足的（勝任的）人力準(zhǔn)確易行的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能夠減少人力負(fù)擔(dān)的設(shè)備儀器首席檢察官：杰克遜錯(cuò)誤信任莫里致自己?jiǎn)噬_(kāi)庭陳詞部分，首席檢察官指杰克遜“錯(cuò)誤地信任了莫里”，導(dǎo)致自己?jiǎn)噬骸白C據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。這一錯(cuò)誤的信任使他付出了生命代價(jià)?！辈⒅赋觯骸白C據(jù)表明，莫里多次嚴(yán)重失職，多次未向杰克遜提供適當(dāng)護(hù)理。在通常情況下，莫里應(yīng)當(dāng)立即撥打911求助電話，但是我們都清楚莫里并沒(méi)有這么做?！蹦镌诎l(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識(shí)后，沒(méi)有立即讓任何醫(yī)生撥打911電話通知警方，期間拖

22、延了24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒(méi)有合適儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)控用藥后的情況，也沒(méi)有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。因此，首席檢察官告訴此案陪審團(tuán)，稱(chēng)私人醫(yī)生莫里的所作所為等同于“放棄醫(yī)療(medical abandonment)”。檢察官稱(chēng)，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系：“莫里沒(méi)有給杰克遜應(yīng)有的治療，他拋棄了杰克遜?！睋?jù)檢察官的證詞陳述，莫里原本向杰克遜要求每年高達(dá)5百萬(wàn)的收入，但是最終接受了杰克遜每個(gè)月15萬(wàn)美元的報(bào)酬。不過(guò)據(jù)說(shuō)他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。庭審中，檢察官播放了一

23、段由莫里錄制的杰克遜生前最后錄音，他用緩慢的聲音談?wù)撝约寒?dāng)時(shí)將要舉辦的音樂(lè)會(huì)，并仍想著用演出所得建立兒童醫(yī)院。錄音中杰克遜含糊的語(yǔ)調(diào)被檢察官指是因?yàn)槟餅樗⑸洚惐?propofol)所導(dǎo)致，被作為莫里“嚴(yán)重失職”的證據(jù)。此外，檢察官還公布了杰克遜的遺體照。這張照片記錄了杰克遜在洛杉磯的醫(yī)院中去世時(shí)的場(chǎng)景，而旁邊則擺放著天王在此前一天排練時(shí)所穿的服裝與帽子。檢察官向法官陳述道莫里欺騙了當(dāng)時(shí)的急救醫(yī)生，并隱瞞了他將異丙酚作為催眠藥給杰克遜服用的狀況。并且反復(fù)強(qiáng)調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場(chǎng)。莫里自始至終都沒(méi)有撥打911急救電話，而是在杰克遜身邊等待了20多分鐘后，讓杰克遜身邊的一位

24、保鏢撥通了最后的急救電話理想的鎮(zhèn)靜藥無(wú)呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無(wú)藥物之間的相互作用反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類(lèi)右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類(lèi)呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過(guò)度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+57鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng)負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003

25、.000.504.00嗎啡0.030.213mg/h 常用藥物比較藥物起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)137min時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min59鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲

26、安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開(kāi)始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪

27、達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對(duì)鈉和水的重吸收。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。經(jīng)中心靜脈給藥

28、 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.hBray在研究了18 例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征63右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的

29、應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時(shí)間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml卡馬西平66主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長(zhǎng)期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周?chē)陨窠?jīng)痛患肢痛和外傷

30、后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5. 酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑卡馬西平67成人常用量口服抗驚厥，開(kāi)始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過(guò)1.2g。鎮(zhèn)痛，開(kāi)始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過(guò)1.2g?？估颍瑔斡脮r(shí)一日0.30.

