內(nèi)科學(xué)課件-急性胃炎病人的護理

1、概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點常用護理診斷、措施及依據(jù) 急性胃炎病人的護理 單巖一、概述 急性胃炎是指胃粘膜的急性炎癥，以糜爛和出血為主要改變，故又稱為急性糜爛出血性胃炎，病變累及胃竇、胃體，或彌漫分布于全胃。 二、病因及發(fā)病機制 胃粘膜的完整性取決于兩種力量之間的抗衡。一是對粘膜損傷的侵襲力，另一是粘膜自身的防衛(wèi)力。 正常時胃酸并不損傷粘膜，主要因粘膜屏障阻止H的反彌散，只有在粘膜因某種情況發(fā)生病損后胃酸和胃蛋白酶才起自身消化作用。 胃粘膜的完整性粘膜的防衛(wèi)因子粘膜的損傷因子 粘膜的防衛(wèi)因子粘膜的損傷因子粘膜屏障粘液、HCO3 屏障前列腺素胃酸、胃蛋白酶膽鹽、胰酶

2、、藥物、乙醇細胞更新表皮生長因子粘膜血流量(一)急性應(yīng)激 大手術(shù)大面積燒傷休克各種嚴(yán)重的臟器疾病如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、肝硬化、門脈高壓胃粘膜缺血胃酸反彌散膽汁胰酶反流應(yīng)激胃粘膜微循環(huán)障礙粘液分泌減少，前列腺素分泌不足胃粘膜屏障破壞氫離子反彌散，PH值下降血管粘膜損傷糜爛出血潰瘍大出血(二)藥物 藥物對胃粘膜的直接損害 絕大多數(shù)藥物對胃粘膜的損害是通過這一作用。藥物通過抑制前列腺素的合成造成胃粘膜損害 這類藥物主要是非甾體類消炎藥物和糖皮質(zhì)激素。常見的引起急性胃炎的藥物有非甾體類消炎藥，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。鐵劑、氯化鉀口服液等均可引起粘膜發(fā)生淺表損傷。 (三)膽汁反流 胃、十二指腸因

3、功能失調(diào)出現(xiàn)逆蠕動、頻繁惡心、嘔吐。Billroth式胃大部切除術(shù)后，可出現(xiàn)膽汁反流。 (四)幽門螺桿菌感染 Hpylori感染可導(dǎo)致急性胃炎，多發(fā)生于慢性胃炎的基礎(chǔ)上。 (五)食物 食用過量的茶、咖啡、芥茉、紅辣椒、丁香、胡椒等均會造成胃粘膜的損傷。粗糙的食物或進食過熱的食物，也會損傷胃粘膜。酒的有效成分為乙醇，它能直接破壞胃粘膜屏障，使胃腔內(nèi)的酸(氫離子)反向彌散進入胃粘膜，引起胃粘膜充血、水腫、糜爛。 胃，正常的，肉眼內(nèi)窺鏡檢查 胃，正常的，肉眼急性胃炎，肉眼 這是胃底部黏膜的正常外觀，小凹由蒼白的柱狀黏液細胞排列形成長的腺體，此腺體包含著能夠分泌鹽酸的、亮粉紅色的壁細胞。 在高倍鏡下，

4、胃黏膜表現(xiàn)有中性粒細胞的浸潤。這是急性胃炎。 四、臨床表現(xiàn) 1 一般多數(shù)病人無明顯臨床癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐、反酸、噯氣等消化不良的癥狀。 2 病人以消化道出血為主要表現(xiàn)，一般為間歇性少量出血，可自行停止，也可發(fā)生大出血引起嘔血和黑便。持續(xù)少量出血可引起貧血。 3 查體時，病人可有貧血貌，上腹部或臍周輕壓痛。 (三)輔助檢查 1纖維胃鏡檢查 一般在急性大出血后2448h內(nèi)進行。鏡下可見多發(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫為特征的急性胃粘膜病損。 2糞便檢查 大便隱血試驗陽性。 五、診斷要點有應(yīng)激病史、服用非甾體抗炎藥等藥物、飲灑等病因。大便潛血試驗陽性或出現(xiàn)嘔血、黑糞應(yīng)考慮本病

5、。確診則有賴于纖維胃鏡檢查 1 有急性應(yīng)激者要積極治療原發(fā)病，應(yīng)用制酸劑及H2受體拮抗劑為預(yù)防措施。2 藥物引起者應(yīng)立即停止服用，并用制酸劑治療常用膠體鋁鎂合劑，每日34次，每次10一20mi 六、治療要點七、常用護理診斷措施及依據(jù) 1. 知識缺乏 缺乏有關(guān)疾病的病因及防治知識。（1）向病人說明引起急性胃炎的常見病因，幫助病人尋找并及時去除發(fā)病因素（2）囑病人臥床休息，做好心理疏導(dǎo)工作（3）指導(dǎo)病人合理地、有規(guī)律地進食。一般進少渣、溫涼伴流質(zhì)飲食（4）指導(dǎo)病人正確服用有關(guān)藥物，如制酸劑、H2受體拮抗劑 2.潛在并發(fā)癥 上消化道大出血。 第二節(jié) 慢性胃炎病人的護理 概述臨床分類與病因?qū)嶒炇壹捌渌?/p>

6、檢查診斷要點治療要點常用護理診斷、措施及依據(jù) 慢性胃炎是指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎癥或萎縮性病變。一般無粘膜糜爛，也稱慢性非糜爛性胃炎。一、概述二、病因及發(fā)病機制 (一)慢性胃竇炎 1幽門螺桿菌感染 90的慢性胃竇炎是由Hpylori感染所造成的。 進入鞭毛運動粘液層胃粘膜小凹處上皮細胞膜含尿素裂解酶分解尿素產(chǎn)生氨損傷上皮細胞膜毒素胃粘膜炎癥慢性萎縮性胃炎 2膽汁反流 3藥物 4. 吸煙5. 酗酒(二)慢性胃體炎 主要是由自身免疫反應(yīng)引起。病人血清中能檢出抗壁細胞自身抗體 (APCA)和抗內(nèi)因子抗體(AIFA)。APCA破壞粘膜細胞，AIFA的存在影響維生素B12的吸收。慢性胃體炎的發(fā)病常

