甲狀腺結(jié)節(jié)幻燈

1、關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)幻燈第一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)的概況 人群患病率:4%-7%女男隨年齡增長(zhǎng)患病率上升兒童期頸部放射治療者患病率明顯增加甲狀腺結(jié)節(jié)-良性:絕大多數(shù) 惡性:1-5%。良惡性鑒別是臨床進(jìn)一步處理的關(guān)鍵第二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見(jiàn)。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%7%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%70%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。第三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因分類. 1增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 碘過(guò)高或過(guò)低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀

2、腺激素合成酶缺陷等。 2.腫瘤性結(jié)節(jié)第四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。4.炎癥性結(jié)節(jié) 急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。第五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺腫瘤 甲狀腺良性腫瘤： 濾泡性、乳頭狀 甲狀腺惡性腫瘤： 濾泡細(xì)胞癌-乳頭狀、濾泡狀 未分化癌 濾泡旁細(xì)胞癌-髓樣癌 甲狀腺淋巴瘤和肉瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：腎細(xì)胞癌等第六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 乳

3、頭狀甲狀腺癌 最多見(jiàn)，年輕女性及兒童多， 腫瘤大小不一，生長(zhǎng)緩慢， 在甲狀腺內(nèi)可局限存在數(shù)年， 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。第七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 濾泡狀甲狀腺癌： 占10-15%，多見(jiàn)于40歲以上女性， 惡性度較高 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，結(jié)節(jié)可質(zhì)硬如石， 活動(dòng)性差 可侵犯臨近組織引起疼痛或壓迫 可有頸部淋巴結(jié)腫大，易血行轉(zhuǎn)移 濾泡狀癌及其轉(zhuǎn)移灶有時(shí)具攝碘功能， 偶可致甲亢。第八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 未分化甲狀腺癌 5-10%，多60歲以上，女略多。 惡性度很高,病變進(jìn)展快 易侵犯臨近組織和器官：聲嘶、呼吸 和吞咽困難 腫塊體積較大、邊界不清、固定、質(zhì)硬、 局

4、部淋巴結(jié)常增大 早遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 131I不顯影第九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺髓樣癌 占5%，多見(jiàn)中年，女性稍多 有時(shí)屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEMA） 惡性度較高，易有淋巴結(jié)擴(kuò)散，也可血行轉(zhuǎn)移 甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大 不少病人有嚴(yán)重腹痛、腹瀉及面部潮紅 血降鈣素或CEA水平明顯增高 核素示“冷結(jié)節(jié)” X線見(jiàn)致密、均勻、成堆的鈣化灶第十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 1、血清TSH和甲狀腺激素 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)

5、節(jié)。此類結(jié)節(jié)幾乎都是良性。2、甲狀腺自身抗體 血清TPOAb和TgAb水平是檢測(cè)橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一。特別是血清TSH水平增高者。85以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。第十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定 血清Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒(méi)有幫助。4、血清降鈣素水平的測(cè)定 血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。第十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別診斷 （判斷結(jié)節(jié)良惡性）

6、一、臨床資料 良性結(jié)節(jié)一般無(wú)癥狀，伴甲亢常示良性 甲狀腺疼痛主要有亞甲炎、結(jié)節(jié)并出血， 少見(jiàn)原因?yàn)闃虮炯谞钕傺?、晚期甲狀腺癌?第十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 提示惡性病變因素 年齡20歲以下或60歲以上 男性，單結(jié)節(jié)病人 頸部放射治療史 甲狀腺癌家族史或家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 迅速增大的甲狀腺腫塊 聲帶麻痹 結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、觸之不痛、與臨近組織固定 局部淋巴結(jié)腫大 肺及骨的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、甲狀腺核素顯像：131I或99mTc 甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能 評(píng)價(jià)胸骨后甲狀腺腫 異位甲狀腺組織（舌下、卵巢甲狀腺腫） 冷結(jié)節(jié)：

7、惡性病變的危險(xiǎn) 單個(gè)癌20-30%，多發(fā)7-13.4% 熱結(jié)節(jié)癌發(fā)生率極低 缺點(diǎn)：缺乏特異性和精確性，不能很好鑒 別結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)，敏感性也不高， 需接受放射性物質(zhì)。 第十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、甲狀腺B超 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性混合 對(duì)結(jié)節(jié)敏感性高 用超聲指導(dǎo)作FNA，使失敗率降到3.8%第十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂；三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，29%77.5%不等。因此，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時(shí)存在兩種以上特征時(shí)，或低回

8、聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號(hào)紊亂時(shí)提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。第十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 以下特征有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別： 良性 惡性形態(tài) 整齊,園或橢圓形 不整齊,三角形或多角內(nèi)部回聲 均一 不均鈣化灶 環(huán)狀或弧狀 砂粒狀大小不等 粗大 形態(tài)不

