護(hù)理學(xué)課件-胰腺炎病人護(hù)理

1、急性胰腺炎病人的護(hù)理(Care of the Client with Acute Pancreatitis)胰腺解剖、生理概要 人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape & constitution）胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞胰體橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開(kāi)胰頭與膽總管合并，共

2、同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。胰管的解剖關(guān)系示意圖（三）胰腺的生理功能（physiologic function）外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液 主要成分： 水、碳酸氫鹽、消化酶 （以胰淀粉酶、胰脂肪 酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高 血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液 素、胰多肽、血管活性物質(zhì) 等。病因（Etiological Factors） 1膽道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常見(jiàn)，占我國(guó)AP病因的50% 膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入

3、胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”2酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60 胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀 胰管阻塞 Oddi 擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫 酒精進(jìn)食 胰腺高分泌狀態(tài) 酒精 胃泌素分泌 胃壁細(xì)胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管內(nèi)壓 3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)、檢查： 胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。5.其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性 物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊 娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。少數(shù)病人無(wú)明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎?；静±砀淖儯阂让傅摹白泽w消化” （self-digestion

4、 of pancreatic enzyme）并發(fā)癥：l 休克 l MSOFl 化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、 胰周膿腫（parapancreatic abscess）等l 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）、 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）病理（pathophysiology） 1.腹痛（abdominal pain）： 上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀 放射至腰背部； 持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重； 與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕， 進(jìn)食后加重）； 不易為止痛藥緩解 臨床表現(xiàn) 2.惡心和嘔吐（nausea and vomiting）： 早期：反射

5、性 晚期：溢出性、持續(xù)性 吐后疼痛不緩解 臨床表現(xiàn) 3腹脹（abdominal distention）： 原因：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻 （paralytic ileus）。 腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一， 也是病情加重之征兆 4腹膜炎體征： 全腹壓痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderness）、 肌緊張（muscular tension）， 以中上腹或左上腹為甚 移動(dòng)性濁音（shifting dullness）（） 腸鳴音減弱（hypoactive bowel sounds）或消失 5休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭： 休克：AP早期主要死因 肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率

6、最高 腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰 6其它： 發(fā)熱 黃疸 Cullen征、Gray-Turner征 （臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑） 脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣、 血糖等（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高， 24h達(dá)高峰，維持5d.左右；5000U/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發(fā)病24h后開(kāi)始升高， 下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。輔助檢查 對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定和 動(dòng)態(tài)觀察, 需遵循此特點(diǎn) 淀粉酶高低并不能反映AP 的嚴(yán)重程度 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查 3.其它

7、檢查 血電解質(zhì)：Ca（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后） 血糖 血常規(guī)：WBC 血?dú)夥治觯篜aO2、 PaCO2、pH等 肝、腎功：白蛋白、BUN 、Cr等輔助檢查（二）影像學(xué)： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黃色：炎癥水腫型 血 性：出血壞死型 淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平， 提示AP嚴(yán)重輔助檢查1. 充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、 血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率 低2. 出血壞死性：除以上征象加重外 臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫 妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍 周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1

8、6109/L,血糖11.1mmol/L, 血Ca2mmol/L，PaO28KPa，BUN、Cr臨床分型處理 原 則(一)非手術(shù)治療適應(yīng)癥：初期、水腫性、無(wú)繼發(fā)感染者措 施： 1禁食、胃腸減壓（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W. 目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹2. 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙： 補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量， 糾正酸堿失衡 補(bǔ)充低右等，血液粘稠度、改善微循環(huán) 3營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過(guò)渡到EN4抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33MgSO4等6抑制胰酶活性：抑肽酶7.

9、鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）8. 防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9. 防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、 胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、 急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無(wú)效、并 發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。目 的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清 除壞死組織，解除膽道梗阻。術(shù) 式：胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則 性胰腺切除術(shù) 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù) 三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流 （三）常見(jiàn)并發(fā)癥的處理1. 出血（Bleeding）： 應(yīng)激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物； 胃出血：冰鹽水縮血管藥胃內(nèi)灌注。 腹腔內(nèi)

10、血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術(shù)止血。2.胰瘺（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手術(shù)治療。3.腸瘺（intestinal fistula）： 一般先采取非手術(shù)治療：引流、持續(xù)灌洗。 經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。 護(hù)理評(píng)估(一)術(shù)前評(píng)估1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、 感染等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估 1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等 2.傷口及引流情況 3.營(yíng)養(yǎng)狀況 4.并發(fā)癥情況：胰瘺、 腸瘺、出血等 體液不足 自理缺陷 氣體交換受損 焦慮恐懼 呼吸道清理低效或無(wú)效 睡眠型態(tài)紊亂 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低

11、于機(jī)體需要量 皮膚完整性受損 體溫過(guò)高 知識(shí)缺乏 舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉 潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù) 理 措 施 1一般護(hù)理 l 絕對(duì)臥床休息 l 禁食、胃腸減壓： 講明目的、重要性 告知過(guò)早進(jìn)食的危害性 觀察引流物性狀、量 據(jù)病情和醫(yī)囑進(jìn)食 2. 疼痛護(hù)理3. 病情觀察：l 意識(shí)、生命體征（必要時(shí)CVP）、腹部體征l 呼吸狀況：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)、血?dú)夥治鰈 24小時(shí)出入量：必要時(shí)小時(shí)尿量、尿比重l 出血征象l 血糖、尿糖l 血電解質(zhì)：尤鈣l 生化檢查：肝、腎功（白蛋白、肌酐等）l 血常規(guī)：WBC、RBC、紅細(xì)胞壓積4. 維持營(yíng)養(yǎng)需

12、要量： 第一階段：TPN 治療23W. 第二階段：EN 治療34W. 第三階段：經(jīng)口進(jìn)食 * 加強(qiáng) TPN、EN護(hù)理，防止并發(fā)癥5. 控制感染，降低體溫： 注意真菌感染的觀察 6. 管道護(hù)理 腹腔引流管 胃、空腸造瘺管 T型引流管 胃、尿管 氧氣管、氣管插管、氣管切開(kāi)套管 輸液管：尤TPN管 要求： 了解各管安置位置、作用 妥善固定 保持通暢 嚴(yán)格無(wú)菌操作：定期更換外接引流管 和引流瓶，沖洗、灌注液現(xiàn)配現(xiàn)用 觀察、記錄引流物性狀、顏色、量 維持沖洗液量和引流液量平衡7.傷口護(hù)理（Wound care） 及時(shí)換藥，保持敷料干燥 胰外漏者，保持負(fù)壓引流通暢 （維持負(fù)壓穩(wěn)定、避免負(fù)壓過(guò)大） 保護(hù)瘺口

13、周圍皮膚8.基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理 9.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 休克、MSOF (multiple system organ failure) 腹腔內(nèi)出血（Intraabdominal bleeding） 胃瘺（gastric fistula）、腸瘺（intestinal fistula）、膽瘺（biliary fistula）、胰外漏 （pancreatic outleakage） 應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer） 胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫 積極治療膽道疾病 戒酒 避免暴飲暴食胰腺炎的預(yù)防 胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性 積極治療膽道疾病 飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒 易引發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)勿亂服藥 糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 12月內(nèi)避免過(guò)勞或提舉重物 需及時(shí)就診的異常征象、定期隨訪 保持情緒穩(wěn)定健康教育一般情況：女性，38歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚。病史: 因反復(fù)右上腹陣發(fā)性絞痛，并牽涉至右肩背 部，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱、全身