7、有遺傳素質(zhì)的參與。 炎性細胞浸潤 固有膜常見水腫、充血、灶性出血 腺體可正常，也可發(fā)生萎縮，數(shù)目減少 胃腺細胞發(fā)生形態(tài)上的變化，出現(xiàn)幽門腺化生和腸腺化生 漿細胞、淋巴細胞，嗜酸性粒細胞 粘膜表面上皮細胞萎縮分泌粘液減少幽門腺化生是指胃體腺轉(zhuǎn)變成胃幽門腺的形態(tài)。腸腺化生是指胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣 1 慢性胃炎病程遷延，并且病變多有反復(fù)。部分病人有上腹部飽脹，尤餐后明顯，無規(guī)律性的上腹隱痛、噯氣、返酸、嘔吐等?？捎猩细箟和碅性胃炎可有畏食、貧血、體重減輕。 四、臨床表現(xiàn) (三)輔助檢查 1胃鏡檢查 可確診 2幽門螺桿菌檢查 胃炎常常伴有螺旋桿菌的感染。這里用亞甲基蘭染色桿狀菌。 3胃液分析 B型胃炎不影

8、響胃酸分泌，有時增多。若有G細胞受損，胃酸分泌減少。A型胃炎有胃酸缺乏，嚴(yán)重者無胃酸分泌。 4血清學(xué)檢查 A型胃炎血清促胃液素水平明顯升高 ，血清中可有抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。五、診斷要點反復(fù)上腹脹痛及消化不良表現(xiàn)，病程較長。確診依據(jù)為胃鏡及胃粘膜活檢。 六、治療要點1滅菌治療 用于B型胃炎活動期，常用藥物為膠體次枸櫞酸鉍（CBS），每次110120mg每日4次，連服24周。國外目前以三聯(lián)治療為主，同叫服CBS、阿莫西林(500mg，每口4次)及甲硝唑(200mg，每日三次)，療效顯著。2對癥處理 胃酸增高者可應(yīng)用制酸劑。胃酸缺乏可服用稀鹽酸、胃蛋白酶合劑。有胃動力學(xué)改變者應(yīng)用多潘立酮等。

9、3A型胃炎無特殊治療，如有惡性貧血可注射維生素B12。 1疼痛：腹痛 與胃粘膜炎癥有關(guān)。(1)指導(dǎo)病人避免精神緊張。(2)可用針灸內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴位緩解疼痛。也可用熱水袋熱敷胃部以解除痙攣，減輕腹痛。(3)遵醫(yī)囑給病人進行滅菌治療時，注意觀察藥物療效及副作用。七、常用護理診斷措施及依據(jù)2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與飲食、消化吸收不良等有關(guān)(1)向病人說明攝取足夠營養(yǎng)的重要性，鼓勵病人攝入高蛋白熱量的飲食(2) 與病人共同制定飲食計劃。(3)提供舒適的進食環(huán)境避免不良刺激，如噪聲、不良氣味等(4)保持口腔清潔。(5)觀察并記錄病人每日進餐次數(shù)、量、品種，以了解其攝入營養(yǎng)能否滿足機體需要。

10、消化性潰瘍 概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療要點護理單巖一 概述消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。特點：慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛(一)病因 1幽門螺桿菌感染 2非甾體消炎藥 3胃酸分泌過多 4其他致病因素 (1)遺傳因素 (2)應(yīng)激和心理因素 (3)吸煙 (4)飲食不節(jié)和失調(diào) 二、病因及發(fā)病機制(二)發(fā)病機制十二指腸潰瘍1、胃酸胃蛋白酶的侵襲力起主要作用胃酸的分泌量與壁細胞總數(shù)成正比。DU時壁細胞總量增多，可達正常人的152倍，DU時有過多的胃酸進入十二指腸球部，過度酸負荷是造成DU的重要條件。2

11、、粘膜防衛(wèi)力量的削弱。 1）H，pylori感染有直接關(guān)系。2）十二指腸粘液HCO屏障被破壞后，易遭胃酸的侵襲。3）服用NSAID者，前列腺素水平下降明顯4）粘膜有炎性水腫，粘膜下血管易受壓迫而發(fā)生微循環(huán)障礙 (二)發(fā)病機制胃潰瘍 1胃潰瘍的形成與粘膜防衛(wèi)力不足關(guān)系密切。1）GU時胃酸常在正常范圍內(nèi)，且常偏低。2）Hpylori在胃竇內(nèi)寄生和所致胃竇炎是GU病人粘膜防衛(wèi)力削弱的重要因素3）常同時伴有十二指腸內(nèi)容物的反流2GU時常有胃竇運動功能紊亂，使胃內(nèi)食物停留過久，能持續(xù)殺死殘存的G細胞，使之不斷分泌促胃液素。 三、病理1潰瘍一般為單個，也可多個，呈圓形或橢圓形2直徑多小于10mm。DU稍大

12、，深至粘膜肌層，邊緣光整增厚，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，有灰白或灰黃纖維滲出物。3活動性潰瘍周圍粘膜常有炎性水腫。深者可達胃壁肌層或漿膜層，穿破漿膜層時可致穿孔，血管破潰導(dǎo)致出血。 超過幽門部的十二指腸的急性潰瘍 四、臨床表現(xiàn) 臨床上呈慢性過程，周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛的特點。與季節(jié)、不良精神刺激、情緒波動、飲食失調(diào)等有關(guān)。 (一)癥狀1腹痛 1）部位：胃潰瘍部位：多位于劍突下正中 十二指腸潰瘍：上腹偏右。2）疼痛性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛DU病人約23的疼痛呈節(jié)律性：早餐后34h開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進食則持續(xù)至下次進餐后才緩解。即疼痛進餐緩解，亦稱空腹痛。約半數(shù)午夜痛。GU病人也可節(jié)

13、律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約121h出現(xiàn)，至下次餐前緩解。即進餐疼痛緩解，亦稱餐后痛。部分病人僅表現(xiàn)為無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適。 2其他 常有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，也可有失眠，脈緩等自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。少數(shù)病人首發(fā)癥狀可以是嘔血和排黑糞。(二)體征 發(fā)作時劍突下可有固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征 （三）特殊潰瘍：無癥狀、老年人、復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸球后潰瘍、難治性（四）并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻1）上腹飽脹不適 2）疼痛與餐后加劇3）嘔吐宿食 4）蠕動波癌變1）長期胃潰瘍病史2）年齡45歲以上3）癥狀頑固4）糞便潛血陽性5）正規(guī)治療一月無效五、實驗室及其他檢查