31、6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.20.4g，分34次服用。抗躁狂或抗精神病，開(kāi)始時(shí)每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215歲，每日不超過(guò)1g，15歲以上一般每日不超過(guò)1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過(guò)1.2g。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的

32、實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人 合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 方案設(shè)計(jì)和實(shí)施二 監(jiān)測(cè)和調(diào)整三 每日喚醒四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離 70 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有痛嗎？疼痛程度？ 2 3輕度疼

33、痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛鎮(zhèn)痛目標(biāo) NVPS 0 2，CPOT 0 1需要鎮(zhèn)靜嗎？鎮(zhèn)靜目標(biāo) RAMSAY 3 4 RASS 0 -3 SAS 34 特殊鎮(zhèn)靜目標(biāo) 需要肌松嗎？71 個(gè)性化藥物選擇有無(wú)機(jī)械通氣 無(wú)：夜晚睡眠，短時(shí)按需鎮(zhèn)靜 有 鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短器官功能：肝、腎、腦、心血管年齡差異肥胖程度72 鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)： 72hr：丙泊酚、咪唑安定長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)靜： 初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 當(dāng)已使用藥物出現(xiàn)耐受時(shí)，更換73 器官功能血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪

34、定 不穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼 鎮(zhèn)靜：咪唑安定74 器官功能腎功能不全者 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚肝功能不全代謝障礙（減量） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（有意識(shí)評(píng)價(jià)必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托擬定75 常用藥物組合 丙泊酚+瑞芬太尼咪唑安定 +芬太尼76藥物組合起效到達(dá)峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間丙泊酚+瑞芬太尼非?？於潭潭潭踢溥虬捕?芬太尼快長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng) 合理方案的實(shí)施快速控制期：初始維持量+負(fù)荷量 初始維持量（根據(jù)疼痛和躁動(dòng)程度） 快速控制：負(fù)荷量（快速靜脈推注） 可多次給予負(fù)荷量，直至目標(biāo)評(píng)分 根據(jù)負(fù)荷量的多少調(diào)整初始維持量維持期：維持量

35、以調(diào)整后的維持量維持 通過(guò)評(píng)估對(duì)維持量再進(jìn)行調(diào)整77每日喚醒方法每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問(wèn)題后，以停藥前劑量的0.5倍開(kāi)始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量78以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí) 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 過(guò)去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血 顱內(nèi)高壓患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離首席檢察官：杰克遜錯(cuò)誤信任莫里致自己?jiǎn)噬_(kāi)庭陳詞部分，首席檢察官指杰克遜“錯(cuò)誤地信任了莫里”，導(dǎo)致自己?jiǎn)噬骸白C據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。這一錯(cuò)誤的信任使他付出了生命代價(jià)?！辈⒅赋觯骸白C據(jù)表明，莫里多次嚴(yán)重失職

36、，多次未向杰克遜提供適當(dāng)護(hù)理。在通常情況下，莫里應(yīng)當(dāng)立即撥打911求助電話，但是我們都清楚莫里并沒(méi)有這么做。”莫里在發(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識(shí)后，沒(méi)有立即讓任何醫(yī)生撥打911電話通知警方，期間拖延了24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒(méi)有合適儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)控用藥后的情況，也沒(méi)有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。因此，首席檢察官告訴此案陪審團(tuán)，稱(chēng)私人醫(yī)生莫里的所作所為等同于“放棄醫(yī)療(medical abandonment)”。檢察官稱(chēng)，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系：“莫里沒(méi)有給杰克遜應(yīng)有的治療，他拋棄了杰克遜?！睋?jù)檢察官的證詞陳述，

37、莫里原本向杰克遜要求每年高達(dá)5百萬(wàn)的收入，但是最終接受了杰克遜每個(gè)月15萬(wàn)美元的報(bào)酬。不過(guò)據(jù)說(shuō)他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。庭審中，檢察官播放了一段由莫里錄制的杰克遜生前最后錄音，他用緩慢的聲音談?wù)撝约寒?dāng)時(shí)將要舉辦的音樂(lè)會(huì)，并仍想著用演出所得建立兒童醫(yī)院。錄音中杰克遜含糊的語(yǔ)調(diào)被檢察官指是因?yàn)槟餅樗⑸洚惐?propofol)所導(dǎo)致，被作為莫里“嚴(yán)重失職”的證據(jù)。此外，檢察官還公布了杰克遜的遺體照。這張照片記錄了杰克遜在洛杉磯的醫(yī)院中去世時(shí)的場(chǎng)景，而旁邊則擺放著天王在此前一天排練時(shí)所穿的服裝與帽子。檢察官向法官陳述道莫里欺騙了當(dāng)時(shí)的急救醫(yī)生，并隱瞞

