潰瘍性結(jié)腸炎

1、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理查房學(xué)校：上海健康醫(yī)學(xué)院姓名：任佳燕 張詩妍 顧思遠(yuǎn)科室：消化內(nèi)科基本資料 姓名:賀新琴性別:女 年齡:48歲 床號：13 民族：漢 婚姻狀況：已婚病例介紹入院時間：2018-07-12 10:39入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎現(xiàn)病史:患者20160901因“大便不成形10天”至我科住院，住院前行腸鏡提示:炎癥性腸病可能(直乙結(jié)腸型)。腸鏡病理(N201619070);“直腸”粘膜固有層內(nèi)大量急慢性炎細(xì)胞浸潤，局灶糜爛。入院后子營養(yǎng)腸道(丙氨酰谷氨酰胺)、調(diào)節(jié)腸道菌群(整腸生）、抗腸道炎癥（柳氨磺吡啶栓、惠迪）等治療，后患者大便情況好轉(zhuǎn)，出院門診隨訪。病程中患者無惡心、嘔吐，無發(fā)熱盜汗

2、，無腹脹，無嘔血，無納差乏力消瘦等情況。后患者長期口服美沙拉嗪腸溶片及柳氮磺吡啶栓劑對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。大便每日3-4次，成形黃色便，偶帶少量鮮血，20170330復(fù)查腸鏡提示:潰瘍性直腸炎，內(nèi)痔。2017年4月4日就診我院，診斷潰瘍性結(jié)腸炎（直腸型，緩解期，輕度），予以忌海鮮半流飲食，美沙拉嗪口服、柳氮黃吡啶栓控制腸道炎癥，營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，大便正常后出院。出院后每間隔2月左右因不潔飲食會出現(xiàn)大便次數(shù)增多至3-4次/日，每次大便帶少量鮮血，清淡飲食3天后可自行好轉(zhuǎn)。入院前1月余吃炸雞后開始出現(xiàn)粘液膿血便，1-2次/日，入院前2周增加至3-4次/日，血量較前增

3、加，現(xiàn)為進(jìn)一步評估并治療，門診擬“潰瘍性結(jié)腸炎”收治入院。 患者自發(fā)病以來精神可，胃納可，夜眠可，小便正常，大便如上，體重未見明顯下降。體格檢查及輔助檢查體格檢查：體溫 ：36.5 脈搏：78次/分 呼吸：18次/分 BP128/78mmHg。體重：46kg 身高：160cm神志清，呼吸平穩(wěn)，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點。淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙瞳孔等大等圓，對光反射(+)。唇無紺。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起，心率78次/分，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反

4、跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。輔檢:無實驗室檢查及影像學(xué)檢查血液檢查:HbWBCESR CRP 糞便常規(guī)：黃色軟便，糞便隱血試驗：陽性肝功能：ALT:76.2U/L,AST:41.1U/L腎功能：尿酸562umol/LESR CRP 為活動期標(biāo)志*糞便檢查：粘液膿血便;鏡檢有紅、白細(xì)胞重點：為病原學(xué)檢查，連續(xù)3次，目的：排除感染性結(jié)腸炎(痢疾桿菌、沙門菌、阿米巴、血吸蟲等)腸鏡：直腸粘膜彌漫性充血水腫，點、片狀糜爛潰瘍，覆大量片狀白黃色膿液分泌物，粘膜脆性增加護(hù)理診斷1、腹瀉：與炎癥導(dǎo)致結(jié)腸粘膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失調(diào)有關(guān)。2、疼

