老年高血壓治療對(duì)策

1、關(guān)于老年高血壓治療對(duì)策第一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老年高血壓面臨的巨大挑戰(zhàn)老年高血壓臨床特點(diǎn)老年高血壓治療策略轉(zhuǎn)變 老年高血壓藥物治療特點(diǎn)第二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、老年高血壓面臨的巨大挑戰(zhàn)老齡化：2000年：10，2015年：14，2050年：25；2000年我國(guó)60歲以上人口已達(dá)1.3億每年遞增1.39%，超過(guò)總?cè)丝诘脑鲩L(zhǎng)（1.07%）1991年普查：75歲組高血壓患病率男、女分別為42和51隨著老齡化、城市化的進(jìn)程加速，高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高；直接醫(yī)療費(fèi)用每年遞增21.58%。衛(wèi)生部慢性疾病防治司第三張，PPT共九十八

2、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 2004.10.12）我國(guó)18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)為1.6億多與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬(wàn)我國(guó)高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%（1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%）第四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓和血管死亡率卒中死亡率 顱內(nèi)出血死亡率61項(xiàng)研究薈萃分析,100萬(wàn)先前無(wú)血管疾病病人,隨訪共12萬(wàn)死亡。不同年齡男/女的SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(guān)(低值至115/175mmHg),

3、SBP 20 mmHg差異與DBP10mmHg差異危險(xiǎn)性相關(guān), 脈壓影響小。即使正常血壓,適當(dāng)降低仍可獲益(SBP降低2mmHg, 中風(fēng)10% , 冠心病7%)。Lancet 2002; 360:1903120140160180SBP(mm Hg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mm Hg)120140160180SBP(mm Hg)708090100110DBP(mm Hg)年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲

4、50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲第五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收縮壓而不是舒張壓隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過(guò)平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)dapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 血壓 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599年齡組(歲)SBPDBP1601401201008060第六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月50歲以上成人，與舒張壓（

5、DBP）相比，收縮壓（SBP）是更重要的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素血壓從115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危險(xiǎn)性增加一倍55歲血壓正常的成人，未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)為90% JNC 7第七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人群中的高血壓病分類 (Framingham Study)中老年男性 (65-89 歲)中老年女性 (65-89 歲)* 弗明翰研究中ISH 的定義為：SBP160mmHg/DBP90mmHg)第八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)單純收縮期高血壓發(fā)生率 我國(guó)ISH患病率 60-69歲8，70-79歲14-15，80歲30

6、以上；占60歲以上人群的21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料47%53%第九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓與冠心病危險(xiǎn)性隨年齡改變(The Framingham study Circulation 2001)血壓 / 脈壓SEHR（95% CI）年齡50歲 收縮壓0.130.041.14(1.06-1.24) 舒張壓0.290.061.34(1.18-1.51) 脈壓0.020.071.02(0.89-1.17)年齡50-59 收縮壓0.080.0

7、31.08(1.02-1.15) 舒張壓0.100.061.11(0.99-1.24) 脈壓0.110.051.11(1.02-1.22)年齡60歲 收縮壓0.160.031.17 (1.111.24) 舒張壓0.110.061.12(0.99-1.27) 脈壓0.210.041.24(1.16-1.33) 入選男3060;女3479,年齡20-79歲,基線無(wú)冠心病及降壓治療,隨訪20年第十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡冠心病危險(xiǎn)和血壓年齡最佳預(yù)測(cè)血壓ISH % 80%Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001第十

8、一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨著收縮壓的升高, 冠心病的危險(xiǎn)性增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓 (mm Hg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多危險(xiǎn)因子干擾試驗(yàn)（MRFIT）顯示，ISH患者冠心病病死率更高，發(fā)生卒中和冠心病的危險(xiǎn)分別增加4倍和5倍HDFP：

9、SBP每升高1mmHg，死亡率增加1SHEP，Syst-Eur，Syst-China：ISH經(jīng)降壓治療，總死亡13，心血管死亡18，所有心血管并發(fā)癥26，腦卒中30，冠心病事件23第十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、老年高血壓臨床特點(diǎn)1 心臟、血管等增齡性改變老年高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是低心排出量和系統(tǒng)血管阻力明顯增高，心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25%年輕高血壓、中年高血壓和老年高血壓血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)比較：年輕高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力中年高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力老年高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力第十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

