閉塞性毛細(xì)支氣管炎課件

1、閉塞性毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis Obliterans)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科 汪天林定義慢性氣流阻塞綜合征與小氣道炎癥性損傷相關(guān)發(fā)病情況1901年德國(guó)病理學(xué)家Lange首次報(bào)道并命名1941年LaDue在42年間作的42，038例尸檢中報(bào)告了1例BO(經(jīng)典的致死性BO)1988年Hardy等在美國(guó)費(fèi)城圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的2，897例尸檢和244例肺活檢中報(bào)告了19例兒童BO感染后BO兒童BO經(jīng)常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染都可能導(dǎo)致BO約1%急性病毒性毛細(xì)支氣管炎的病人發(fā)展成感染后BO病因？對(duì)各種小氣道上皮損傷的一種復(fù)雜反應(yīng)毒氣吸入感染（病毒/支原

2、體/細(xì)菌）骨髓、肺移植誤吸自身免疫性疾病藥物不良反應(yīng)組織病理阻塞性病變病理?yè)p害是補(bǔ)丁狀，呈現(xiàn)短暫的異質(zhì)性縮窄（狹窄）性毛細(xì)支氣管炎（constrictive bronchiolitis)增殖性毛細(xì)支氣管炎 (proliferative bronchiolitis)狹窄性毛細(xì)支氣管炎早期毛細(xì)支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細(xì)支氣管周?chē)约懊?xì)支氣管腔的炎癥滲出毛細(xì)支氣管扭曲和包含粘液栓粘膜下瘢痕所致的整個(gè)毛細(xì)支氣管腔阻塞和閉塞進(jìn)一步發(fā)展為毛細(xì)支氣管周?chē)w維化有報(bào)道97%BO屬于縮窄性，改變不可逆BO的分類(lèi)吸入刺激物有關(guān)的BO：急性期肺水腫，14周后發(fā)生慢性氣流阻塞藥物有關(guān)的BO感染后BO結(jié)締組織

3、疾病有關(guān)的BO（SLE/皮肌炎/類(lèi)風(fēng)濕）局部損傷有關(guān)的BO特發(fā)性BO器官移植有關(guān)的BO（骨髓、肺移植）：移植物抗宿主反應(yīng)病原學(xué)腺病毒（3、7、21型）是最常見(jiàn)與BO有關(guān)的病毒，有報(bào)道，9例重癥腺病毒肺炎，急性期死亡1例，存活8例中5例后期發(fā)展成BO(62.5%)其它病毒包括副流感病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒、單皰病毒肺炎支原體B族鏈球菌、百日咳桿菌呼吸道合胞病毒缺乏文獻(xiàn)依據(jù)肺功能/同位素肺掃描阻塞性或限制性通氣障礙流速容量曲線為終末氣道阻塞呼氣流量明顯降低FEV1及呼氣中期的用力呼氣流速是診斷BO的敏感指標(biāo)用力肺活量25-75%水平的平均呼氣流速（PEF25-75%）用于評(píng)價(jià)小氣道

4、疾病，BO明顯降低，可小于預(yù)計(jì)值的30%同位素肺掃描:相對(duì)應(yīng)區(qū)域的斑片狀缺損X胸片表現(xiàn)無(wú)特異表現(xiàn)支氣管壁厚肺過(guò)度充氣肺膨脹不全和支氣管擴(kuò)張大約40%的BO胸片正常高分辯CT支氣管壁厚肺膨脹不全支氣管擴(kuò)張高通氣與低通氣區(qū)混合，鑲嵌形式是小氣道損傷最重要的征象（馬塞克征）動(dòng)態(tài)特點(diǎn)病變游走病變與非病變區(qū)界線清楚（隨著病程進(jìn)展上述特點(diǎn)漸弱）馬塞克充填現(xiàn)象斑片狀分布的閉塞性毛細(xì)支氣管炎局部缺氧，血管痙攣，局部血流灌注減少局部氣體潴留征象實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)增加、分類(lèi)正常ESR升高病原學(xué)檢查BAL中性粒細(xì)胞比例增高未特異或敏感到用來(lái)診斷診斷綜合病史、體征、影像學(xué)診斷生化/病原學(xué)/實(shí)驗(yàn)室檢查幫助不大動(dòng)態(tài)觀察