5、痛：與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：與長期腹瀉及吸收障礙有關(guān)。4、焦慮：與病情反復(fù)遷延有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥:中毒性巨結(jié)腸、直腸性結(jié)腸癌變、大出血、腸梗阻。護(hù)理目標(biāo) 1.病人大便次數(shù)減少，恢復(fù)正常的排便形態(tài)。 2.主訴腹痛減輕或緩解。 3.體重增加，無貧血癥狀或貧血癥狀得到改善，水電解質(zhì)平衡，無脫水征。 4. 焦慮情緒減輕，能積極配合主動治療。 5.住院期間通過護(hù)士的密切觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生. 護(hù)理措施：1.一般護(hù)理為病人提供舒適安靜的環(huán)境，囑病人多休息避免勞累；給予清淡、少油膩、易消化、低糖、高營養(yǎng)飲食,勿食牛奶和乳制品；病情嚴(yán)重者，給予禁食，從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及電解質(zhì); 腹瀉

6、頻繁者，囑便后用溫水清洗，防止肛周皮膚黏膜破潰、糜爛。觀察大便的性質(zhì)、顏色、形狀、次數(shù)、伴隨癥狀及便后癥狀緩解情況。腹瀉嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止瀉劑。2.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給藥，并且注意藥物的療效及不良反應(yīng)，應(yīng)用柳氮磺吡啶時應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、皮疹及白細(xì)胞減少等，在餐后服藥，服藥期間定期復(fù)查血象3.病情觀察觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及生命體征的變化，有無皮膚干燥，彈性差等脫水，監(jiān)測有無電解質(zhì)失衡的現(xiàn)象。及時發(fā)現(xiàn)大出血，腸穿孔等并發(fā)癥。4.心理護(hù)理耐心傾聽病人傾訴，安慰病人，穩(wěn)定其情緒，放松心態(tài)，幫助病人建立信心。為病人講解疾病相關(guān)知識及所需檢查的目的注意事項，減少病人對疾

7、病的焦慮。治療措施1.一般治療強(qiáng)調(diào)休息，營養(yǎng)，飲食，腹痛。腹瀉的對癥治療，抗生素應(yīng)用指征包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補(bǔ)充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應(yīng)給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應(yīng)盡量避免牛奶和乳制品。2.藥物治療柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑是主要治療藥物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。艾迪莎：治療量3-4克/日，維持量1.5-3克/日皮質(zhì)類固醇常用藥為強(qiáng)的松或地塞米松，在急性發(fā)作期亦可用氫化考的松或地塞米松靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松加于生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用激素則尚有分

8、歧，由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長期使用。一般予強(qiáng)的松：40mg/d,重癥予地塞米松10mg靜脈點滴7-14天免疫抑制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報道硫唑嘌呤在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。中藥治療腹瀉型潰瘍性結(jié)腸炎可用中醫(yī)中藥治療，效果比較理想。同時應(yīng)注意飲食以及生活習(xí)慣。疾病概述及臨床表現(xiàn)概念:潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種原因不明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥，又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。病因：潰瘍性結(jié)腸炎的病因至今仍不明?；蛞蛩乜赡芫哂幸欢ǖ匚弧Ｐ睦硪蛩卦诩膊夯芯哂兄匾匚?，原來存在的病態(tài)精神如抑郁或社會距離在結(jié)

9、腸切除術(shù)后明顯改善。有認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性疾病。目前認(rèn)為炎性腸病的發(fā)病是外源物質(zhì)引起宿主反應(yīng)、基因和免疫影響三者相互作用的結(jié)果。臨床表現(xiàn):1、消化系統(tǒng)腹瀉：粘液血便提示為活動期，大便次數(shù)及血便程度反映病情輕重。腹痛：輕至中度腹痛，多為左下腹或下腹，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律。其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。 2、全身癥狀見于中重度病人活動期有低熱或中等度發(fā)熱，重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低清蛋白血癥、水和電解質(zhì)紊亂。3、腸外表現(xiàn)口腔粘膜潰瘍、外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎等健康教育 1.指導(dǎo)患者合理休息與活動。向病人及家屬介紹潰瘍性結(jié)腸炎誘因及保健知識，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2.指導(dǎo)病人合理選擇飲食，避免粗纖維多渣及辛辣生冷刺激性飲食，少食或不食牛奶或乳制品，減少腸道刺激。供給足夠的熱量、無機(jī)鹽和維生素就能避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良性低蛋白血