缺氧缺血性腦病

1、關于缺氧缺血性腦病第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1 新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒腦損傷。足月兒多見，是導致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。 定義第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因圍生期窒息生后嚴重心肺疾患、貧血等疾病第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織生化代謝改變低血糖代謝性酸中毒Ca2+內(nèi)流細胞損傷Na+內(nèi)流腦水腫發(fā)病機制血壓升高 腦室周圍毛細血管破裂出血血

2、壓降低 缺血性腦損傷第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變發(fā)病機制第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制缺氧缺血加重腦血流重新分布第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月矢狀旁區(qū)損傷圖解第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦

3、血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機制2第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦 水 腫第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被

4、激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死 （多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、 基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學改變第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月出血 足月兒：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒：腦室周圍室管膜下-

5、腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度 第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月意識 興奮激惹 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正?；蚵詮?減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對稱或擴大前囟張力 正常 正常或稍飽滿 飽滿緊張 病程及預后 興奮癥狀在24小 2472小時癥狀明顯 病死率高，多在 時內(nèi)最明顯，23天 多在1周內(nèi)消失

6、，10天 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預后好 后仍不消失者可能有 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥 常有后遺癥 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查頭顱超聲頭顱CT核磁共振腦電圖血生化 血清磷酸肌酸激酶腦型同工酶 （CKBB）第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性判斷預后 頭顱B超輔助檢查第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實質(zhì)和基

7、底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 CT掃描了解腦水腫、梗死范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后25天輔助檢查第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對于足

8、月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性 輔助檢查第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號 正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn) 第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界

9、消失第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 輔助檢查第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準 診斷第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHgPaCO2和p

10、H在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg(kgmin)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 控制驚厥苯巴比妥鈉 首選 負荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 1224小時后給維持量，每日35mg/kg安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合

11、氯醛 50mg/kg 3%灌腸 10%口服藥物治療第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時1次，連用35天藥物治療第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 消除腦干癥狀 重度HIE出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變 納洛酮 ：改善中樞性呼吸衰竭 增加心輸出量 改善血液循環(huán) 增加腦血氧供應 0.050.1mg/kg藥物治療第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月39腦細胞代謝激活劑和 改善腦血流藥物 輕度 7天 中度

12、1014天 重度 34周 藥物治療第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月40藥物治療神經(jīng)節(jié)苷脂：改善細胞膜酶活性 減輕神經(jīng)細胞水腫 改善病灶區(qū)供血 改善神經(jīng)傳導速度 促進神經(jīng)細胞損傷后修復 20mg，靜脈滴注胞二磷膽堿：改善腦組織代謝 促進大腦功能恢復、促醒 100125mg，靜脈滴注第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月41藥物不良反應苯巴比妥鈉 耐藥性 成癮性 蓄積中毒 過敏 呼吸衰竭 慎用或禁用： 嚴重肺功能不全 支氣管哮喘 呼吸中樞受損 肝腎功能不良 禁用：肝功能嚴重障礙、肝硬變第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月42藥物不良反應地西泮：嗜睡、便秘、皮疹、粒細胞減少 共濟失調(diào)、呼吸抑制等呋塞米：皮疹、電解質(zhì)紊亂、腎間質(zhì)損害 低鉀、洋地黃過量時禁用甘露醇 頭疼、視力模糊、外滲后局部壞死 活動性顱內(nèi)出