外科學(xué)教案-泌尿系結(jié)核

1、 泌尿系結(jié)核教學(xué)目的：掌握泌尿系結(jié)核病的癥狀特點(diǎn)、診斷和處理教學(xué)重點(diǎn)：泌尿系結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則教學(xué)難點(diǎn)：泌尿系結(jié)核病癥狀的不規(guī)律性教具和媒體使用：采用多媒體教學(xué)方法：?jiǎn)l(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過(guò)程：包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問(wèn)題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配泌尿系結(jié)核的病理機(jī)制及轉(zhuǎn)歸（25分鐘）臨床癥狀和處理原則（25分鐘）泌尿系結(jié)核的病發(fā)癥。（25分鐘）泌尿生殖系結(jié)核（25分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容：泌尿系結(jié)核病的演變、不典型性和診斷難點(diǎn)課后總結(jié)：掌握了泌尿系結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。途徑 肺 尿液 骨關(guān)節(jié) 血液 腎 輸尿管 膀胱腸道 睪丸

2、 附睪 輸精管 精囊 尿道 前列腺泌尿系TB與男生殖系TB常同時(shí)存在泌尿系TB的病理 Pathology病理型腎TB(腎皮質(zhì)TB)：大都自行愈合，臨 Pathological Kidney TB 床常不出現(xiàn)癥狀臨床型腎TB(腎髓質(zhì)TB)：發(fā)生結(jié)核性腎盂Clinical Kidney TB 腎炎，引起癥狀病理型腎TB轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床型TB需經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間 結(jié)核結(jié)節(jié)Tubercle纖維組織增生，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和上 皮樣細(xì)胞圍繞菌落腎自截 Autonephrectomy少數(shù)腎TB病人輸尿管完全閉塞，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，結(jié)核桿菌不能隨尿液流入膀胱，膀胱的繼發(fā)TB病變反見(jiàn)好轉(zhuǎn)和愈合，癥狀消失，這種

3、情況稱“腎自截”。 膀 胱 攣 縮 Bladder Contracture膀胱TB嚴(yán)重的纖維組織增生和瘢痕收縮，使膀胱容量減少，即膀胱攣縮 腎TB對(duì)側(cè)腎積水 Kidney TB and Contralateral Hydronephrosis由于膀胱壁的病變可使對(duì)（?。﹤?cè)輸尿管口發(fā)生狹窄或破壞其活瓣作用，導(dǎo)致尿液返流，進(jìn)而引進(jìn)對(duì)側(cè)腎積水 臨床表現(xiàn) Clinical Findings腎TB多發(fā)于2040歲青壯年，男女，90%為單側(cè)，早期臨床腎TB無(wú)明顯癥狀。腎盂造影也無(wú)異常，僅可見(jiàn)尿中少量白細(xì)胞及結(jié)核桿菌。腎結(jié)核病原在腎臟，癥狀在膀胱 尿頻和尿痛 Frequency and Dysuria尿頻

4、膿尿刺激膀胱黏膜 病變至膀胱 腎自截癥狀改善 晚期膀胱攣縮 尿失禁尿痛 尿道潰瘍膿尿刺激尿痛 特點(diǎn):進(jìn)行性加重血尿和膿尿 Hematuria and Pyuria 血尿 尿頻、尿痛、尿急之后發(fā)生的終末性肉 眼或鏡下血尿 TB潰瘍出血引起 與腫瘤或結(jié)石鑒別 全程血尿:TB病變破壞血管,尿中血塊引 起腎絞痛,無(wú)刺激癥 膿尿 混濁或如洗米水樣,含有碎屑或絮狀物 系病腎不斷排出干酪樣壞死物質(zhì)引起 腎區(qū)疼痛與腫塊 Pain and Mass in the Flank 疼痛 鈍痛：病變影響到腎包膜和繼發(fā)感 染，對(duì)側(cè)腎積水 絞痛：輸尿管被血塊、干酪樣物堵塞 腫塊 輸尿管梗阻 腎積水、積膿時(shí) 全身癥狀常不明顯

