社會保險理論與實務(wù)(第二版)第07章醫(yī)療保險

1、社會保險理論與實務(wù)（第二版）電子課件第七章 醫(yī)療保險【學(xué)習(xí)目標】通過本章的學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)療保險的概念和特征；掌握中國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的特征；了解當(dāng)前新醫(yī)改的主要內(nèi)容。第一節(jié) 醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險的概念和特征1.醫(yī)療保險的概念所謂醫(yī)療保險就是國家和社會為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失，保障勞動者的身心健康，通過立法的形式建立的一項為勞動者提供一定的醫(yī)療費用和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的社會保險制度。 第一節(jié) 醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險的概念和特征2.醫(yī)療保險的基本特征（1）保障的內(nèi)容是勞動者的身體健康。（2）待遇的形式是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。（3）待遇支付形式為非定額的費用補償。（4）補償期短，但受益時間長。

2、（5）涉及面廣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，管理與實施的難度大。（6）醫(yī)療保險市場是市場失靈和政府干預(yù)的市場。第一節(jié) 醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險的概念和特征3.醫(yī)療保險的基本原則（1）保障基本醫(yī)療原則。 （2）社會化原則。 （3）公平與效益原則。 （4）以收定支、收支平衡原則。 第一節(jié) 醫(yī)療保險概述第一節(jié) 醫(yī)療保險概述醫(yī)療保險系統(tǒng)包括保方、供方、需方三方之間的關(guān)系如下：供方與需方的關(guān)系主要是指醫(yī)療服務(wù)的提供。供方與醫(yī)療保險的管理方或保方的關(guān)系。醫(yī)療保險中保方與需方之間的關(guān)系。第一節(jié) 醫(yī)療保險概述（2）醫(yī)療保險基金的籌集。 醫(yī)療保險基金的籌集，其渠道可以是多元化的，主要有政府專門稅收、雇主與雇員繳費、公共財政補貼，

3、以及如利息、滯納金等其他方面的收入（較少）。 （3）醫(yī)療保險待遇的給付。 第一節(jié) 醫(yī)療保險概述三、基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督1.管理體制與組織機構(gòu)（1）管理體制。 （2）組織機構(gòu)。 第一節(jié) 醫(yī)療保險概述三、基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督 2.基本醫(yī)療保險基金的管理加強基金的財政性管理。加強內(nèi)部管理合理使用基本醫(yī)療保險基金，堅持量入為出的原則，控制總量平衡。第一節(jié) 醫(yī)療保險概述三、基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督 3.基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督的內(nèi)容（1）對供方的管理和監(jiān)督。第一，與供方簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范供方的行為。第二，通過確定適宜的費用支付方式，實現(xiàn)對供方的費用控制。第三，對供方的監(jiān)督。盡管保險機構(gòu)與供方可能已

4、經(jīng)簽訂協(xié)議，而且采用了較為適宜的費用支付方式，但是，對供方的監(jiān)督仍是醫(yī)療保險管理中的重要環(huán)節(jié)。第一節(jié) 醫(yī)療保險概述三、基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督 3.基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督的內(nèi)容 （2）對需方的管理和監(jiān)督。第一，簽訂保險合同，確定享受的待遇，規(guī)范就醫(yī)行為。第二，通過制定用藥范圍、診療項目范圍、定點醫(yī)療以及一定的分擔(dān)力度等，限制需方無限度的醫(yī)療需求膨脹。第三，通過對需方的監(jiān)督檢查，對需方不合理的行為作出處理。第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 1.基本內(nèi)容（1）明確強制性參保的人員范圍。即城鎮(zhèn)所有的用人單位及職工和退休人員都必須參加基本醫(yī)療保險。（2）確立新的醫(yī)療保險籌資

5、機制，明確醫(yī)療保險由用人單位（或雇主）和職工共同負擔(dān)。（3）建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合模式，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度第一節(jié) 醫(yī)療保險概述第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 1.基本內(nèi)容（1）明確強制性參保的人員范圍。即城鎮(zhèn)所有的用人單位及職工和退休人員都必須參加基本醫(yī)療保險。（2）確立新的醫(yī)療保險籌資機制，明確醫(yī)療保險由用人單位（或雇主）和職工共同負擔(dān)。（3）建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合模式，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 1.基本內(nèi)容（4）

6、建立統(tǒng)賬分開、范圍明確的支付機制；基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用?？偟脑瓌t是“以收定支，收支平衡”。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度（5）屬地化原則，建立統(tǒng)一的社會化管理、服務(wù)體制。 （6）建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機制，實行有效的監(jiān)管。（7）特殊政策規(guī)定。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度2.基本醫(yī)療保險的內(nèi)涵所謂基本醫(yī)療是指適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的、社會醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療服務(wù)。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度

