基層醫(yī)療機構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南

1、XX市基層醫(yī)療機構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南為加快建立XX市基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上 下聯(lián)動的分級診療模式，形成首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診到醫(yī)院、 康復回社區(qū)的有序就醫(yī)格局，為居民提供方便、快捷、連 續(xù)、綜合的健康管理及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，最終實現(xiàn)人人享 有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，根據(jù)相關(guān)診療規(guī)范及文件，制 定XX市基層醫(yī)療機構(gòu)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四 類慢性非傳染性疾病（四類慢?。┰\療及轉(zhuǎn)診指南。一、四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南適用機構(gòu)范圍基層醫(yī)療機構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南適用范圍：社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室，門診部，醫(yī) 務(wù)室，診所。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，中央國家機關(guān)和軍隊舉 辦

2、的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、醫(yī)務(wù)室、診所可參 照本指南執(zhí)行。二、四類慢病基層醫(yī)療機構(gòu)診療指南（_）四類慢病診療原則以人為本。建立以患者為中心的服務(wù)理念，堅持基層醫(yī)療服務(wù)的公益性，以便民惠民、社會效益為第一準則，方 便群眾看病就醫(yī)。政策引導。通過政策引導的方式，促進四類慢病患者 自愿到基層診療。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。合理配置醫(yī)療資源和布局，推動城市和農(nóng) 村醫(yī)療服務(wù)能力均衡發(fā)展。創(chuàng)新機制。兼顧群眾、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等各方的 權(quán)益，充分體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人 員工作積極性。（二）四類慢病診療基本條件符合以下基本條件的四類慢病患者，可以在基層醫(yī)療機 構(gòu)進行診療：診斷明確的患者；治療方案

3、明確，適合在基層醫(yī)療機構(gòu)診療或居家口服 藥物者；病情穩(wěn)定，適合在基層醫(yī)療機構(gòu)康復者；伴隨并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定者。（三）四類慢病診療流程居民持健康卡（或醫(yī)?？ǎ┑交鶎俞t(yī)療機構(gòu)就診。為居民建立或完善健康檔案，提供健康自測服務(wù)項目。引導居民自愿簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議、明確家庭醫(yī)生 服務(wù)團隊，約定服務(wù)內(nèi)容。提供健康咨詢、健康體檢、健康評估、健康指導。提供常規(guī)診療服務(wù)。病情穩(wěn)定患者，可預約下次服務(wù)；對病情急性期或危1:重癥患者，由基層醫(yī)療機構(gòu)為其提供預約轉(zhuǎn)診服務(wù)（門診或 住院）。居民持健康卡就診1.建立或完善健康檔案1.引導居民簽訂服務(wù)協(xié)議V病情穩(wěn)定者，可預約下次服務(wù)病情在急性期或V提供常規(guī)診療服務(wù)健康咨

4、詢健康體檢I類慢病診療流程四三、四類慢病基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診指南（_）轉(zhuǎn)診基本原則分級診療原則急性期、懷疑或者靶器官損害等基層醫(yī)療機構(gòu)不能處理 者，根據(jù)病情實施逐級轉(zhuǎn)診；經(jīng)上級醫(yī)院診斷明確、治療后 病情穩(wěn)定、進入恢復期、符合下轉(zhuǎn)指征的患者，則轉(zhuǎn)回基層 醫(yī)療機構(gòu)接受慢病管理、康復、護理支持與管理。就近轉(zhuǎn)診原則根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域布局，應按方便、及時、快捷的原則 就近轉(zhuǎn)診，有特殊約定（醫(yī)聯(lián)體內(nèi)）轉(zhuǎn)診關(guān)系的除外。3自主選擇原則基層醫(yī)療機構(gòu)引導轉(zhuǎn)診時應當尊重患者的知情權(quán)，認真 介紹轉(zhuǎn)往的二級及以上醫(yī)院情況，由患者自主選擇是否轉(zhuǎn)診 及轉(zhuǎn)往的醫(yī)院。（二）轉(zhuǎn)診工作要求基層醫(yī)療機構(gòu)（1）各基層醫(yī)療機構(gòu)成立轉(zhuǎn)診辦公室，