14、1胃液分析 GU病人胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?，1413的DU病人有胃酸分泌增高，以基礎(chǔ)分泌(BAO)和夜間最大排酸量(MAO)最明顯，如果MAO證明胃酸缺如，應(yīng)高度懷疑潰瘍?yōu)榘┛?。如果BAO15mmolh、MAO60mmolh，BAOMAO比值60提示有促胃液素瘤的可能。 2幽門螺桿菌檢查 3糞隱血試驗4X線鋇餐檢查5. 胃鏡檢查和粘膜活檢 六、診斷要點 根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛，可作出初步診斷；x線鋇餐檢查見典型龕影可確珍；胃鏡活組織檢查進一步明確病變部位及性質(zhì)。 七、治療要點 1.降低胃酸的藥物1）常用H2受體拮抗劑，能阻止組胺與H2受體結(jié)合，使壁細胞分泌胃酸減少。西咪替丁80

15、0mgd，雷尼替丁300mgd，法莫替丁40mgd， DU病人療程46周愈合，GU需68周。2）質(zhì)子泵阻滯劑，可阻滯壁細胞胞漿內(nèi)H，與微管內(nèi) K 的交換，使胃酸分泌減少。常用奧美拉唑2040mgd。2保護胃粘膜的藥物 膠體次構(gòu)櫞酸鉍(CBS)，1）其在酸性胃液中，能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一層保護膜覆蓋潰瘍2）粘膜的修復(fù)不受胃酸干擾3）吸附表皮生長因子(EGF)和胃液的纖維母細胞生長因子(FCF)4）促進上皮分泌粘液和HCO，還可殺滅Hpylori。劑量120mg，每日4次，4周為一療程，餐前半小時口服，睡前加服一次。3抗菌治療 對Hpylori感染者，常用CBS與阿莫西林以及甲硝唑聯(lián)

16、用，細菌根治率可達90 八、護理評估 1病史 2身體評估3實驗室及其他檢查九、常用護理診斷 1疼痛 2潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血 十、目標(biāo) 1病人能描述引起疼痛的因素。2能說出緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失。3無并發(fā)大量出血，或能及時發(fā)現(xiàn)和搶救。 十一、護理措施及依據(jù) l疼痛：腹痛 (1)向病人及家屬講解疼痛的原因，消除病人的緊張心理。對服非甾體抗炎藥者，應(yīng)停藥。避免食用刺激性食物，以免加重對粘膜的損傷。戒除煙酒。因酒精可刺激粘膜引起損傷。煙中的尼古丁不僅能損傷粘膜，刺激壁細胞增生和胃酸分泌，還可降低幽門括約肌張力，使膽汁易反流入胃，并抑制胰腺分泌HCO3 (2)注意觀察病人疼痛的規(guī)律

17、和特點 (3)飲食調(diào)理1）進餐方式：少量多餐、細嚼慢咽、飲食規(guī)律2）食物選擇：容易消化吸收的食物，避免刺激性食物(4)用藥護理 根據(jù)醫(yī)囑給病人進行藥物治療，并注意觀察藥效及不良反應(yīng)。 1)抗酸藥 如氫氧化鋁凝膠，應(yīng)在飯后lh、和睡前服用?？顾崴幦閯┙o藥前要充分搖勻，服用片劑時應(yīng)嚼服?？顾崴幣c奶制品相斥作用可形成絡(luò)合物，要避免同時服用。老年人長期服用應(yīng)警惕引起骨質(zhì)疏松。 2)H2受體拮抗劑 藥物應(yīng)在餐中或餐后即刻服用注： a靜脈點滴時，要注意控制速度，過快引起低血壓和心律失常。 b用藥期間注意監(jiān)測肝、腎功能和血象。 c西咪替丁可出現(xiàn)性功能紊亂。 d可出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、腹泄、皮疹。 3)其他藥

18、物 奧美拉唑：可引起頭暈，特別是用藥初期，應(yīng)囑病人避免做注意力高度集中的事。 疏糖鋁片：應(yīng)在飯前1h給藥。本藥含糖量較高，故糖尿病病人應(yīng)慎用 ，可有便秘、皮疹、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)?？咕幬铮喊⒛髁质褂们皯?yīng)做皮膚過敏試驗，并注意有無遲發(fā)性過敏反應(yīng)出現(xiàn)，如皮疹等。甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，按醫(yī)囑用維生素B6等拮抗。 2 潛在開發(fā)癥 上消化道大量出血。 十二、評價1病人能說出疼痛的原因，情緒穩(wěn)定，戒除煙、酒，飲食規(guī)律、能選則適宜的食物2經(jīng)指導(dǎo)后，能正確服藥，上腹部疼疝減輕并漸消失。3生命體征穩(wěn)定，未見嘔血、照便等上消化道出血的表現(xiàn)。 腸結(jié)核病人的護理 概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢

19、查診斷治療要點護理診斷措施及依據(jù)單巖一、概述 腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。本病一般見于青壯年，女性略高于男性。 二、病因及發(fā)病機制腸結(jié)核多由人型結(jié)核桿菌引起。少數(shù)病人可由牛型結(jié)核桿菌感染致病。其感染途徑：經(jīng)口感染，為結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑。血行播散，多見于粟粒型肺結(jié)核。直接蔓延 腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位按發(fā)病率高低依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、 十二指腸和乙狀結(jié)腸等少數(shù)見于直腸。 三、病理人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定，1若人體過敏反應(yīng)強，病變以滲出為主2當(dāng)侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力大可有干酪

20、樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核3如人體免疫狀況好、感染輕則表現(xiàn)為肉芽組織增生、纖維化稱為增生型腸結(jié)核 四 臨床表現(xiàn) (一)癥狀1腹痛 多位于右下腹，也可牽涉至上腹或臍周，疼痛一般呈隱痛或鈍痛，排便后疼痛可有不同程度的緩解。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時，有腹部絞痛，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。 2腹瀉和便秘 1）潰瘍型腸結(jié)核：腹瀉是主要表現(xiàn)之一。每日排便24次不等，糞便呈糊狀，不含粘液、膿血，無里急后重感。嚴(yán)重時，每日達l0余次，糞便可含有少量粘液膿液。此外，常有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。2）增生型腸結(jié)核：以便秘為主要表現(xiàn)。3. 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型常有結(jié)核的毒血癥及活動性肺結(jié)核的