5、,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高血壓晚期或合并其他器官活動(dòng)TB：削瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等 雙腎TB或單側(cè)TB對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，出現(xiàn)腎功不全癥狀 診 斷 分析病史和臨床表現(xiàn)下列情況提示腎TB： 有慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)明 顯效果者。尿呈酸性，有膿細(xì)胞，而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生 長(zhǎng)者有肺TB或其他腎外TB病狀，尿出現(xiàn)少量蛋白，尿液鏡檢有紅細(xì)胞者附睪、輸精管、前列腺或精囊發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰 囊有慢性竇道者 尿細(xì)菌學(xué)檢查尿常規(guī)普通及TB培養(yǎng)尿沉渣找抗酸桿菌 膀胱鏡檢黏膜 充血、水腫、TB結(jié)節(jié)、TB潰瘍、 肉芽腫及瘢痕形成，以三角區(qū)及輸 尿管開(kāi)口為著。輸尿管開(kāi)口 呈洞穴狀改變，可見(jiàn)混濁尿液排出。 影像學(xué)檢查

6、平片：可見(jiàn)腎區(qū)有鈣化影（斑點(diǎn)狀）IVP：早期可有腎盞邊緣不整齊，如蟲蛀樣改變，以后腎盞不規(guī)則的擴(kuò)大或模糊變形，或因腎盞的閉塞使一個(gè)或幾個(gè)腎盞消失，腎功喪失，集合系統(tǒng)不顯影。輸尿管僵硬、狹窄和節(jié)段性邊緣不整逆行性腎盂造影、CT、MRI雙腎TB或一側(cè)腎TB對(duì)側(cè)腎積水，IVP不顯影時(shí)采用延誤TB診斷的三種情況滿足于膀胱炎的診斷，長(zhǎng)期使用針對(duì)非特異 性感染的藥物，未追查膀胱炎的病因診斷為膀胱結(jié)核，而不了解膀胱TB幾乎都是 由腎TB引起，忽視了主要的腎TB病變發(fā)現(xiàn)男性生殖系TB，而忽視了與腎TB的密 切關(guān)系，未作尿液鏡檢和細(xì)菌系檢查同時(shí)避免證據(jù)不足，長(zhǎng)期應(yīng)用抗TB治療治療全身治療和抗TB藥物治療，必要時(shí)

7、行病腎及并發(fā)癥的手術(shù)治療 抗TB藥物治療適應(yīng)癥 適用于早期TB，腎盂造影顯示 病變較輕，或范圍較局限 同時(shí)存在腎外活動(dòng)性TB或雙腎TB 配合手術(shù)治療，術(shù)前用藥不少于2周原則 全程、足量、早期、聯(lián)合用法用量異煙肼：300mg 利福平：600mg qd po 兩個(gè)月后改為 吡嗪酰胺1.01.5g Vit C1.0 異煙 利福平 四至七個(gè)月 乙胺丁醇1g/d Vit C 療效判定每月查尿常規(guī)及尿中找TB連續(xù)半年尿中無(wú)TB成為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰五年不復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈 注意事項(xiàng)無(wú)任何診斷依據(jù)，隨意進(jìn)行抗TB試驗(yàn) 法治療，濫用抗TB藥物對(duì)確診為腎TB的病人，不嚴(yán)格按照治 療方案用藥，由于療程過(guò)短或應(yīng)用單 一的藥物而達(dá)

8、不到治療效果，使TB桿菌產(chǎn)生耐藥性，給進(jìn)一步治療帶 來(lái)困難 手術(shù)治療原則 無(wú)泌尿、男生殖系以外的活動(dòng)性 結(jié)核病灶 手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物 術(shù)中應(yīng)盡量保留腎正常組織 手術(shù)方法及適應(yīng)癥保留腎組織的腎TB手術(shù) 腎結(jié)核病灶清除術(shù) 腎部分切除術(shù) 腎切除術(shù)一側(cè)腎TB破壞嚴(yán)重 ，對(duì)側(cè)腎功正常 一側(cè)嚴(yán)重，一側(cè)輕，先抗癆再切除嚴(yán)重一側(cè)一側(cè)腎TB無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎積水 總腎功能 好，則切除無(wú)功能腎，再解決輸尿管梗阻 差，先引流積水腎，再切除無(wú)功能腎孿縮膀胱的手術(shù)治療瘢痕性膀胱孿縮 區(qū)別 膀胱痙攣 孿縮膀胱的手術(shù)治療此類病人存在雙腎TB或腎TB對(duì)側(cè)腎積水，應(yīng)在TB控制后施術(shù)腸膀胱擴(kuò)大術(shù) 尿流改道手術(shù) 輸尿管皮膚造口術(shù) 回腸膀胱術(shù)附睪結(jié)核病因及病理逆行感染 來(lái)自前列腺、精囊和輸精管的感染 病變從附睪尾部開(kāi)始血行感染 病變從附