5、并指定專人負責， 對外公布轉(zhuǎn)診辦公室電話。（2）制訂合理便捷的轉(zhuǎn)診流程和相關(guān)制度，逐步建立符 合自身實際的可追蹤、可調(diào)控、可監(jiān)管的轉(zhuǎn)診平臺。（3）實行轉(zhuǎn)診前基層醫(yī)療機構(gòu)診療負責制。對于需要轉(zhuǎn) 診的患者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責聯(lián)系相應的轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并負 責向轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供患者的病史、病歷、診治情況。（4）轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的門診與住院服務(wù)。（5）經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療 機構(gòu)的患者，由基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)給予治療及康復。（6）擇期上轉(zhuǎn)的四類慢病患者在患者或家屬自愿的原則 下，由基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助轉(zhuǎn)診。2二級及以上醫(yī)院（含專科、中醫(yī)、中西結(jié)合、婦幼保 健院等醫(yī)院）。按照XX市衛(wèi)生局

6、關(guān)于全面開展大型醫(yī)院與基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診預約工作的通知（京衛(wèi)醫(yī)字2011258號） 要求，做好如下工作。（1）二級及以上醫(yī)院要設(shè)立專職機構(gòu)或指定部門，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和規(guī)范管理雙向轉(zhuǎn)診工作。制定具體實施方案，暢通渠 道，減少環(huán)節(jié)，明確流程，為轉(zhuǎn)診患者提供方便。（2）二級及以上醫(yī)院在相應科室按一定比例動態(tài)預留門 診號及用于接收基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的四類慢病住院患者病 床，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排診療和住院。（3）二級及以上醫(yī)院可通過會診、預約等形式為基層醫(yī) 療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道。2:基層醫(yī)療機構(gòu)患者上轉(zhuǎn)流程四、四類慢病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層治療原則參考XX市分級診療制度建設(shè)2016-201

7、7年度的重點任務(wù)（京衛(wèi)醫(yī)（2016）113號）中高血壓、糖尿病、冠 心病、腦血管病等四類慢性疾病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診基本標準基礎(chǔ)上，結(jié)合全科醫(yī)學科診療常規(guī)2012版內(nèi)容制定以下原則。（一）高血壓病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層處理原則hi高血壓上轉(zhuǎn)指征（1）基層醫(yī)療機構(gòu)初診的高血壓患者，如有以下情況之懷疑有心腦血管合并癥或進行性靶器官損害的患者 （如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰加重、肺水腫、子癇、 高血壓腦病、腦卒中、致命性動脈出血或主動脈夾層等）。多次測量血壓水平達三級或血壓未達到三級但需要 進一步評估治療。懷疑合并靶器官損害需要進一步評估治療。懷疑有白大衣性高血壓，需要明確診斷者。懷疑繼發(fā)性高血壓需進一

8、步檢查者。妊娠和哺乳期婦女。（2）在基層醫(yī)療機構(gòu)隨訪的高血壓患者，如有以下情況 之一：難治性高血壓：即在改善生活方式基礎(chǔ)上，應用了 足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1個月 以上血壓仍未達標（收縮壓140和/或舒張壓90mmHg ）,或至少需要4種藥物才能使血壓達標。血壓控制平穩(wěn)患者，再次出現(xiàn)血壓升高并難以控制。血壓波動較大，臨床處理有困難。隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重?；颊叻媒祲核幬锖蟪霈F(xiàn)不能解釋或難以處理的不 良反應。高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血壓控制效果不滿意。高血壓下轉(zhuǎn)指征（1）診斷明確,血壓控制達標（收縮壓140

9、和/或舒張 壓90mmHg）。（2）治療方案確定，適合在社區(qū)診療或居家口服藥物， 且藥品可在社區(qū)獲得。（3）伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。高血壓急癥基層處理原則對于高血壓急癥患者，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照高血 壓急癥處理原則（詳見附件2）維護生命體征平穩(wěn)，盡快聯(lián) 系急救中心轉(zhuǎn)診。（二）糖尿病患者轉(zhuǎn)診指征及急性并發(fā)癥基層處理原則糖尿病上轉(zhuǎn)指征（1）初次發(fā)現(xiàn)的血糖異常。（2）已診斷糖尿病病因和分型不明確者。(3 )兒童和35歲以下起病的糖尿病患者。糖尿病患者備孕及妊娠和哺乳期婦女血糖異常者； 妊娠糖尿病。糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴 有意識障礙(糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血

10、糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。(6 )糖尿病合并急慢性感染。(7空腹血糖11.1 mmol/L或隨機血糖16.7mmol/L 或糖化血紅蛋白29%的糖尿病患者。血糖、血壓、血脂治療3個月不達標者。(9 )糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、 糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評 估在基層醫(yī)療機構(gòu)處理有困難者。(10 )糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急 救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖 尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變 導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。(11)反復低血糖發(fā)作或血糖波動較大，基層醫(yī)療機構(gòu) 處理