21、表現(xiàn)。 (二) 體征 病人呈慢性病容，倦怠、消瘦、蒼白。增生型腸結(jié)核，常在右下 腹捫及腫塊，較固定，質(zhì)地中等，伴有輕、中度壓痛。（三）并發(fā)癥 腸梗阻、瘺管形成，腸出血少見也可有結(jié)核性腹膜炎、急性腸穿孔。 五 實驗室檢查 1血液檢查 血常規(guī)表現(xiàn)輕、中度貧血，白細胞總數(shù) 一般正常。ESR加快2糞便檢查 糊狀，顯微鏡下可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮有時可查到結(jié)核桿菌。 3x線檢查 x線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸對檢查腸結(jié)核的診斷具有重要意義。潰瘍型腸結(jié)核x線鋇影呈跳躍征象，增生型腸結(jié)核表現(xiàn)腸管狹窄收縮畸形，腸管充盈缺損，粘膜皺襞紊亂等x線征象。4纖維結(jié)腸鏡檢查 可觀察到病變范圍及性質(zhì)，并可作腸粘膜活檢

22、 六 診斷要點1.腸外結(jié)核病史特別是肺結(jié)核的青壯年2.有腹痛、腹瀉、低熱、盜汗、右下腹壓痛、腫塊或不明原因的腸梗阻等臨床發(fā)現(xiàn)。3. x線胃腸鋇劑造影、纖維結(jié)腸鏡檢及活檢有腸結(jié)核征象。 七 治療要點1抗結(jié)核藥物治療 短程療法，療程為69個月。2對癥治療 適當(dāng)休息，加強營養(yǎng)，適量補充維生素A、維生素D、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3. 手術(shù)治療 八、常用護理診斷、措施及依據(jù) 1疼痛 (1)與病人多交流，分散其注意力，(2)嚴(yán)密觀察腹痛特點，正確評估病程進展?fàn)顩r。(3)采用按摹、針灸方法，緩解疼痛。(4)根據(jù)醫(yī)矚給病人解痙、止痛藥物(5)如病人突然疼痛加劇，壓痛明顯，或出現(xiàn)便血等應(yīng)及時報告醫(yī)生并積

23、及搶救。2腹瀉 3營養(yǎng)失調(diào)(1) 給病人解釋營養(yǎng)對治療腸結(jié)核的重要(2)與病人及家屬共同制定飲食計劃。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食(3)嚴(yán)重營養(yǎng)不良者應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行靜脈營養(yǎng)治療，以滿足機體代謝需要(4)每周測量病人的體重，井觀察有關(guān)指標(biāo)，如電解質(zhì)、，血紅蛋白 潰瘍性結(jié)腸炎病人的護理概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療要點護理診斷措施及依據(jù)單巖一、概述 潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)是一種病因末明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥性疾病，病理表現(xiàn)為結(jié)腸粘膜和粘膜下層有慢性炎癥細胞浸潤和多發(fā)性潰瘍形成也稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。 二、病因與發(fā)病機制1免疫異常 因腸粘膜的正常防

24、御功能削弱，免疫調(diào)節(jié)失常引起組織破壞與炎性病變。2感染 3遺傳因素 4其他 精神神經(jīng)因素、過敏、氧自由墓損傷等因素與本病的發(fā)生有較大關(guān)系。 三、病理病變多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布，可擴展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶見回腸末端。早期：粘膜彌漫性炎癥，可見水腫充血與灶性出血，由于炎性細胞的浸潤，可形成廣泛淺小不規(guī)則潰瘍，潰瘍面可逐漸擴大。后期：病變一般局限于粘膜與粘膜下層，少數(shù)可累及肌層，常出現(xiàn)炎性息肉。粘膜因不斷破壞和修復(fù)，可喪失正常結(jié)構(gòu)，并由于潰瘍愈合形成瘢痕，粘膜肌層與肌層增厚，使結(jié)腸變形縮短，結(jié)腸袋消失，甚至腸腔狹窄。 在較高倍鏡下，能在發(fā)紅的炎性黏膜嵴中看清楚假息

25、肉。在假息肉間僅僅存在肌層。 在這個嚴(yán)重的潰瘍性大腸炎病歷中可見 假息肉。殘留的黏膜已經(jīng)潰爛脫落，充血。下圖所示急性潰瘍性大腸炎的 結(jié)腸鏡檢圖，但并不是被侵蝕得很厲害以至產(chǎn)生假息肉。 顯微鏡，潰瘍性大腸炎的炎癥最初限制在黏膜，這里黏膜由于潰瘍而受侵蝕破壞了周圍的黏膜。 急性潰瘍性大腸炎結(jié)腸黏膜顯示有“小凹膿腫”，其中可見腺腔內(nèi)有中性白細胞滲出 。黏膜下層表明有較為嚴(yán)重的炎癥。不典型炎癥中腺體缺少杯狀細胞和著色過深的核。 隨著時間的發(fā)展，有潰瘍性大腸炎的病人有患腺癌的危險。這里，在左邊可見很多正常的腺體，但是右邊的腺體明顯的發(fā)育不良，是第一個有可能發(fā)展成瘤的標(biāo)志。 四、臨床表現(xiàn) (一)消化系統(tǒng)表

26、現(xiàn) 1腹痛 發(fā)作期均有輕或中度腹痛，輕者或緩解期病人則無。多局限于左下腹或下腹，可涉及全腹。臨床有疼痛、便意、便后緩解的規(guī)律。 2腹瀉 均可表現(xiàn)有腹瀉，其程度輕重不一，輕者24次日，糞便呈糊狀，可混有粘液、膿血，偶有腹瀉與秘交替現(xiàn)象；重者腹瀉每日可達1030次，糞便呈血水樣。大多伴有里急后重，累及乙狀結(jié)腸和直腸尤為明顯。 3其他可有胃部不適、上腹飽脹，食欲不振、惡心、嘔吐等。 (二)全身表現(xiàn) 輕者常不明顯。急性發(fā)作期有低熱或中等度發(fā)熱，重癥者可有高熱、脈速等中毒癥狀，易發(fā)生低鉀血癥、貧血、低蛋白血癥。（三）其他 約3病人可出現(xiàn)抑郁、失眠及自主補經(jīng)功能失調(diào)等癥狀也可在胃腸癥狀出現(xiàn)前有口腔粘膜潰瘍