38、了他將異丙酚作為催眠藥給杰克遜服用的狀況。并且反復(fù)強(qiáng)調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場(chǎng)。莫里自始至終都沒(méi)有撥打911急救電話，而是在杰克遜身邊等待了20多分鐘后，讓杰克遜身邊的一位保鏢撥通了最后的急救電話。鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估主觀性評(píng)分：Ramsay評(píng)分法Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法The Riker Sedation-Agitation Scale,SAS自主活動(dòng)評(píng)分Motor Activity Assessment Scale,MAAS客觀性評(píng)分：腦電雙頻指數(shù)（BIS）其他EEG工具心率變異系數(shù)、食道下段收縮性Ramsay Sedation ScaleScoreDefinition

39、1病人焦慮、激惹，或躁動(dòng)不安2病人合作，定向力良好，安靜3病人能遵囑反應(yīng)（活動(dòng)）4睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速5睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩6熟睡，無(wú)任何反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Agitation Scale，SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀1 不能喚醒對(duì)傷害性刺激反應(yīng)無(wú)或輕微，無(wú)指令應(yīng)答2非常鎮(zhèn)靜身體刺激能喚醒，無(wú)法指令回答，可自發(fā)移動(dòng)3鎮(zhèn)靜語(yǔ)言能喚醒，但隨后又入睡，對(duì)簡(jiǎn)單指令應(yīng)答4安靜合作安靜、易醒、能對(duì)指令應(yīng)答5激惹緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能平靜6非常激惹口頭提醒仍不能平靜，咬管，需固定病人肢體7危險(xiǎn)激惹試圖拔管道，越床，攻擊，不停翻滾即使評(píng)估能

40、否達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜程度？鎮(zhèn)靜的程度需求無(wú)痛苦無(wú)不適清醒無(wú)注意無(wú)記憶深度抑制降低代謝（保留中樞神經(jīng)體液調(diào)節(jié)？）難以稱(chēng)心如意病人不同代謝各異藥物不同PK/PD變化監(jiān)測(cè)條件限制所以,（絕大多數(shù)）鎮(zhèn)靜必然過(guò)“度”必須連續(xù)評(píng)估監(jiān)測(cè)每日喚醒方案每日喚醒方案停止所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用密切監(jiān)測(cè)病人，直至其清醒或激動(dòng)（3/4：根據(jù)指令睜眼，握拳，抬頭，伸舌）再以1/2劑量重新開(kāi)始鎮(zhèn)靜治療DIS:適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的鎮(zhèn)靜策略DIS:適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的鎮(zhèn)靜策略DIS：根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀退而求其次的選擇DIS：“過(guò)度”才呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜的效果我們距DIS還相差甚遠(yuǎn)然后才是計(jì)劃鎮(zhèn)靜喚醒不是目的中斷藥物后觀察機(jī)體的反應(yīng)計(jì)劃鎮(zhèn)靜（SA）等基于監(jiān)測(cè)評(píng)估

41、的目標(biāo)指導(dǎo)性鎮(zhèn)靜方案的推廣，新監(jiān)測(cè)技術(shù)已顯示出良好的客觀性和安全性等優(yōu)點(diǎn)。目標(biāo)指導(dǎo)的計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)展的方向。近年，歐美部分醫(yī)院的研究顯示，計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）不但優(yōu)于傳統(tǒng)“過(guò)度”鎮(zhèn)靜方法，而且較10年前開(kāi)始倡導(dǎo)的每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）顯示出更好的鎮(zhèn)靜效果與更少的副作用。但是，SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測(cè)手段與充足的護(hù)理人力資源為基礎(chǔ)，這在ICU護(hù)士與病床比例達(dá)到57：1的部分歐洲國(guó)家可以做到，但對(duì)于護(hù)理人力資源極度匱乏且客觀監(jiān)測(cè)設(shè)備尚未普及的我國(guó)，甚至北美部分醫(yī)院，目前仍只是一個(gè)理想的努力目標(biāo)。為了達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會(huì)出現(xiàn)不同程度的“過(guò)”度。臨床醫(yī)師需要盡量減