5、是診斷的重要依據(jù)開(kāi)胸肺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但通常不必要，只適于治療后仍進(jìn)行性惡化的病人臨床診斷BO急性感染后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽、喘鳴，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)差臨床癥狀重，胸片多為過(guò)度充氣肺CT:支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、肺不張、馬賽克征肺功能提示阻塞性通氣功能障礙排除其他阻塞性疾病鑒別間質(zhì)肺炎組織胞漿菌SLE結(jié)核結(jié)節(jié)病Good-Pasture Syndrom韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎慢性嗜酸性肺炎隱性毛細(xì)支氣管炎胃食道返流囊性纖維化免疫缺陷-抗胰蛋白酶缺乏哮喘毛細(xì)支氣管炎 BO病程13周，急性，低熱喘憋喘鳴音肺功能：阻塞性X線：支氣管周?chē)鷿B出、肺過(guò)度充氣和段或段以下肺膨脹不

6、全?？赡?10w,亞急性持續(xù)咳嗽捻發(fā)音喘鳴肺功能：阻塞或限制性胸片：間質(zhì)浸潤(rùn) 支氣管充氣相CT:支氣管擴(kuò)張，造影呈整枝樹(shù)樣表象、馬賽克征不可逆 哮喘與感染后BO鑒別 感染后BO 哮喘癥狀學(xué) 持續(xù) 反復(fù)細(xì)濕羅音 持續(xù) 缺如放射學(xué)改變 持續(xù) 反復(fù)病理生理學(xué) 細(xì)支氣管閉塞 氣道高反應(yīng)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng) 不滿意 滿意預(yù)后 不好 好治療沒(méi)有公認(rèn)的治療準(zhǔn)則沒(méi)有特效治激素有爭(zhēng)議支氣管擴(kuò)張劑：對(duì)有反應(yīng)的病人肺部理療抗生素：合并感染時(shí)氣道管理激素治療不能逆轉(zhuǎn)氣道阻塞可減輕氣道高反應(yīng)性，改善肺功能早期使用可改善纖維化進(jìn)程氣道完全纖維化之前使用吸入治療因嚴(yán)重的呼吸阻塞藥物無(wú)法達(dá)到肺周?chē)M織激素治療療程12mg/kg

7、.d 13個(gè)月后逐漸減量維持1年以上甲強(qiáng)龍沖擊，連用3天，以后每月一次，持續(xù)3-6月減少長(zhǎng)期用藥的副作用缺乏成功及對(duì)照資料有聯(lián)合應(yīng)用口服及吸入激素報(bào)道，療程1-60月不等 支氣管擴(kuò)張劑可部分減少阻塞癥狀,特別是2歲以?xún)?nèi)的小兒應(yīng)用前后肺功能評(píng)估反應(yīng)不同極大多數(shù)沒(méi)有立即的反應(yīng)出現(xiàn)小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)文獻(xiàn)： 激素初步控制后改為小劑量紅霉素6例肺移植后BO長(zhǎng)期應(yīng)用每周3次口服阿奇霉素，F(xiàn)EV1有所改善感染后BO也可試行阿奇霉素10mg/次，每周3次較長(zhǎng)期治療其它治療氧療：通過(guò)便攜式樣氧濃縮機(jī)使SaO2維持94%以上對(duì)于存活期不足1年的患兒，肺移植可能是一個(gè)成功的治療方法持續(xù)存在的嚴(yán)重氣流阻塞肺功能降低越來(lái)