27、、結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼脈絡(luò)膜炎 （四）體征 病人呈慢性病容，精神狀態(tài)差，重者呈消瘦貧血貌。輕者下腹部有輕度壓痛，重者可有明顯的腹部鼓腸、肌緊張、壓痛、反跳痛等。 （五）臨床分型 根據(jù)病程經(jīng)過分型 1初發(fā)型 無既往史的首次發(fā)作2慢性復(fù)發(fā)型 發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)3慢性持續(xù)型 病變范圍廣，癥狀持續(xù)半年以上4. 急性暴發(fā)性 少見，病情嚴(yán)重，毒血癥狀明顯，易出現(xiàn)并發(fā)癥 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型 1輕型 腹泄每日4次以下，少量便血或無便血，無全身毒血癥狀，病程中往往有緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)。2中型 腹瀉每日4次以上，介于輕重之間，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。3重型 腹泄6次日以上，有明顯粘液膿血，體溫37.7度，脈博90

28、次分，血紅蛋白 75g/l，ESR30mm/h，血清清蛋白6時，氨以游離有毒性的NH3的形式彌散人血；pH5ml出現(xiàn)黑糞表明出血量在5070ml以上一次出血后黑糞持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每日排 便一次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常胃內(nèi)積血量達250 300ml時可引起嘔血一次出血量如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克 2身體評估(1)生命體征 有無心率加快、心律不齊、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。應(yīng)對血壓、脈搏作動態(tài)觀察，必要時作心電監(jiān)護(2)精神和意識狀態(tài) 有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。(3)周圍

29、循環(huán)狀況 觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。尿量多少。 3實驗室及其他檢查 監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細胞的變化，血清電解質(zhì)的變化，有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血 八、 常用護理診斷 1.體液不足 2.活動無耐力 3.有受傷的危險九、目標(biāo) 1.病人無繼續(xù)出血的征象，生命體征正常，脫水征消失。 2.獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加 3.呼吸道通暢，無窒息、誤吸，無食管胃底粘膜受傷 十、 護理措施及依據(jù) 1體液不足 (1)休息與體位 大出血時病人應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血 嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸 保持呼吸道通暢，必要時給氧吸入 (2

30、)治療護理 立即配血，建立靜脈通道輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應(yīng)注意血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢對肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物 (3)心理護理 (4)嚴(yán)密觀察病情變化大出血時根據(jù)病情一般每30min至lh測量生命體征1次，必要時進行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量30mlh定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋

31、白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化 觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血 1 反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 2 黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進 3 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定 4 紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞 計數(shù)持續(xù)增高 5 在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 6 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止 (5)三(四)腔氣囊管的護理 插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃

32、管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)先向胃囊注氣約150200ml，壓力約50mmHg(67kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(53kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈管外端以繃帶連接o5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣 將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量 出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，

33、保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管 拔管前口服液體石蠟20一30ml，潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管。氣囊壓迫以34天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長 (6)飲食護理 食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)，這對消化性潰瘍病人尤為重要。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后12天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈 2活動無耐力 (1)休息 (2)安全 (3)生活護理 3有受傷的危

34、險 誤吸 窒息 創(chuàng)傷（1）嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸（2）定時測量囊內(nèi)氣壓，以防壓力不足而未能止血，或壓力過高引起組織壞死 氣囊充氣加壓1224h應(yīng)放松牽引，放氣1530min，如出血未止，再注氣加壓，以免食管胃底粘膜受壓過久而致糜爛、壞死 十、預(yù)期結(jié)果與評價 (一)病人出血停止，生命體征恢復(fù) (二)休息睡眠充足，活動耐力正常 (三)無窒息或誤吸，食管胃底粘膜無糜爛或壞死泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀體征及護理常見癥狀體征及護理常見癥狀體征水腫最常見表現(xiàn)。高血壓腎實質(zhì)性。尿異常少尿、血尿、蛋白尿、管型尿。尿路刺激征尿急、尿頻、尿痛、排尿不盡感。腰痛脹痛或鈍痛。水腫概述定義、分類和發(fā)生機制護理評估病

35、史水腫部位、程度、原因、伴隨癥狀。身體評估生命體征、體重、肺部啰音。實驗室檢查尿液、腎功能、B超等。水腫常用護理診斷體液過多與鈉水潴留和血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良和應(yīng)用激素有關(guān)。護理目標(biāo)病人水腫減輕或完全消退。未發(fā)生皮膚破損。水腫護理措施體液過多加強飲食護理；密切觀察病情；遵醫(yī)囑用藥并注意觀察療效和不良反應(yīng)；相關(guān)知識宣教。有皮膚完整性受損的危險加強皮膚護理并注意觀察護理效果。護理評價病人水腫逐漸減輕至消退；皮膚未發(fā)生損傷。尿路刺激征護理評估病史相關(guān)癥狀特點、伴隨癥狀、心理反應(yīng)。身體評估體溫、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管壓痛。實驗室檢查尿常規(guī)和細菌培養(yǎng)、腎功能。常用護理診斷排

36、尿異常尿頻、尿急和尿痛與尿路感染有關(guān)。尿路刺激征護理目標(biāo)病人癥狀減輕或消失；體溫恢復(fù)正常。護理措施排尿異常臥床休息并加強生活護理；多飲水；加強局部護理；教會病人緩解疼痛的方法；遵醫(yī)囑用藥。護理評價病人尿路刺激征逐漸減輕至完全消失。腎小球疾病概述路麗娜鄭州大學(xué)護理學(xué)院臨床教研室一、概 念腎小球疾病一組病因、發(fā)病機制、病理變化、病程和預(yù)后不盡相同，但病變皆累及雙腎腎小球，有相似臨床表現(xiàn)的腎臟疾病。原發(fā)性（多見）、繼發(fā)性、遺傳性。雙側(cè)腎小球廣泛損害，腎小管、間質(zhì)及血管有繼發(fā)性病理變化。腎小球濾過功能損害先于腎小管功能損害。 二、發(fā)病機制免疫反應(yīng)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積和原位免疫復(fù)合物形成。炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)

37、導(dǎo)致炎癥而致腎臟損傷。炎癥反應(yīng)中起主導(dǎo)作用的是炎癥細胞和炎癥介質(zhì)。非免疫和炎癥損傷高血壓、高灌注、高濾過、高血脂、蛋白尿。三、原發(fā)性腎小球疾病病理分型輕微腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎膜性腎病、增生性腎炎（系膜增生性；毛細血管內(nèi)增生性；系膜毛細血管性；致密沉積物性；新月體性）、硬化性腎小球腎炎。未分類腎小球腎炎四、原發(fā)性腎小球疾病臨床分型急性腎小球腎炎 acrte golmerulonephritis急進性腎小球腎炎rapidly progressive golmerulonephritis慢性腎小球腎炎 chronic golmerulonephritis隱匿型腎小球腎炎 lat