42、少“過(guò)”的程度，積極開(kāi)展每日鎮(zhèn)靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測(cè)和評(píng)估，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚(yáng)利抑弊，保護(hù)患者安全每日中斷對(duì)于機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜的療效觀察臨床研究結(jié)果每日中斷對(duì)于機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜的療效觀察臨床研究結(jié)果評(píng)價(jià)每日中斷在MV患者鎮(zhèn)靜過(guò)程中的效果評(píng)價(jià)每日中斷對(duì)MV患者鎮(zhèn)靜用藥的影響評(píng)價(jià)臨床常用鎮(zhèn)靜評(píng)分BIS、Ramsay評(píng)分和SAS評(píng)分的相關(guān)性 喚醒中斷：名稱(chēng)衍變反映的認(rèn)識(shí)深化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的雙刃劍特性療效最大化&損傷最小化生命體征的監(jiān)測(cè)實(shí)際可行的策略仍然存在的缺陷是否每日鎮(zhèn)靜中斷每日間斷喚醒病人，評(píng)估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮

43、短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日客觀監(jiān)測(cè)可以更好地指導(dǎo)DIS保障病人安全DIS的阻力：人力不足護(hù)士不愿意交感興奮代謝危象錯(cuò)誤理解意識(shí)清醒替代感覺(jué)恢復(fù)DIS的必要：安全的需要檢查神經(jīng)功能發(fā)現(xiàn)損傷變化減少藥物蓄積縮短MV時(shí)間與ICU LOS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDEAwakening（神智）可喚醒Breathing自主呼吸Coordination，Choice合作抉擇能力Delirium monitoring/management監(jiān)測(cè)并處理譫妄Early mobility and Exercise早期活動(dòng)與功能鍛煉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是目標(biāo)指導(dǎo)的治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是目標(biāo)指導(dǎo)的治療下一步努力目標(biāo)：全輕度（監(jiān)

44、測(cè)）全：iPAD 輕：DIS or 計(jì)劃鎮(zhèn)靜何謂“度”：調(diào)諧代謝器官功能呼應(yīng)減少痛苦盡可能舒適A1S保護(hù)中樞維持自主N-H調(diào)節(jié)如何適度：加強(qiáng)鎮(zhèn)痛協(xié)同減量（1+12）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)主觀客觀人儀器多重途徑iPAD GABA+nonGABADo no harm：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜從“兩極”趨向“適度”總結(jié)鎮(zhèn)靜治療利弊均有雙刃劍凡鎮(zhèn)靜易過(guò)度利v.s. 弊趨利避害：（客觀）監(jiān)測(cè)+（主觀）評(píng)估每日中斷鎮(zhèn)靜在現(xiàn)實(shí)中暫且仍然是需要的連續(xù)監(jiān)測(cè)+滴定以適度無(wú)監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜！重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者.共識(shí)意見(jiàn)1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

45、是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。(證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng))共識(shí)意見(jiàn)2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。(證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng))共識(shí)意見(jiàn)3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類(lèi)藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無(wú)效時(shí)的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱)重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)。當(dāng)以控制躁動(dòng)為主要目的時(shí)，應(yīng)定時(shí)

46、監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度.加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的主要目的在于避免鎮(zhèn)靜過(guò)深。2013年SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對(duì)于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策IB。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點(diǎn)。目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，其中應(yīng)用最多、信度和效度最好的評(píng)分系統(tǒng)為里士滿躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RAss)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)(B)。鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測(cè)手段，主要是量化腦電圖(qEEG)監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Narcotrend指數(shù)(NI)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEPs

47、)和熵指數(shù)(sE)共識(shí)意見(jiàn)4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。(證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別強(qiáng))共識(shí)意見(jiàn)5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估量表(如GCS)、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。(證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng))共識(shí)意見(jiàn)6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估常規(guī)。(證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng))共識(shí)意見(jiàn)7：針對(duì)非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估工具包括RASS和SAS。對(duì)于存在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評(píng)估系統(tǒng)

48、，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。對(duì)于腦損傷患者，有研究顯示NVPS可行?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)估工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱)共識(shí)意見(jiàn)8：重癥腦損傷患者實(shí)施DIS的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開(kāi)展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別強(qiáng))鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則，即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮蕈類(lèi)、巴比妥類(lèi)和阿片類(lèi)藥物。近年來(lái)，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到目前為止，尚無(wú)研究證實(shí)任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有