9、規(guī)則,排列不整 (囊內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié))邊界 光滑鮮明, 粗糙不平,鋸齒狀,頸部肌肉 輕度受壓 浸潤(rùn)像,肌肉回聲有中斷頸部淋巴結(jié) 無(wú)腫大 有腫大頸部血管 無(wú)變化 有受壓,靜脈癌栓第十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、頸部X線 細(xì)點(diǎn)狀或砂粒樣鈣化 大的不規(guī)則鈣化可見(jiàn)于退行性變的結(jié)節(jié) 性甲狀腺腫或甲狀腺癌 氣管像見(jiàn)浸潤(rùn)或變形提示惡性第十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、頸部CT 甲狀腺形態(tài)、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu) 胸廓內(nèi)和胸骨后甲狀腺 腫塊范圍及其與臨近組織的關(guān)系 價(jià)格昂貴。第二十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNA） 損傷小沒(méi)有明顯并發(fā)癥 目前甲

10、狀腺結(jié)節(jié)診斷的最佳方法 優(yōu)點(diǎn)： 疾病類型診斷和惡性腫瘤的分類診斷 簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、靈敏 明顯減少良性病變的手術(shù)（使甲狀腺結(jié)節(jié) 的手術(shù)減少35-75%） 某些良性病變可用FNA作治療第二十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局限性： 病理診斷的準(zhǔn)確性有限 需有技術(shù)的操作者及閱片人需較堅(jiān)實(shí)的 細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ) 失敗率為5-15%，新開(kāi)展者更多 假陰性率2.2-10%第二十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般做三類診斷： 良性：約占70%， 膠質(zhì)結(jié)節(jié)或良性甲狀腺結(jié)節(jié) 囊性病變、橋本甲狀腺炎、 亞急性甲狀腺炎。 惡性：約占5% 乳頭狀癌（70-80%）、未分化細(xì)胞癌和 轉(zhuǎn)移癌 可疑

11、：約占10% 但不能肯定惡性者第二十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)選用 隨診觀察 甲狀腺素抑制治療 手術(shù)第二十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 甲狀腺素抑制治療 原理：抑制TSH分泌，減少依賴TSH結(jié)節(jié)的調(diào) 控，使結(jié)節(jié)縮小、甚至消退 用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常， 連續(xù)用3-6個(gè)月。 常用于：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及腺癌 術(shù)后，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明病人的診 斷和治療 年老及有心血管病者慎用 治療后結(jié)節(jié)縮小 長(zhǎng)期治療或停藥隨診 無(wú)效 結(jié)節(jié)針吸或活體組織檢查 增大 手術(shù)治療 第二十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

12、手術(shù)治療指征疑癌結(jié)節(jié)有癌腫轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者結(jié)節(jié)近期增長(zhǎng)快，而無(wú)結(jié)節(jié)出血者甲狀腺素抑制治療中結(jié)節(jié)仍增大者局部組織受壓、堵塞或浸潤(rùn)表現(xiàn)者針吸或病理組織檢查證實(shí)為惡性者有砂粒樣鈣化有頭頸部放射治療史單個(gè)實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)明顯影響美容第二十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理一、實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)： 良性可單純隨診或每6-12M作一次FNA或T4抑制治療（有爭(zhēng)議），TSH控制在正常范圍，疑惡性應(yīng)手術(shù)治療。第二十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 多結(jié)節(jié)甲狀腺腫 首先要排除惡性： 1、選突出、生長(zhǎng)、硬的和固定的結(jié)節(jié) 作FNA，細(xì)胞學(xué)為惡性或可疑應(yīng)手 術(shù)；若為良性，應(yīng)每年隨訪1

13、次 2、若伴甲亢或局部壓迫癥狀或影響美 容宜行手術(shù) plummer病也可用131I治療 小的非毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫可用T4 抑制治療或隨診第二十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能自主性結(jié)節(jié)（熱結(jié)節(jié)） 手術(shù)或131I治療 在B超下局部注射酒精治療甲狀腺囊腫 良性或惡性皆可形成囊腫 凡持續(xù)或混合性囊腫、D3cm者應(yīng)手術(shù) FNA為良性者:反復(fù)穿刺抽盡液體或抽 液后注入無(wú)水酒精或四環(huán)素進(jìn)行硬 化治療第二十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）治療 PEI是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)

14、囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。對(duì)單發(fā)、實(shí)性結(jié)節(jié)不推薦使用。特別要注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能，才能實(shí)施。第三十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月放射性131碘治療 放射性碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達(dá)80%90%。少數(shù)患者治療后可發(fā)生甲狀腺功能減退，極少數(shù)患者治療后發(fā)生Graves病。131碘治療用于自主性高功能腺瘤；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。本法不適于有巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)者，妊娠和哺乳期婦女禁用。第三十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意外結(jié)節(jié) 由B超、CT等發(fā)現(xiàn)，臨床摸不到，D1cm，深部或甲狀腺后可2cm。結(jié)節(jié)1.5cm，或有頸部放射史或超聲疑為惡性者行FNA，根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果再作處理。第三十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月. 兒童和妊娠時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。但妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性碘治療。FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行。如果結(jié)節(jié)為惡性，在妊娠的36個(gè)月做手術(shù)較為安全，否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后擇期進(jìn)行。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)少見(jiàn)，惡性率高于成年人，癌腫占15。因此