38、ent golmerulonephritis腎病綜合征 nephrotic syndrome急性腎小球腎炎一、概 念急性腎小球腎炎一組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，即以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和一過性氮質(zhì)血癥為特征的腎小球疾病。多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。 二、病因和發(fā)病機制病因溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染。常在上感、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生。發(fā)病機制感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)。病理腎臟體積較正常增大。三、臨床表現(xiàn)臨床特點多見于兒童（高峰年齡2-6歲），男女；常于前驅(qū)感染后1-3W起??；輕者無明顯癥狀而僅有鏡下血尿及C3的規(guī)律性變化（亞臨床型）； 重者表現(xiàn)為少尿性急性腎衰。三、臨床

39、表現(xiàn)典型表現(xiàn)血尿突出表現(xiàn)，首發(fā)癥狀和就診原因。半數(shù)病人為肉眼血尿。水腫晨起顏面（眼瞼）浮腫或伴有雙下肢輕度凹陷性水腫，重者波及全身；隨利尿水腫好轉(zhuǎn)，常于12W內(nèi)消失。三、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)高血壓一過性輕、中度高血壓，與鈉水潴留有關(guān)；利尿后血壓可很快恢復(fù)正常，半數(shù)患者需降壓治療；少數(shù)病人因血壓過高而出現(xiàn)高血壓腦病。尿量減少和腎功能異常尿量減少甚至少尿，一過性氮質(zhì)血癥；隨利尿于數(shù)日后恢復(fù)正常；極少數(shù)發(fā)展為急性腎衰竭。四、實驗室及其他檢查尿液鏡下或肉眼血尿（腎小球源性）；中等程度蛋白尿（尿蛋白）；RBC及顆粒管型。血尿、蛋白尿持續(xù)數(shù)月，常于1年內(nèi)消失。血液早期補體（C3和CH50）下降，8W內(nèi)逐漸恢復(fù)

40、到正常水平。內(nèi)生肌酐清除濾下降和尿素氮及肌酐升高。五、診斷要點診斷依據(jù)鏈球菌感染后13W出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，伴血清C3的動態(tài)變化。六、治療要點原則休息和對癥治療，勿用激素及細胞毒藥物。一般治療休息、低鹽飲食、限水（前一天尿量不明顯失水量）、限蛋白。對癥治療利尿、降壓。六、治療要點控制感染灶常規(guī)應(yīng)用青霉素1014d（現(xiàn)存爭議）。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，于病情穩(wěn)定后（尿蛋白、RBC10個Hp）切除之，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用青霉素2W。 血液或腹膜透析急性腎衰竭者透析至腎功能恢復(fù)。七、常用護理診斷和護理措施體液過多與腎小球濾過率下降和低蛋白血癥等有關(guān)。飲食護理（

41、低鹽、限水、依腎功能調(diào)節(jié)蛋白）；記錄出入水量并觀察體重；觀察水腫情況；應(yīng)用利尿劑和降壓藥物并加強護理；防止繼發(fā)感染和壓瘡。七、常用護理診斷和護理措施活動無耐力與所患疾病有關(guān)。休息（急性期絕對臥床，水腫消退、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常后逐漸開始活動）；加強生活和心理護理（良好環(huán)境、各項生活護理）。有皮膚完整性受損的危險與水腫有關(guān)。加強局部護理并注意觀察病情。八、其他護理診斷知識缺乏缺乏自我照顧和疾病的相關(guān)知識。與缺乏知識來源有關(guān)。有感染的危險與所患疾病致機體抵抗力下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥左心衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病。九、保健指導(dǎo)疾病的相關(guān)知識定期隨訪預(yù)防感染的重要性控制慢性感染灶的意義預(yù)后良好，

42、但少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性腎炎。慢性腎小球腎炎chronic glomerulonephritis CGN 路麗娜鄭州大學(xué)護理學(xué)院臨床教研室一、概 念慢性腎炎 chronic glomerulonephritis CGN 以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，伴不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。二、病因與發(fā)病機制病因病因不明，多由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致（15-20） 發(fā)病機制原發(fā)病的免疫炎癥損傷。慢性化機制與高血壓、高血脂、大量蛋白尿等非免疫因素有關(guān)。二、病因與發(fā)病機制病理系膜增生性 局灶性節(jié)段性硬化性系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病尿毒癥三

43、、臨床表現(xiàn)臨床特點蛋白尿（必有表現(xiàn)）；血尿（鏡下或肉眼）；水腫（眼瞼及雙下肢輕中度凹陷性）；高血壓（見于90以上病人）；腎功能損害（誘因可致急劇惡化）；貧血（EPO生成減少）。貧血面容下肢水腫四、實驗室檢查尿液不同程度的血尿、蛋白尿，RBC和顆粒管型。血液Ccr下降，Scr和BUN升高；紅細胞和血紅蛋 白降低；補體C3正?；虺掷m(xù)降低8W不恢復(fù)。B超雙側(cè)腎臟對稱性縮小、皮質(zhì)變薄。病理腎活檢可確定病理類型。 五、診斷要點診斷依據(jù)蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓史1年、無論有無腎功能損害，排除繼發(fā)性腎小球腎炎（SLE、高血壓腎損害）者，即可確立診斷。六、治療要點治療目標(biāo)防止或延緩腎功能減退、改善或

44、緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥，而非消除尿蛋白或紅細胞。一般不宜用激素及細胞毒藥物。治療措施低蛋白低磷飲食（減輕三高）；降壓（ACEI減輕高濾過）；抗血小板聚集（延緩腎功能減退）；避免誘因（防止腎功能損害加重）。七、常用護理診斷和護理措施體液過多與腎小球濾過率下降致鈉水潴留有關(guān)。飲食護理（限鹽限水、高熱量易消化優(yōu)質(zhì)低蛋白）；密切觀察病情（水腫部位和程度）；嚴(yán)格記錄出入量并觀察所用利尿劑療效及副反應(yīng)；知識宣教（告知病人相關(guān)檢查的必要性以取得配合）；心理護理。七、常用護理診斷和護理措施知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識。加重疾病的常見誘因；低蛋白飲食的重要性；藥物治療目的和治療反應(yīng)及副反應(yīng)的觀察；情緒穩(wěn)定的