49、絕對(duì)的選擇優(yōu)勢(shì)。對(duì)于機(jī)械通氣患者建議使用非苯二氮類(lèi) 右美托咪定，以改善臨床預(yù)后2B共識(shí)意見(jiàn)9：目前尚無(wú)證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱)共識(shí)意見(jiàn)10：當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近期無(wú)需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，瞇達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱)共識(shí)意見(jiàn)11：對(duì)于超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼和高選擇中樞曉一2受體激動(dòng)劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作

50、用顱內(nèi)壓升高患者對(duì)降顱壓治療措施的反應(yīng)性也是決定轉(zhuǎn)歸的重要因素。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。一部分文獻(xiàn)將內(nèi)科治療手段無(wú)效的顱內(nèi)壓升高歸為難治性顱高壓55。多數(shù)研究將難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療(氣道、通氣、氧合和循環(huán)支持)、腦脊液引流以及滲透治療無(wú)法控制的顱內(nèi)壓升高57。這時(shí)應(yīng)啟動(dòng)二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。但到目前為止，尚無(wú)確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過(guò)程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無(wú)低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識(shí).痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛

51、鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過(guò)程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無(wú)低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識(shí)。神經(jīng)外科常用冬眠方氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 哌替啶100mg呼吸衰竭者禁用氯丙嗪50 mg異丙嗪50mg 用于輕癥13：腦損傷患者的低溫治療過(guò)程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。(證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別高)14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱)祈予指正113 常用搶救藥品應(yīng)用知識(shí) 尼可剎米（可拉明0.375g/1.

52、5ml）1、藥理作用：選擇性的興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快。2、適應(yīng)癥：用于中樞性呼吸抑制及循環(huán)衰竭、及其他中樞抑制藥的中毒。3、注意事項(xiàng)：如劑量過(guò)大導(dǎo)致驚厥時(shí)，可用短效巴比妥類(lèi)，如硫噴妥鈉控制。4、不良反應(yīng)：常見(jiàn)面部刺激癥、煩躁不安、抽搐、惡心、嘔吐等。1165、給藥方法：皮下、肌肉、靜注。6、護(hù)理觀察：（1）作用短暫，僅維持?jǐn)?shù)分鐘；（2）大劑量引起血壓升高，心悸、出汗、嘔吐、震顫及肌強(qiáng)直洛貝林（山梗菜堿3mg/1ml）1、藥理作用：本品刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。 2、適應(yīng)癥：用于新生兒窒息，各種原因引起的早期呼吸衰竭。3、注意事項(xiàng)：大劑量可興奮迷走神經(jīng)而導(dǎo)致心

53、動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯，特大劑量可引起驚厥，呼吸麻痹，不良反應(yīng)有惡心，嘔吐，頭痛，心悸。4、不良反應(yīng)：惡心嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等。5、給藥方法：靜注、肌注、皮下。6、護(hù)理觀察：（1）惡心、嘔吐、嗆咳、心痛、心悸等（2）大劑量引起心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制甚至?xí)炟室话闱闆r下可拉明和洛貝林聯(lián)合應(yīng)用，稱(chēng)之為呼吸興奮劑。去甲腎上腺素（正腎2mg/1ml）1、藥理作用：直接興奮受體，對(duì)受體作用較弱使全身血管收縮而使血壓升高。2、適應(yīng)癥：治療各種休克。3、注意事項(xiàng)（1）藥液外漏可引起局部組織壞死；（2）本品強(qiáng)烈的血管收縮足以使生命器官血流減少，腎血流銳減后尿量減少，組織血供不足導(dǎo)致缺氧和酸中毒；持久或大量使