10、2年6月 血流動(dòng)力學(xué)的增齡性改變與高血壓 Messerli FH，1981臨界高血壓確診型高血壓充血性心力衰竭外周阻力心排出量年齡（歲）20406080正常第十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟、血管、腎臟等增齡性改變血管的僵硬度是確定高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者危險(xiǎn)性的重要組成部分老年ISH患者，血管順應(yīng)性減低35%-60%, 會(huì)使收縮壓升高12%到18%，舒張壓降低12%到24% 臨床觀察表明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低血壓正常的個(gè)體隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的血液灌注減少，腎血流的這種增齡性改變?cè)诟哐獕夯颊吒@著第十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腎 血 流 增

11、 齡 性 改 變 與 高 血 壓 NBP(n=33; r=0.35), BHP(n=56; r=0.68), HBP (n=68; r=0.56). Schmeider R,Hypertens 1994;23:35120406080年齡（歲）1000750500250腎血流ml/min/1.73M2（ ） NBPBHPHBP第十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血管阻力和順應(yīng)性降低對(duì)血壓波型的影響 圖中橫線代表平均血壓正常阻力正常順應(yīng)性阻力增加正常順應(yīng)性阻力增加順應(yīng)性下降第十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大動(dòng)脈僵硬度與脈壓波形改變年輕人通常脈搏波的傳導(dǎo)速度比較慢，反射

12、點(diǎn)主要在小的阻力血管，因而反射波的返回點(diǎn)在舒張期，以保持平均血壓水平，心臟和血管之間的良好偶聯(lián)增齡和高血壓則使脈搏波的傳導(dǎo)速度明顯加速，反射點(diǎn)靠近心臟，遂使反射波的折回點(diǎn)落入收縮期，出現(xiàn)收縮晚期高峰，同時(shí)舒張壓也降低第十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 年輕人和老年人血壓曲線的比較 雖然曲線下面積和平均動(dòng)脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人年輕人老年人第二十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 高血壓患者的收縮壓控制率低人口數(shù) (百萬(wàn))SBP (mm Hg)0.02.04.06.08.010.012.014.0809010111012113014115016117018

13、119020121022123024125066% 未達(dá)標(biāo)！34%達(dá)標(biāo)Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.第二十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人群的收縮壓控制率低Lapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為ISH60歲組: 68%40-49歲組:10%50-59歲組: 18%血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSDHISHSBP 140 mm Hg/

14、DBP90 mmHgSBP140mm Hg/DBP90 mmHgSBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg第二十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月*Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594; Klag MJ et al. N Engl J Med. 1996;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Neaton

15、 JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.單純收縮壓升高心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加疾病相對(duì)危險(xiǎn)性腎功能衰竭 (終末期腎臟疾病) 2.8腦卒中 2.7心力衰竭 1.5外周血管疾病 1.8心肌梗死(男性） = 1.6冠心病 1.5SBP 165 mm Hg第二十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 脈壓與心血管死亡率12,763例年齡在40-59歲之間的男性患者; 隨訪25 年脈壓每增加5mmHg，風(fēng)險(xiǎn)比從1.06變化至1.17， P 0.05所有血壓測(cè)量指標(biāo)中，脈壓是心血管疾病死亡率的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)Panagiotakos DB, et al

16、 for Seven Countries Study, Zulphen, The Netherlands in ACC 2004第二十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Framingham Study(Circulation 1999,100:354)5079歲，n=1924，無(wú)冠心病(CHD) ，未服降壓藥，隨訪4.3年，433人發(fā)生冠心病單變量分析：SBP、DBP和脈壓均與CHD危險(xiǎn)正相關(guān)，脈壓相關(guān)性最高脈壓每升高10mmHg，CHD危險(xiǎn)率1.23(p0.001), SBP為1.16(p0.001), DBP為1.14(p0.05)多變量分析：SBP67mmHg) 發(fā)生CHF的危

17、險(xiǎn)高于低脈壓者(50歲 Stanley S, et al. Circulation 1999;100:354304050607080901001100.51.01.52.02.53.0血壓(mm Hg)冠心病危險(xiǎn)率SBP 170 mm Hg(P=.0487)SBP 150 mm Hg(P=.0194)SBP 130 mm Hg(P=.0086)SBP 110 mm Hg(P=.2076)第二十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可能的機(jī)制脈壓增大常見于單純收縮期高血壓，其動(dòng)脈結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為大動(dòng)脈硬化及彈性下降，動(dòng)脈擴(kuò)張性降低，僵硬度增加，使左室后負(fù)荷增加、左室肥厚，增加心肌耗氧量改變了冠狀

18、動(dòng)脈灌注和血流分配降低應(yīng)急狀態(tài)冠狀動(dòng)脈灌注儲(chǔ)備加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害第二十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PP血管內(nèi)皮損傷及機(jī)械性疲勞動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈僵硬中心脈搏波反射 脈壓差和動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系第三十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4 血壓變異大老年人由于壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度較大SHEP研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時(shí)收縮壓下降10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%17.3%，臥位起立時(shí)更易發(fā)生，有效降壓可改善由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、室性異位搏動(dòng)增加、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降等，急劇