45、重要性。八、其他護理診斷焦慮與所患疾病及預(yù)后不良有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量。與低蛋白飲食有關(guān)。潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭。九、保健指導(dǎo)避免加重疾病的因素嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥家庭護理知識定期復(fù)查的必要性及時就診的指征腎病綜合征 一、概 念腎病綜合征 nephrotic syndrom NS 多種腎小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋 白3.5gL）、低蛋白血癥（清蛋白30gL），明顯水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必備條件。二、病因和發(fā)病機制病因原發(fā)性： 由原發(fā)于腎臟自身的疾病所引起如急慢性腎炎、原發(fā)性腎病等。繼發(fā)性：繼發(fā)于全身性疾病如SLE、過敏性紫癜、糖尿病等。二

46、、病因和發(fā)病機制病理微小病變型多見于兒童（26歲）。以突發(fā)大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要表現(xiàn)，伴高脂血癥和水腫，血尿、高BP少見；腎小球無明顯病變，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性；激素治療敏感（1014日開始利尿，數(shù)周內(nèi)蛋白轉(zhuǎn)陰）；可自行緩解但易復(fù)發(fā)。二、病因和發(fā)病機制病理系膜增生性 多見于青少年（男女）。起病前有上感等前驅(qū)癥狀；以蛋白尿和血尿（血尿發(fā)生率IgA高于非IgA）為主要表現(xiàn)，13表現(xiàn)為NS，余屬慢性腎炎或隱匿性腎小球疾?。幌的ぜ毎图毎饣|(zhì)彌漫性增生（輕和中、重度）為其病理特征。二、病因和發(fā)病機制病理膜性腎病中老年多見（男女）；多數(shù)表現(xiàn)為NS，病初可無高血壓，腎功能正?；蜉p度受損，

47、動靜脈血栓發(fā)生率高（腎靜脈血栓最常見）；腎小球Cap基底膜彌漫性增厚為其病理特征，可見IgG、C3沉積；部分可自行緩解，早期激素和細胞毒藥物療效較好。二、病因和發(fā)病機制病理 系膜毛細血管性腎炎青少年多見（男女），多有上感病史；表現(xiàn)多樣化（NS、無癥狀性蛋白尿伴反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿、急性腎炎綜合征、高血壓、貧血及腎功能損害常見）；持續(xù)性低補體血癥（重要特征）；激素及細胞毒藥物治療無效，腎移植術(shù)后常復(fù)發(fā)。 二、病因和發(fā)病機制病理局灶性階段性腎小球硬化青少年多見（男女）；以NS為主要表現(xiàn)，多數(shù)伴有血尿；輕者表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和（或）血尿；上感或其它誘因可使癥狀加重，多數(shù)確診時常伴高血壓和腎功能損

48、害；激素和細胞毒藥物療效差，療程較其他病理類型適當(dāng)延長。 二、病因和發(fā)病機制病理生理大量蛋白尿電荷屏障破壞 清蛋白漏出 腎小管重吸收 蛋白尿分子屏障破壞 加重 三高大分子蛋白漏出二、病因和發(fā)病機制病理生理低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分解增加攝入減少 低蛋白血癥 吸收不良肝臟合成不足二、病因和發(fā)病機制病理生理水腫 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓下降 水份滲出進入組織間隙 Na、H2O潴留水腫二、病因和發(fā)病機制病理生理高脂血癥 肝臟代償性合成增加 CH TG LDL VLDL 外周利用及分解減少 三、臨床表現(xiàn)大量蛋白尿腎小球通透性增加所致。低蛋白血癥致機體抵抗力明顯下降。高度水腫最常見體征，重者胸腹腔和心

49、包積液。三、臨床表現(xiàn)高脂血癥低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減少所致。增加血液粘稠度；易致各種冠心病；促進腎小球系膜細胞增生及腎小球硬化。三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥感染與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營養(yǎng)不良，激素和細胞毒藥物治療有關(guān)。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥高凝狀態(tài)血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓和拴塞，腎靜脈血栓形成最常見 。急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見。四、實驗室檢查尿液尿蛋白，定量3.5gL。血液清蛋白降低30gL， CH、TG、LDL VLDL增高。腎功能BUN和Scr升高（示腎衰

50、竭）。四、實驗室檢查病理明確腎小球病變類型，指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。B超雙腎正常或縮小。五、診斷要點診斷依據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。診斷內(nèi)容確診NS；確認病因（最好進行腎活檢，確定病理類型）；判定有無并發(fā)癥。六. 治療要點一般治療休息；高熱量、低鹽（23g日）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。對癥治療利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、降脂和抗凝。六、治療要點抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。 應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長期維持。病例選擇：微小病變型腎?。ǒ熜ё詈茫／熜в^察：用藥6-8W，

51、尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（）。完全緩解、部分緩解、無緩解。六、治療要點抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。 用藥激素依賴型：激素減量到一定程分型度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無效。 六、治療要點抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）細胞毒藥物（免疫抑制劑）環(huán)磷酰胺。非首選和單獨應(yīng)用。與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素?zé)o效型。環(huán)孢素A用于激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。六、治療要點防治并發(fā)癥感染：應(yīng)用敏感、強效且無腎毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、雙嘧達莫或ASA。急性腎衰竭：血液或腹膜透析。中藥雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。六味地黃丸和知柏地

52、黃丸：減輕激素副作用。七、護理評估病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評估生命體征、體重、腹部移動性濁音等。實驗室檢查24小時尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。八、常用護理診斷體液過多與低蛋白血癥有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。有感染的危險與營養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。九、護理目標(biāo)病人水腫程度減輕或消失病人機體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)狀況改善不發(fā)生感染。十、護理措施體液過多飲食和生活護理（低鹽飲食、端坐體位、限制活動）；觀察病情（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）；知識宣教（激素及細胞毒藥物的副反應(yīng)、用藥方法及勿自行減量或停藥的意義）；遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿

53、劑并觀察療效及不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）。十、護理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量飲食護理和指導(dǎo)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低飽和脂肪酸、低鹽飲食。定期檢測有關(guān)項目血清蛋白、尿蛋白。十、護理措施有感染的危險密切觀察病情（不同部位感染的癥狀和體征）；加強護理（皮膚、口腔）；預(yù)防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）；適當(dāng)鍛煉（增強抵抗力）。十一、護理評價病人水腫程度減輕并逐漸消失病人理解合理飲食與治療的關(guān)系并積極配合病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和治療十二、其他護理診斷知識缺乏缺乏疾病的防治知識。焦慮與所患疾病病程長且易復(fù)發(fā)有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥血栓形成、急性腎衰竭。十三、保健

