前列腺手術(shù)后LUTS、OAB發(fā)病機制及治療探討課件

1、前列腺手術(shù)后LUTS/OAB發(fā)病機制及治療探討LUTS與OAB膀胱過度活動癥(OAB)膀胱過度活動癥(overactive bladder， OAB)是一種以 尿急癥狀 為特征的臨床征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁 OAB是儲尿期癥狀 出血盆底、下肢肌痙攣尿急尿道疼痛下腹疼痛前列腺術(shù)后膀胱痙攣膀胱痙攣是前列腺手術(shù)后最棘手的并發(fā)癥術(shù)前不論是否有OAB，TURP術(shù)后都出現(xiàn)OAB，發(fā)生率60%以上 Lee KS et al, J Urol, 2005,174;1334-1338J . Starkman et al, J Urol ,2008,179 ( 3) ,1018 - 1

2、023 J手術(shù)后LUTS/OAB發(fā)生率高50%80%前列腺增生癥患者表現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱拔除導尿管后，1536%的病人仍然會有尿急、 尿失禁的現(xiàn)象，持續(xù)幾周幾個月開放術(shù)后仍有1015，存在IUTS癥狀。根治性前列腺癌切除后3周3個月常發(fā)尿失禁， 中度漏尿的患者比例高達50% 泌尿外科手術(shù)學 / 梅驊等主編.-3版-北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,423-430前列腺增生癥的開放性治療/梅驊:人民衛(wèi)生出版社 1998，8385。Urodynamic Made Easy,second edition / Chapple,C.R.,Macdiarmid,S.A.,2000 術(shù)前有明顯的尿急、尿頻的患者，因

3、膀胱易發(fā)生不穩(wěn)定性收縮，術(shù)后更容易發(fā)生膀胱痙攣。泌尿外科手術(shù)學 / 梅驊等主編.-3版-北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,423-430TURP本身是否誘發(fā)因素？一項TURP術(shù)后LUTS及尿流率的長期隨訪研究顯示： 對外科而言膀胱功能由年齡決定，但TURP術(shù)后可能引發(fā)LUTS并降低遠期尿流率。 Hinyokika Kiyo. 2007 Jun;53(6):369-73TURP術(shù)后LUTS/OAB可能為多重機制：兩種逼尿肌功能障礙逼尿肌過度活動伴逼尿肌收縮力受損（DHIC) BOO導致逼尿肌功能障礙和老年化神經(jīng)、血管病變導致逼尿肌功能障礙（aging detrusor）?；颊咄瑫r具有兩種逼尿肌功能

4、障礙機制TURP術(shù)后LUTS/OAB可能為多重機制：一項185例TURP術(shù)后伴LUTS患者多波段影像尿流動力學研究顯示： 正常影像尿動力學 9.1% 單純不穩(wěn)定膀胱 9.6% 不穩(wěn)定膀胱伴收縮力減低 (DHIC) 14.4% 膀胱收縮力減低 18.7% 尿道括約肌松弛減退 19.3% 膀胱出口梗阻 27.8% 尿失禁 (40%), 其中合并出口梗阻 24.3% Urol Int. 2002;68(2):99-104 前列腺術(shù)后LUTS/OAB是否需要M受體阻滯劑治療？ 前列腺手術(shù)后，發(fā)生膀胱痙攣的原因術(shù)前存在膀胱過度活動 導尿管的牽拉, 球囊壓迫； 沖洗液的刺激； 血凝塊的刺激； 其它等因素。

5、前列腺手術(shù)后，發(fā)生尿失禁的原因不穩(wěn)定性膀胱（膀胱逼尿肌不穩(wěn)定）前列腺窩感染前列腺組織殘留外括約肌損傷 膀胱痙攣發(fā)生機制膀胱粘膜受到強烈刺激C纖維激活通過脊髓傳出通路盆神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)興奮M受體介導膀胱逼尿肌強烈收縮舍尼亭（托特羅定）AUA指南、EAU指南、CUA指南一線推薦膀胱選擇性高、副作用低、患者依從性高。舍尼亭服用1h后即可發(fā)揮對逼尿肌的抑制作用。對膀胱逼尿肌的抑制作用大約維持16小時。應(yīng)用廣泛，大量臨床研究證實托特羅定緩解尿頻、尿急、急迫性尿失禁等癥狀有效安全Rev Urol. 2002;4(suppl 4):S28S37Nilvebrant L,et al, Tolterodine-

6、a new bladder-selective antimuscarinic agent, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195207舍尼亭迅速緩解OAB癥狀(The purpose of the Improvement in patients: Assessing symptomatic Control with Tolterodine )* P0.0001 vs. baseline*術(shù)后肛門排氣后,常規(guī)使用托特羅定（舍尼亭）治療膀胱痙攣及尿失禁，拔除導尿管前24 h停藥。拔管后，患者仍存在尿頻、尿急或急迫性尿失禁，繼續(xù)使用舍尼亭治療。術(shù)后LUTS/OAB的