19、的血壓波動(dòng)易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件老年人群中，需特別強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓 第三十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5 臨床表現(xiàn)多樣化老年高血壓常有一些非特異癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等，也可毫無(wú)癥狀常在體檢中發(fā)現(xiàn)血壓高或以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀老年人群作為心腦血管病的高發(fā)人群，需注意提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，早發(fā)現(xiàn)，早治療，保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥第三十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6 多與其他慢性病并存 老年高血壓者常伴發(fā)糖尿病、缺血性心臟病、心功能不全、慢性腎病、腦血管病等疾病因此，應(yīng)注意個(gè)體化治療，多方面評(píng)價(jià)降壓帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到降低

20、病死率的目的第三十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、老年高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變 1 降壓目標(biāo)值主要目的：降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn)目前的資料支持對(duì)2級(jí)ISH（SBP160mmHg）進(jìn)行治療，JNC 7推薦對(duì)1級(jí)ISH（SBP140159mmHg）的老年人同樣進(jìn)行積極的治療。但是，至今尚缺少大規(guī)模臨床研究資料的評(píng)價(jià)。目標(biāo)血壓為140/90mmHg, 對(duì)于合并糖尿病和腎臟病的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)1g/d的患者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下第三十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、老年高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變 1 降壓目標(biāo)值大于80歲的“高齡”ISH患者是否也應(yīng)采用同樣的治

21、療方案？SHEP研究中，雖然積極治療的益處隨著年齡而增加（80歲），提示高齡患者仍然可以從治療得益。但是，小樣本的高齡患者限制了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。 老年人血管功能的改變，收縮壓高，而舒張壓常與心血管事件成負(fù)相關(guān)，故老年人降壓強(qiáng)調(diào)收縮壓的控制，但舒張壓不宜低于65mmHg（或60mmHg）Arch Intern Med 2001;161:1480 (Commentary)第三十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 INVEST（International Verapamil SR-Trandolapril Study）22,576 例高血壓伴冠脈疾病患者觀察治療期間平均血壓及結(jié)局BP

22、140/90mmHg及110/70mmHg的患者M(jìn)I危險(xiǎn)性增加, 即存在J曲線. 與MI不同，卒中隨舒張壓減低而發(fā)生率未見明顯增加降低Messerli FH, et al for INVEST第三十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月010心梗發(fā)生率%0123456估計(jì)危險(xiǎn)比心梗舒張壓: 致死性/非致死性心梗危險(xiǎn)DBP (mm Hg)24412147378113242239177總?cè)巳篒NVEST 亞組分析: 血壓 和 危險(xiǎn)70 to ?8060 to ?70?6080 to ?9090 to ?1001000123456危險(xiǎn)比Nadir = 82.7 mm Hg第三十七張，PPT共九

23、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月010卒中發(fā)生率%0123456估計(jì)危險(xiǎn)比卒中舒張壓: 致死性/非致死性卒中危險(xiǎn)DBP (mm Hg)24412177366113202253175總?cè)巳篒NVEST 亞組分析: 血壓 和 危險(xiǎn)70 to ?8060 to ?70?6080 to ?9090 to ?1001000123456危險(xiǎn)比Nadir = 76.4 mm Hg第三十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACB舒張壓心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)DBP 70mmHg舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系流行病學(xué)HOTINVEST第三十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)80歲以上老年人降壓治療并無(wú)足夠

24、的證據(jù)歐洲老年人高血壓試驗(yàn)(EWPHE)亞組分析顯示積極治療無(wú)益處SHEP報(bào)導(dǎo)治療不能使非致死性中風(fēng)的發(fā)生率降低Syst-Eur報(bào)導(dǎo)積極治療總的病死率沒(méi)有降低老老年高血壓試驗(yàn)(HYVET)第一期結(jié)果提示，高齡老人可從高血壓治療中得益，至少降低了非致死性腦卒中，但不延長(zhǎng)壽命治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比還有待確定等待正在進(jìn)行的HYVET第二期結(jié)果第四十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)治療目標(biāo) 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異?；蛱悄虿。⑦m當(dāng)處理患者同時(shí)存在