54、指導(dǎo)遵醫(yī)囑長期服藥定期復(fù)診避免勞累和感染加強營養(yǎng)適當(dāng)體育鍛煉病情變化及時就診尿路感染urinary tract infection一、概念尿路感染（urinary tract infection）由多種病原體（主要為細菌）引起的尿路急慢性非特異性感染性疾病。部位：上尿路和下尿路感染。病程：分為急性期和慢性期。女性多見。二、病因與發(fā)病機制病因大腸桿菌（最常見）、副大腸桿菌、變形桿菌；真菌（糖尿病和免疫功能低下者）；綠膿桿菌（尿路器械檢查和長期留置導(dǎo)尿管）；病毒和原蟲（少見）；厭O2菌（罕見）。 二、病因與發(fā)病機制感染途徑上行感染：最常見，致病菌多為大腸桿菌。 血行感染：少見，致病菌多為金葡菌等。

55、 淋巴感染：細菌通過淋巴道進入腎臟。 直接感染：腎周感染細菌直接侵入泌尿系統(tǒng)。二、病因與發(fā)病機制易感因素尿流不暢和尿路梗阻；尿路畸形或功能缺陷；機體免疫功能低下；尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥；膀胱輸尿管返流；導(dǎo)尿和尿路器械檢查。 機體的防御能力尿液的沖刷作用；尿路粘膜分泌的有機酸、免疫球蛋白；尿液pH值低三、臨床表現(xiàn)急性膀胱炎尿路刺激征重：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感和下腹部不適。全身中毒癥狀輕：多無畏寒、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和消化道癥狀三、臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感等膀胱刺激征；腰痛（鈍痛或酸痛）、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等局部癥狀和體征。 急性腎盂腎炎全身癥狀：突發(fā)

56、畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、食欲不振、及惡心、嘔吐等消化道癥狀。三、臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎尿液變化：混濁、膿尿或血尿。無癥狀細菌尿病人有真性細菌尿但無尿路感染癥狀，又稱隱匿型尿路感染。輕癥：泌尿系統(tǒng)癥狀和尿液改變。血行感染：全身癥狀突出。上行感染：尿路局部癥狀明顯。三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、腎絞痛?？芍聰⊙Y、急性腎衰竭。腎周圍膿腫：單側(cè)明顯腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。應(yīng)行強抗感染治療，必要時膿腫切開引流。四、實驗室及其他檢查尿液常規(guī)和尿細胞計數(shù)常規(guī)：鏡下血尿或肉眼血尿，WBC增多和WBC管型，蛋白尿（小分子）。細胞計數(shù)：血細胞計數(shù)板：膿尿WBC8106L 。四、實驗室

57、及其他檢查 血常規(guī)WBC增多（急性腎盂腎炎）。 尿細菌定量培養(yǎng)真性菌尿：新鮮清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)：G（）桿菌105ml或G（）球菌103ml 。四、實驗室及其他檢查 腎影像學(xué)檢查靜脈腎盂造影檢查指征：再發(fā)尿路感染；疑為復(fù)雜性尿路感染；有腎盂腎炎的臨床證據(jù)；變形桿菌等所致感染；妊娠期有無癥狀菌尿或尿路感染者；感染持續(xù)存在且對治療反應(yīng)差；男性首次尿路感染。五、診斷要點急性腎盂腎炎急起發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛；尿WBC增多和WBC管型、細菌培養(yǎng)陽性。膀胱炎尿路刺激征重而全身中毒癥狀輕。提示尿路感染的診斷依據(jù)是細菌學(xué)檢查結(jié)果五、診斷要點膀胱炎尿路刺激征重而全身中毒癥狀輕。提示尿路感染的診斷依據(jù)是細

58、菌學(xué)檢查結(jié)果六、治療要點急性腎盂腎炎一般治療：休息、多飲水?？咕委煟夯前?、喹諾酮等：用藥14d。堿化尿液：碳酸氫鈉：增強抗生素療效并減輕尿路刺激癥狀。六、治療要點急性膀胱炎抗菌治療：單劑和三日療法。無癥狀菌尿妊娠女性和學(xué)齡前兒童應(yīng)行抗菌治療。再發(fā)性尿路感染預(yù)防性用藥：重新感染：長程小劑量抑菌療法。復(fù)發(fā)：再次用藥1-2年。七、常用護理診斷及護理措施體溫過高與感染有關(guān)。清淡富營養(yǎng)飲食；每日飲水量 1000ml；精神體力休息；密切觀察病情；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物并告知病人所用藥物的相關(guān)知識；告訴病人和家屬相關(guān)檢查的意義和方法。七、常用護理診斷及護理措施在未用抗生素之前或停藥5d后進行；留取晨起中段尿并

59、于1h內(nèi)送驗；留尿前應(yīng)充分清洗外陰，消毒尿道口，以防出現(xiàn)假（）；疑為原漿型菌株，應(yīng)行高滲培養(yǎng)；疑為真菌和厭氧菌亦行相應(yīng)方法培養(yǎng)。怎樣留取尿標(biāo)本行細菌培養(yǎng)呢？七、常用護理診斷及護理措施原漿菌株？原漿菌株又稱L型菌株。細菌在一些影響細胞壁合成的抗生素、溶菌酶及抗體與補體的作用下，可變成細胞壁缺陷的L型即原漿型，因缺乏細胞壁，其致病性與無細胞壁的支原體和病毒相似。我知道七、常用護理診斷及護理措施排尿異常休息（精神和體力）；攝入充足水分；指導(dǎo)病人保持局部清潔；教會病人緩解疼痛的方法；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和抗膽堿能藥物。八、其他護理診斷潛在并發(fā)癥腎乳頭壞死、身周膿腫、慢性腎衰竭焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。知識缺

60、乏缺乏疾病的相關(guān)知識。九、保健指導(dǎo)注意個人衛(wèi)生避免過度勞累提高機體免疫力多飲水及時控制局部炎癥嚴(yán)格尿路器械檢查急性腎衰竭Acute Renal Failure ARF一、概 念急性腎衰竭 acute renal failure各種原因引起腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇進行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)：血肌酐和尿素氮迅速升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，常伴少尿或無尿。多數(shù)為可逆性。二、病因和發(fā)病機制病因腎前性血容量不足：嘔吐和腹瀉；燒傷和大量出汗；應(yīng)用利尿劑和滲透性利尿（糖尿?。?。心排血量降低：心力衰竭和低心排血量綜合征；全身血管擴張（應(yīng)用血管擴張劑）。二、病因和發(fā)病