7、2.基本醫(yī)療保險的內(nèi)涵（1）基本診療技術(shù)。 自費診療技術(shù)項目 醫(yī)療保險基金部分給付的診療技術(shù)項目 基本診療技術(shù)項目 （2）基本藥物。 （3）基本診療服務(wù)設(shè)施。 （4）基本給付費用。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度【案例7-1】 基本醫(yī)療保險制度下職工個人經(jīng)濟負擔(dān)分析（以北京市為例）第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度二城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 1.指導(dǎo)文件國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見國發(fā)200720號第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度2.基本原則（1）試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提

8、高保障水平； （2）堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿； （3）明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理； （4）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間的基本政策、標準和管理措施等的銜接。 第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度 3.參保范圍 4.繳費和補助 5.費用支付6.基金管理第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度【案例7-2】 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標準和報銷比例（武漢市）第二節(jié) 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度【案例7-3】 大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險應(yīng)享受的待遇 (大連市)第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系一、公共衛(wèi)生服務(wù) 二、社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療救

9、助處于整個社會醫(yī)療保險體系中的最低層次，社會醫(yī)療救助制度的形式主要有三種：一是提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟補償；二是給醫(yī)療機構(gòu)一定的經(jīng)濟補貼，使后者直接減免救助對象的部分醫(yī)療費；三是由社會醫(yī)療救助機構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機構(gòu)，免費為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系三、企業(yè)補充醫(yī)療保險 1.企業(yè)補充醫(yī)療保險的繳費和待遇 2.企業(yè)補充醫(yī)療保險的基金管理與運營 3.企業(yè)補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費 第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系【案例7-4】 沈陽市全面啟動企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險（以下簡稱企補醫(yī)保）第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系四、商業(yè)醫(yī)療保險 1.創(chuàng)造寬松的

10、環(huán)境（1）爭取國家有關(guān)部門的扶持，將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險體系的一個重要組成部分。 （2）保險公司做好自我宣傳，努力獲得群眾擁護、企業(yè)的歡迎和政府的重視、關(guān)心和支持，并爭取使醫(yī)療保險費記入成本，享受稅收政策的優(yōu)惠待遇，以更為寬松的外部環(huán)境刺激準客戶的有效需求。第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系2.規(guī)范條款、防范風(fēng)險策略 （1）針對現(xiàn)行條款存在的問題進行修訂和完善，使條款內(nèi)容合法、符合國際慣例。（2）增加條款的約束內(nèi)容，減少逆選擇的發(fā)生。（3）嚴密控制風(fēng)險。醫(yī)療保險從承保到賠付的過程要環(huán)環(huán)緊扣，采取切實有效的途徑，防范醫(yī)療保險中的欺詐行為。第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系3.業(yè)務(wù)

11、創(chuàng)新（1）業(yè)務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新。 （2）操作技術(shù)的創(chuàng)新。 （3）服務(wù)技能的創(chuàng)新。 4.經(jīng)營成本的控制第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系五、特定人群的醫(yī)療待遇1.國家公務(wù)員醫(yī)療補助（1）國家對公務(wù)員實行醫(yī)療補助的目的。 （2）國家對公務(wù)員實行醫(yī)療補助的總體思路。 第三節(jié) 中國現(xiàn)階段的多層次醫(yī)療保障體系【案例4】 大連市國家公務(wù)員醫(yī)療補助第四節(jié) 農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展階段1.傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與衰退 2.農(nóng)村合作醫(yī)療制度的徘徊發(fā)展 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展第四節(jié) 農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度第四節(jié) 農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行情況 1.新型農(nóng)

12、村合作醫(yī)療基金的籌集 2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支出與疾病補償 3.保障效果第五節(jié) 醫(yī)療社會保險改革的深化一、基本醫(yī)療保險制度的評估 1.醫(yī)療衛(wèi)生費用過度膨脹，個人負擔(dān)仍舊較重 2.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降、衛(wèi)生投入的宏觀效率低下 3.政府對醫(yī)療資源投入不足，衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)過度市場化 4.政府對醫(yī)院、醫(yī)療市場的監(jiān)管不力 5.多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成第五節(jié) 醫(yī)療社會保險改革的深化二、新醫(yī)改的思路及主要內(nèi)容 1.加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)（1）建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。 （2）堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。 （3）做好城鎮(zhèn)職工

13、基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題。（4）積極發(fā)展商業(yè)健康保險。 第五節(jié) 醫(yī)療社會保險改革的深化二、新醫(yī)改的思路及主要內(nèi)容 1.建立健全藥品供應(yīng)保障體系（1）建立國家基本藥物制度。 （2）建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)體系。（3）規(guī)范藥品采購，堅決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。 （4）實行藥品價格監(jiān)督報告制度。 （5）規(guī)范基本藥物使用，制訂基本藥物使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南。 （6）規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，嚴格市場準入和藥品注冊審批。 （7）加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機制。 第五節(jié) 醫(yī)療社會保險改革的深化3.健全完善醫(yī)療服務(wù)體系，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 （1）堅持以非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運轉(zhuǎn)有序，包括覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和各類醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)體系。（2）大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。 （3）完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。 （4）健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)。 第五節(jié) 醫(yī)療社會保險改革的深化4.推進公立醫(yī)院改革 （1）推進公立醫(yī)院管理