2022醫(yī)學(xué)課件健康史評(píng)估

1、健 康 評(píng) 估第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。健康評(píng)估第3版第二章 健康史評(píng)估唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院 劉士生第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。1.掌握健康史的內(nèi)容、問診的方法與技巧2.能正確運(yùn)用問診的方法與技巧，與病人進(jìn)行有效溝通和交流，并采集到準(zhǔn)確的健康史3.具有尊重病人、保護(hù)病人的意識(shí)，具有良好的敬業(yè)精神和倫理道德行為，具有與病人及家屬進(jìn)行有效溝通的能力 學(xué)習(xí)目標(biāo)第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。健康史是生活中對(duì)病人心理和軀體健康產(chǎn)生影響的相關(guān)事件，是建立初步護(hù)理診斷的根底之一，也是護(hù)理診斷過程的第一步概 述第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。健康史的根本要素包括1.無法被護(hù)士觀察到的感覺2.過去被病人觀察到的，而無法被護(hù)士確認(rèn)的一些異常改變3.不容

2、易核實(shí)的以往事件如過去的診斷或治療等4.病人的家族健康史和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位狀況概 述第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第一節(jié) 健康史的內(nèi)容第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。健康史主要包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、成長(zhǎng)開展史、家族健康史、系統(tǒng)回憶等內(nèi)容概 述第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。一、一般資料第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。主訴為病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的病癥或體征，也是本次就診的最主要原因及其持續(xù)時(shí)間記錄主訴要簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用一、兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間 一般不要超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要病癥 二、主訴第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。主訴要準(zhǔn)確反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高熱2天，“活動(dòng)后心慌氣短2年，

3、下肢水腫2周一般不要使用診斷名詞，但特殊情況下，如“胃癌術(shù)后化療亦可作為主訴體征一般不作為主訴，但能為病人所感知的體征而無明顯病癥者亦可作為主訴，如發(fā)現(xiàn)腹部包塊、下肢水腫等也可作為主訴二、主訴第十頁(yè)，共三十二頁(yè)?，F(xiàn)病史是病人自患病以來疾病的發(fā)生、開展和診療、護(hù)理的全過程，是健康史的主體局部?？砂?個(gè)層次記錄現(xiàn)病史1.病史過程2.有鑒別意義的陰性病癥3.患病后一般情況的改變其主要內(nèi)容及評(píng)價(jià)見表2-1三、現(xiàn)病史第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、現(xiàn)病史第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。既往史包括病人既往的健康狀況和患過的疾病、外傷、手術(shù)史、預(yù)防接種史，以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過敏史等，特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾

4、病一般按年月的先后順序記錄。診斷肯定者可用病名并加引號(hào)；診斷不肯定者，可簡(jiǎn)述其病癥、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸 四、既往史第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。既往史的主要內(nèi)容有1一般健康狀況，有無慢性病，如高血壓、肝病、糖尿病病史等，是病人對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)2急性、慢性傳染病史3預(yù)防接種史，包括預(yù)防接種時(shí)間及類型4有無外傷、手術(shù)史5有無過敏史，包括食物、藥物、環(huán)境因素中能看出的過敏物質(zhì)等 四、既往史第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。是指用過哪些藥物，有無反響，特殊藥物如激素、抗結(jié)核藥物、抗生素等應(yīng)記錄其用法、劑量和時(shí)間，詢問當(dāng)前用藥情況對(duì)于用藥史，主要詢問藥物過敏史、藥物療效及副作用，同時(shí)可了解病人的自我照顧能力五、用藥史第十五

5、頁(yè)，共三十二頁(yè)。成長(zhǎng)開展史是反映病人健康狀況的重要指標(biāo)之一1.生長(zhǎng)發(fā)育史2.月經(jīng)史3.婚姻史4.生育史5.個(gè)人史六、成長(zhǎng)開展史第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。家族健康史包括雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與患病情況，特別應(yīng)詢問是否患有與病人相同的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡七、家族健康史第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。系統(tǒng)回憶是通過回憶病人有無各系統(tǒng)或與各功能性健康型態(tài)相關(guān)的病癥及其特點(diǎn)，全面系統(tǒng)地評(píng)估以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系。通過系統(tǒng)回憶可防止遺漏重要的信息1.身體、心理、社會(huì)模式的系統(tǒng)回憶1身體方面：身體方面的系統(tǒng)回憶工程及內(nèi)容見表2-2八、系統(tǒng)回憶第十八頁(yè)，共

6、三十二頁(yè)。八、系統(tǒng)回憶第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。2心理方面：感知能力；認(rèn)知能力；情緒狀態(tài)；自我概念；對(duì)疾病和健康的理解與反響；應(yīng)激反響及應(yīng)對(duì)方式等3社會(huì)方面：價(jià)值觀與信仰；受教育情況；生活與居住環(huán)境；職業(yè)及工作環(huán)境；家庭；社交狀況；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)八、系統(tǒng)回憶第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。2.功能性健康型態(tài)模式的系統(tǒng)回憶 功能性健康型態(tài)模式涉及人類健康和生命過程的11個(gè)方面 1健康感知健康管理型態(tài)2營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)3排泄型態(tài)4活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)5睡眠休息型態(tài)6認(rèn)知感知型態(tài)八、系統(tǒng)回憶第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。2.功能性健康型態(tài)模式的系統(tǒng)回憶7自我感知自我概念型態(tài)8角色關(guān)系型態(tài)9性生殖型態(tài)10應(yīng)激應(yīng)對(duì)型態(tài)11價(jià)值信念型態(tài)八、系

7、統(tǒng)回憶第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二節(jié) 健康史評(píng)估的方法第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。健康史評(píng)估的主要方法是問診：?jiǎn)栐\是護(hù)士通過與病人及有關(guān)人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、開展情況，診治經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的方法概 述第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。健康史評(píng)估的目的有1.發(fā)現(xiàn)病癥2.獲得對(duì)健康資料的準(zhǔn)確定量描述3.確保健康事件發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間4.確定健康事件是否對(duì)病人的生活產(chǎn)生影響概 述第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。一問診是建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁二問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段三問診是了解病情的主要方法四問診可為進(jìn)一步評(píng)估提供線索一、問診的重要性第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。問診的方法和技巧與獲取健康史資

8、料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系，這涉及溝通交流技能、護(hù)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多方面。行之有效的問診方法與技巧，對(duì)護(hù)士有著重要的實(shí)用價(jià)值二、問診的方法與技巧第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。一營(yíng)造輕松舒適的環(huán)境二一般由主訴開始三注意時(shí)間順序四態(tài)度要誠(chéng)懇友善五防止重復(fù)詢問六防止使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語七及時(shí)核實(shí)有疑問的情況二、問診的方法與技巧第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。八根據(jù)情況采取封閉式提問或開放式提問封閉式提問；開放式提問 九結(jié)束語十分析與綜合二、問診的方法與技巧第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。一選擇適宜的時(shí)間二選擇良好的談話環(huán)境三選擇適宜的人際溝通方式四注意非語言溝通五不要有不良的刺激三、問診的本卷須知第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。THANK YOU！第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)健 康 評(píng) 估。1.掌握健康史的內(nèi)容、問診的方法與技巧。2.過去被病人觀察到的，而無法被護(hù)士確認(rèn)的一些異常改變。3.不容易核實(shí)的以往事件如過去的診斷或治