11、困難，或需要制定胰島素控制方案者或原有治療方案需 要調(diào)整者。(12 )出現(xiàn)降糖藥物不良反應難以處理者。(13 )明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年由全科醫(yī)師進行隨訪評估。(14 )基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生判斷患者合并需二級及以上醫(yī) 院處理的情況或疾病時。(15)圍手術(shù)期血糖管理。(16 )年齡65歲有多種疾病存在或服用多種藥物的糖 尿病患者。糖尿病下轉(zhuǎn)指征已明確診斷和確定治療方案、血糖控制穩(wěn)定。糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療病情穩(wěn)定后。糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效 評估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進行方案調(diào)整。糖尿病急性并發(fā)癥基層處理原則對于糖尿病急性并發(fā)癥患者，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按 照糖

12、尿病急性并發(fā)癥處理原則(詳見附件3)維護生命體征 平穩(wěn)，盡快聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)診。(三)冠心病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層處理原則冠心病上轉(zhuǎn)指征：(1)可疑心肌梗死。(2 )不穩(wěn)定心絞痛。(3 )首次發(fā)生心絞痛。(4 )無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變。（5）新發(fā)現(xiàn)的心律失常。（6 ）首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死。（7）急性心力衰竭（包括新發(fā)和慢性心力衰竭惡化）。（8）需要作進一步檢查確診或評估者（運動試驗、核素 成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影 檢查等）。（9）冠心病診斷明確，病情需要進一步治療（包括介入 或外科手術(shù)）者。（10）血運重建（包括介入治療和外科搭橋手術(shù)）術(shù)后 癥

13、狀復發(fā)或出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。（11）治療交攵果不理想，需要調(diào)整治療方案者，例如：抗心律失常藥物調(diào)整。血糖、血脂和血壓等危險因素控制不理想，需要藥 物調(diào)整。介入治療后需要藥物調(diào)整。外科搭橋手術(shù)后需要藥物調(diào)整?？寡“搴涂寡ㄋ幬镎{(diào)整。（12 ）穩(wěn)定型心絞痛出現(xiàn)發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持 續(xù)時間延長；或伴發(fā)嚴重并發(fā)癥時，維持生命體征穩(wěn)定；或 胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導阻滯者。（13 ）反復心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有 明顯心衰癥狀或合并嚴重心率失常者。（14 ）急性冠脈綜合征患者。（15）他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應， 抗血小板藥物調(diào)整者。冠心病下轉(zhuǎn)指征（1）已明確診

14、斷，確定藥物治療方案，和/或完成血運 重建（包括介入和外科搭橋手術(shù)），心肌缺血癥狀控制。（2）合并心衰和心律失常的患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。（3）合并手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。（4）適合在基層醫(yī)療機構(gòu)診療或居家口服藥物，且藥品 可在基層醫(yī)療機構(gòu)獲得。冠心病急癥基層處理原則對于冠心病急癥患者，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照冠心 病急癥處理原則（詳見附件4）維護生命體征平穩(wěn)，盡快聯(lián) 系急救中心轉(zhuǎn)診。（四）腦卒中病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層處理原則1.腦卒中上轉(zhuǎn)指征（1）基層醫(yī)療機構(gòu)初診的腦血管病患者，如有以下情況 之一：首次出現(xiàn)腦血管病癥狀（面舌癱、一側(cè)肢體無力或麻 木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；言語表達或理解障礙、一側(cè) 或雙眼視力喪失或模糊、復視、眩暈伴嘔吐等）。突然出現(xiàn)的劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐或意識水平下降。意識障礙或抽搐。經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)腦血管病危險因素篩查確定為腦血 管?。O）高危者。45歲以下青年卒中患者或需要接受介入診療的患者。（2）基層醫(yī)療機構(gòu)隨訪的腦血管病患者，如有以下情況 之一：隨訪時發(fā)現(xiàn)原有癥狀進行性加重。隨訪時出現(xiàn)新的癥狀或重要并發(fā)癥（含認知、情感障 礙）。隨訪3月后腦血管病危險因素干預仍不達標者。因藥物副作用不能堅持原治療方案，需進行調(diào)整者。需定期進行必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像等相關(guān)項目的 復查者（如CTA、MRA、DSA等）