54、用時(shí)，可使回心血流量減少，外周血管阻力增高，心排血量減少，后果嚴(yán)重。4、護(hù)理觀察：（1）禁止肌注和皮下注射（2）注意血壓監(jiān)測(cè)（3）嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、無(wú)尿病人忌用（4）消化道止血：8mg去甲腎上腺組加入100ml生理鹽水口服或胃管內(nèi)注入腎上腺素（付腎1mg/1ml）1、藥理作用：可興奮心臟，收縮血管，能解除支氣管平滑肌痙攣，減輕支氣管粘膜充血水腫。2、適應(yīng)癥：過(guò)敏性休克，支氣管哮喘，心跳驟停的搶救。3、注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有面色蒼白，心慌，頭痛，心律失常，停藥后消失，劑量過(guò)大注射入血管使血壓驟升，反復(fù)局部注射易引起局部壞死。4、禁用于高血壓，心臟病，糖尿病，甲亢，洋地黃中毒，心源性哮喘，出血性

55、休克等患者間羥胺（10mg/1ml）1、藥理作用：本品主要直接激動(dòng)a腎上腺素受體而其作用。2、適應(yīng)癥：用于治療低血壓3、不良反應(yīng)：心律失常4、給藥方法：靜注、皮下、肌內(nèi)5、注意事項(xiàng)：甲亢、高血壓、糖尿病、冠心病患者慎用。靜注時(shí)藥液外溢，可引起局部血管?chē)?yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死腐爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫多巴胺（20mg/2ml）1、藥理作用：興奮1受體，大劑量可興奮受體，中劑量增強(qiáng)心肌收縮力，小劑量興奮腎，腦，腸系膜血管及冠狀動(dòng)脈。 2、適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的休克，腎功能不全，心力衰竭，難治性心力衰竭。 3、注意事項(xiàng)：本品應(yīng)強(qiáng)調(diào)按個(gè)體差異用藥，用藥前要注意補(bǔ)足血容量。不能與堿性藥物合用。靜注不應(yīng)漏出血管。心

56、動(dòng)過(guò)速者禁用。 4、不良反應(yīng)：胸痛、呼吸困難、心律失常。5、給藥方法：靜注應(yīng)用。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）該藥需要遮光密閉保存（2）大劑量可使呼吸加速、心律失常、過(guò)量可致快速性心律失常，可密切觀察（3）使用前應(yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒（4）靜脈滴注，應(yīng)觀察血壓、心率、尿量和一般狀況（5）對(duì)有周?chē)懿∈氛邞?yīng)用本品時(shí)，需要密切觀察肢體色澤、溫度變化，以防肢體嚴(yán)重缺血壞死去乙酰毛花苷（西地蘭0.4mg/2ml）1、藥理作用：強(qiáng)心藥，加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率與傳導(dǎo)。2、適應(yīng)癥：急性心力衰竭，心房顫動(dòng)，室上性心動(dòng)過(guò)速。3、注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，心臟毒性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本品禁與鈣合用，必要時(shí)間隔4小時(shí)

57、。靜脈注射要慢，應(yīng)注意心率，心律的變化。 4、不良反應(yīng)：洋地黃中毒。5、給藥方法：肌注、靜射。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）觀察血壓、心律及心率（2）心電圖（3）心功能檢測(cè)（4）腎功能（5）電解質(zhì)過(guò)量時(shí)，由于積蓄性小，一般于停藥后1-2天中毒表現(xiàn)可消退（6）遮光、密閉保存利多卡因（100mg/5ml）1、藥理作用：局麻藥，抗心律失常藥，能降低心室肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾。2、適應(yīng)癥：治療室性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏，心室顫動(dòng)，表面麻醉3、注意事項(xiàng)：對(duì)局部麻醉過(guò)敏者禁用。 4、不良反應(yīng)：嗜睡，頭痛，聽(tīng)力減退，視力模糊，定向障礙，大劑量可引起肌肉抽搐，驚厥，心動(dòng)過(guò)緩，心律失常，低血壓，傳導(dǎo)阻滯。5、給藥方法：靜射、皮下。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）用于局麻時(shí)應(yīng)防止誤入血管（2）用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、檢測(cè)心電圖、并備有搶救設(shè)備（3）出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒С＜又卣邞?yīng)立即停藥（4）與苯巴比妥、硝普鈉、甘露醇、氨下西林配伍禁忌（5）密閉保存阿托品（1mg/2ml）1、藥理作用：抗膽堿藥，能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，加快心率，消除心臟傳導(dǎo)阻滯，可解除痙攣抑制腺體分泌，散大瞳孔。2、適應(yīng)癥：用于竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，阿斯綜合癥，胃腸道，膽絞痛，散