等級醫(yī)院評審文檔準備-蘭心強課件

1、等級醫(yī)院評審文檔準備 西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院三甲辦 蘭心強Emal:673374482013年5月8日等級醫(yī)院評審資料介紹一等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集二等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫三評審資料準備中存在的問題及建議四目錄等級醫(yī)院評審資料介紹一評審資料（檔案）的重要性評審資料（檔案）管理晉級作為醫(yī)院等級評審申報的必要條件。檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動和醫(yī)療活動中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項活動。檔案資源為醫(yī)院等級評審檢查提供依據(jù)是評價醫(yī)院各項活動的重要組成部分。1989年8月在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標準1989年11月29日衛(wèi)生

2、部頒布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號關于實施醫(yī)院分級管理的通知和綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關于醫(yī)院評審工作的通知要求“事實求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準問題，切實糾正”。評審資料的主要依據(jù)評審資料的主要依據(jù)2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用.三級醫(yī)院： 2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號二級醫(yī)院： 2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【 關于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號評審資料基本標準和要求二個基本標準

3、：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。三項基本要求：1、真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質(zhì)量關。以醫(yī)院、處級、科級層面組織機構(gòu)為基礎，建立由醫(yī)院迎評辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準備工作體系。1.醫(yī)院迎評辦負責院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能處室負責處級層面的準備資料；3.科室或部門內(nèi)審員負責科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設落實到人。評審資料體系構(gòu)架醫(yī)院評審資料納入標準（1）評審資料內(nèi)容完整，（2）提供的資料應真實可靠、形式豐富，（3）評審資料要層次清晰，系統(tǒng)整

4、理。等級醫(yī)院評審資料的建立對照標準 解讀條款：迎評辦根據(jù)評審標準，分析每一個條款中的制度、職責、工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度統(tǒng)一思想 全員部署： 迎評辦開展各小組交流匯報，統(tǒng)一工作方法，為各職能部門和臨床醫(yī)技科室提供可操作性強的，切實可行的資料清單，分解落實到相關科室。等級醫(yī)院評審資料的建立落實有效 持續(xù)改進： 統(tǒng)一培訓科室內(nèi)審員 各部門科室按照下發(fā)的清單收集、整理、自查、分析，保證資料完整、規(guī)范齊全。等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看

5、資料一目了然，非常清晰。（三）科學的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立統(tǒng)一的標準等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立資料整理是一項繁雜的工作，按評審要求對迎評資料進行規(guī)范化、標準化整理。查閱了大量的檔案管理方法，由內(nèi)審員具體負責。在資料準備和管理的過程中，全程采用資料檔案化管理。等級醫(yī)院評審資料的收集整理為確保等級醫(yī)院評審工作相關材料的齊全、完整、及時收集歸檔，堅持真實性、原始性、規(guī)范性的收集原

6、則。評審結(jié)束后，凡是在等級醫(yī)院評審工作中（迎檢和檢查階段）產(chǎn)生的，有保存利用價值的各種形式的文字、圖表、事物、聲像等材料除留存在科室的資料外，將立卷的評審資料及時上交檔案室收藏保存。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審查閱的資料（一）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預案、記錄 需進一步“健全和完善”（二）病歷：組織人員檢查（自評期間）。 死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術等是評審 的重點 工作量大、專業(yè)性強；檢查人員必須熟悉標準和常規(guī)、制度，以及?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應的整改方案。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理各科室管理臺賬科室行政管理工作科室質(zhì)量管理工作

7、 科室業(yè)務管理工作 科教管理工作 醫(yī)德醫(yī)風、服務管理工作等級醫(yī)院評審資料的收集整理科室的日常工作臺帳:(1) 上級來文、下級來文及本單位文件; (2) 工作計劃、總結(jié)及科室工作職責、規(guī)章制度; (3) 組織或參與的會議、學習、參觀交流等活動, 要求記錄時間、地 點、參加對象及內(nèi)容;(4) 簡報、調(diào)查報告; (5) 集體或個人的各種榮譽獎勵記錄; (6) 各種名冊、統(tǒng)計資料; (7) 科室人員調(diào)整及分工記錄;(8) 科室人員文章發(fā)表、課題申報、職稱晉升、社會兼職等情況; (9) 來電、來訪登記; (10) 業(yè)務活動中形成和使用的其他材料。等級醫(yī)院評審資料的收集整理評審資料目錄的編制：例：臨床科室

8、行政管理，主要包括十大項關鍵性資料：1.科室人員構(gòu)成花名冊2.工作計劃（各單項性）3.工作總結(jié)（各單項性）4.人才培養(yǎng)計劃（各單項性）5.按細則要求提供的各種制度6.崗位職責7.技術水平8.實施情況9.制度落實的記錄10.科室有關的護理和院內(nèi)感染等等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理需提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務數(shù)據(jù)報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等等級醫(yī)院評審資料的收集整理上報材料基本管理方法：1.對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整2.進行資料分類登記造冊3.將匯集的全部評

9、審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準的各級指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫三 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報告； （三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況； （四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 注意：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。 衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審申請資料醫(yī)院評審自評報告的撰寫1醫(yī)院評審自評報告的撰寫1醫(yī)院評審自評報告的撰寫1醫(yī)院評審自評報告的撰寫2醫(yī)院評審專項工作整改報告的撰寫醫(yī)院評審申請書的撰寫醫(yī)院評審數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計資料的撰寫醫(yī)院評審申請評審資料迎檢資料盒醫(yī)院評審資料評審資料準備中存在的問題及建議四常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：不及時記錄無內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄問題一：記錄不及時、準確 醫(yī)院等級評審資料的構(gòu)建應緊緊圍繞醫(yī)院評審標準組織； 同時，還要結(jié)合各個醫(yī)院自身工作實際情況，將評審要求與實際工作緊密結(jié)合。 最終形成以院級層面評審資料為主干；科