8、越需要氧氣支持BAL對(duì)BO的恢復(fù)沒(méi)有幫助局部支氣管擴(kuò)張，或慢性肺葉萎縮受累肺葉切除預(yù)后BO 病程中出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)歸功于兒童肺和氣道的生長(zhǎng)發(fā)育，不是小氣道病變消退器官移植后BO死亡率高達(dá)55%，5年存活率為10%死亡率下降與HRCT對(duì)BO的準(zhǔn)確診斷及肺移植在兒科的應(yīng)用有關(guān)病例報(bào)道31例病人：年齡1.6 8.3歲，平均3.5歲。3例在發(fā)生急性病毒性毛細(xì)支氣管炎后3年內(nèi)死于進(jìn)行性呼吸衰竭；7例癥狀、體征消失，胸部X線只有很少的變化（支氣管壁厚）。其余21例病人癥狀和體征（咳嗽、三凹征、喘息和細(xì)濕羅音）及X線異常（氣管壁增厚、肺過(guò)度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴(kuò)張）持續(xù)Thanks for your att

9、ention彌漫性泛細(xì)支氣管炎（Diffuse Panbrochilitis）炎 以呼吸性細(xì)支氣管為中心的細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周?chē)装l(fā)病年齡1080歲，4050歲為發(fā)病高峰病因尚不清楚相關(guān)因素感染 ：本病多有慢性副鼻竇炎病史（80%以上）遺傳： HLA-Bw54多陽(yáng)性（ 63.2%）并有家族內(nèi)多發(fā)的報(bào)道免疫異常 胸部X線最典型的影像是雙側(cè)彌漫性廣泛分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)狀影從粟粒大到米粒大不等，陰影邊緣模糊，下肺野分布較多。結(jié)節(jié)直徑多2MM肺的過(guò)度膨脹表現(xiàn)為肺的透過(guò)性增強(qiáng)、橫隔膜低位扁平、胸廓前后徑增大及心影縮小可見(jiàn)到支氣管壁肥厚，隨著病變的進(jìn)展在下肺野可出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影及囊性擴(kuò)張的影像DB

10、PCT呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影細(xì)支氣管壁增厚、擴(kuò)張腔內(nèi)粘液栓DBPDBP必須項(xiàng)目1 持續(xù)性咳嗽、咳痰、呼吸困難2 慢性副鼻竇炎或既往有副鼻竇炎病史3 雙肺彌漫分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，CT呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影參考項(xiàng)目 1 斷續(xù)性濕羅音；2 1秒率降低（70%）3 動(dòng)脈血氧分壓降低（動(dòng)脈血氧分壓80mmHg） ；冷凝集試驗(yàn)1：64以上1998日本厚生省第二次診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998日本第二次修改） 確定診斷：所有必須項(xiàng)目，加上參考項(xiàng)目中的2 項(xiàng)以上(3+2)一般診斷：所有必須項(xiàng)目(3+0)可疑診斷：必須項(xiàng)目1、2治療（ 對(duì)癥治療 ）為改善氣道攣縮經(jīng)常應(yīng)用茶堿類(lèi)和2受體激動(dòng)劑祛痰藥物重癥病人加用類(lèi)固醇治療持續(xù)呼吸道感染多先用-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物長(zhǎng)期、頻繁應(yīng)用抗生素往往導(dǎo)致菌群交替、繼發(fā)綠膿桿菌感染，使病情難以控制。病人出現(xiàn)綠膿桿菌感染后，5年生存率僅為8%紅霉素不論細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如何紅霉素均應(yīng)為首選用藥用量為每日 600-1200mg（10-20 mg/d/kg），初期400 mg初期病人原則上需用藥6個(gè)月以上進(jìn)展期病人則需持續(xù)用藥2年以上停藥后復(fù)發(fā)的病例，再用紅霉素仍然有效紅霉素治療4周癥狀仍不改善者可試用14環(huán)的大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物如克拉仙（200或400mg/d）或羅紅霉