7、治療術(shù)后LUTS/OAB出現(xiàn)的時相留置尿管期拔除尿管早期： 術(shù)后時間7-14天術(shù)后持續(xù)存在的LUTS/OAB術(shù)后M受體阻滯劑應(yīng)用的必要條件出口梗阻解除存在OAB逼尿肌功能存在 目前主張在緩解或解除BOO的前提下，應(yīng)用M受體阻滯劑同時觀察LUTS/OAB癥狀和膀胱殘余尿量的變化Efficacy of tolterodine in preventing urge incontinence immediately after prostatectomy托特羅定治療前列腺切除術(shù)后急迫性尿失禁的有效性托特羅定顯著緩解前列腺切除術(shù)后UUI癥狀P=0.004P=0.039International Urol

8、ogy and Nephrology (2006) 38:263-268結(jié)論托特羅定耐受性好治療術(shù)后急迫性尿失禁有效提高了病人對醫(yī)生的依從性有關(guān)術(shù)后刺激癥狀改善需要大規(guī)模臨床研究目 的插導尿管帶來膀胱刺激癥狀等膀胱不適，對于麻醉醒來的病人更為痛苦有很多方法不同程度的緩解手術(shù)后的這些癥狀本研究的目的旨在尋找膀胱不適癥狀的發(fā)生率和嚴重程度，觀察托特羅定治療導尿管引起的膀胱不適的有效性試驗方法：Anesth Analg 2005;101:10657實驗組：術(shù)前1小時口服托特羅定2mg。對照組：術(shù)前1小時口服安慰劑方 法：術(shù)前1小時口服托特羅定2mg或安慰劑。誘導麻醉后，留置尿管，術(shù)后送到麻醉恢復室，

9、觀察到達麻醉恢復室0，1，2，6小時患者膀胱不適情況。使用鎮(zhèn)痛藥的患者數(shù)量Table 1. Demographic Data and Fentanyl Consumption Groups Control Tolterodine n 165 50 Age (yr) 42.6 14.4 40.2 13.6Sex (M/F) 114/51 33/17Weight (kg) 58.2411.4 56.908.09Fentanyl consumption 0.80.3 0.90.2(g kg1 h1)Data are presented as either number of patients or

10、mean sd. P 0.05 denotes intergroup comparison.Anesth Analg 2005;101:10657膀胱不適癥狀的發(fā)生率及嚴重程度Table 2. Incidence of Bladder Discomfort Time (h) 0 1 2 6Groups C T C T C T C Tn 165 50 165 50 165 50 165 50No discomfort 50 (83) 66 (33)* 45 (74) 64 (32)* 50 (82) 70 (35)* 64 (105) 80 (40)*Discomfort 50 (82) 34

11、(17)* 55 (91) 36 (18)* 50 (83) 30 (15)* 36 (60) 20 (10)*Grading of discomfortMild 33 (27) 53 (9) 40 (36) 83 (15)* 49 (41) 87 (13)* 68 (41) 90 (9)Moderate 39 (32) 47 (8) 46 (42) 17 (3)* 44 (36) 13 (2)* 23 (14) 10 (1)Severe 28 (23) 0* 14 (13) 0 7 (6) 0 9 (5) 0Data are presented as percentage of patien

12、ts (number of patients). *P 0.05托特羅定組 (T) 對照組 (C).麻醉前1小時服用托特羅定2mgAnesth Analg 2005;101:10657結(jié)果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特羅定組和對照組比較1、術(shù)后膀胱不適發(fā)生率托特羅定組明顯少于對照組（P0.05)。結(jié)果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特羅定組和對照組比較2、托特羅定降低了術(shù)后膀胱不適癥狀的嚴重程度（術(shù)后0小時)結(jié)果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特羅定組和對照組比較3、托特羅定降低了術(shù)

13、后膀胱不適癥狀的嚴重程度（術(shù)后1小時)結(jié)果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特羅定組和對照組比較3、托特羅定降低了術(shù)后膀胱不適癥狀的嚴重程度（術(shù)后3小時)結(jié)論托特羅定組（舍尼亭），明顯降低患者膀胱痙攣的發(fā)生率托特羅定組（舍尼亭），降低了膀胱不適癥狀的嚴重程度術(shù)前服用托特羅定是安全的，并且能夠降低導尿管刺激產(chǎn)生的OABAnesth Analg 2005;101:10657托特羅定治療前列腺術(shù)后留置導尿致膀胱痙攣臨床療效分析上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科, 陳奇等，中華男科學雜志，2004，10（5）374-375試驗設(shè)計: 單盲、自身對照病例（82例）：TURP 75例，開放性手術(shù)7例，術(shù)后24小時內(nèi)膀胱區(qū)陣發(fā)性痙攣性疼痛4次給藥方法：托特羅定片 2mg bid，術(shù)后24h用藥，拔除導尿管前24h停藥觀察指標：記錄24小時膀胱區(qū)陣發(fā)性痙攣性疼痛次數(shù)。療效判定： 完全緩解-不再出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性痙攣性疼痛。 部分緩解-出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性痙攣性疼痛次數(shù)減少。 未緩解-膀胱區(qū)陣發(fā)性痙攣性疼痛次數(shù)未減少。試驗方法上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科, 陳奇等，中華男科學雜志，2004，10（5）374-375結(jié)果: 服藥24h后總有效率80.5%結(jié)果: 服藥72h后總有效率91.5%不良反應(yīng)主要為口干，沒有