25、的各種臨床情況。 血壓降至140/90 mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150 mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80 mm Hg以下。第四十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2 注意平穩(wěn)降壓老年人全身動(dòng)脈硬化，急劇降壓可能影響重要臟器的血供，因此需要緩慢降壓，幾周甚至更長(zhǎng)時(shí)間逐漸將血壓降至目標(biāo)水平為防止血壓驟降，服藥應(yīng)從小劑量（成人的半量）開始，根據(jù)血壓的變化情況聯(lián)合用藥并逐步增加劑量選用起效平穩(wěn)的長(zhǎng)效降壓藥最好能根據(jù)病人動(dòng)態(tài)血壓所示的血壓晝夜節(jié)律改變的波動(dòng)形態(tài)，決定病人何時(shí)服藥與調(diào)整劑量，使血壓平穩(wěn)下降，并恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律第四十二張，PPT共九十八頁(yè)

26、，創(chuàng)作于2022年6月第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg + 低劑量的ACEI/受體阻滯劑波依定10mg + 低劑量的ACEI/受體阻滯劑波依定10mg + 高劑量的ACEI/受體阻滯劑波依定10mg + 高劑量的ACEI/受體阻滯劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑* 如果未達(dá)到目標(biāo)舒張壓HOT：降壓治療方案劉力生 中華心血管病雜志，2004，32(4)：291294第四十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT-CHINA（ITT 53040）10周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)者中采用HOT五步法的比例44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第

27、一步 + 第二步 = 83.4%劉力生 中華心血管病雜志，2004，32(4)：291294第四十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10周時(shí)各年齡組的血壓達(dá)標(biāo)率(意向治療人群)81.04%82.89%80.16%79.29%78.79%78.56%75.02%77.66%年齡達(dá)標(biāo)率(%)0758085劉力生 中華心血管病雜志，2004，32(4)：291294第四十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT-Plendil: 不良反應(yīng)(除亞洲外)07.04.94.33.93.22.56.23.017.110.88.53.71.16.22.606.51.11.60.602468

28、10121416183個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月30個(gè)月36個(gè)月42個(gè)月48個(gè)月54個(gè)月研究終點(diǎn)全球亞洲9.0月（隨訪）患者百分比p0.001p0.05p0.01p0.05nsnsnsnsnsnsp0.01* p0.001* p0.01* p0.05 ns - 無(wú)顯著性差異 The Lancet,1998,351:1755第四十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT-CHINA結(jié)果分析療效 以波依定為基礎(chǔ)的HOT五步法在中國(guó)原發(fā)性高血壓病人中10周降壓效果令人滿意平均基礎(chǔ)血壓為164.8115.84/98.3210.08mmHg 經(jīng)10周治療血壓降為33.619.58/80

29、.926.55mmHg（下降31.2/17.4mmHg）10周血壓達(dá)標(biāo)率86.97% 10周達(dá)標(biāo)病人中，采用第一步者（單用波依定 5mg）占44.3%，第二步者（波依定 5mg+小劑量倍他樂(lè)克 /ACEI）占39.1%，前二步共占83.4%第四十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT-CHINA結(jié)果分析安全性和耐受性安全性各周的不良事件率分別為4.42%、2.45%、1.81%、1.61%和1.60%無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生耐受性10周時(shí)病人對(duì)藥物的依從性高達(dá)95.61%第四十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3 注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)老年人代謝功能減退，容易發(fā)生藥物蓄

30、積中毒，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也較年輕人多23倍Sharabi Y等人分析了因服用利尿劑導(dǎo)致低鈉血癥而住院患者的資料，結(jié)果表明：65歲以上老人發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)是65歲以下人的10倍(OR 9.87, 95%CI 5.93-16.64)；而75歲以上老人則是65歲以下人的16倍（J Hum Hypertens 2002;16(9):631-5） 聯(lián)合用藥有助于通過(guò)不同血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，增加療效，降低不良反應(yīng)，在很多病人中還需3種或4種藥物的聯(lián)合第四十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 注意降壓藥物對(duì)伴隨疾病的影響合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心臟傳導(dǎo)阻滯者，避免使用非選擇性阻滯劑合并痛

31、風(fēng)、明顯低鈉或低鉀血癥者慎用利尿劑糖尿病患者不首選利尿劑ACEI和ARB不用于有血管神經(jīng)性水腫病史者合并前列腺肥大致排尿困難而無(wú)體位性低血壓者，可酌情選用阻滯劑使用非激素類抗炎藥能引起鈉潴留，加重高血壓，此時(shí)可選擇小劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用第五十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5 非藥物治療為基礎(chǔ)限鈉攝入、減輕體重和適量活動(dòng)是安全、有效的降壓治療，也是藥物治療的基礎(chǔ)TONE試驗(yàn)對(duì)975例60-80歲的一級(jí)高血壓患者給予減輕體重和限鈉攝入干預(yù)，隨訪15-36個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組血壓下降與對(duì)照組相比有顯著性差心理社會(huì)因素也是影響老年高血壓療效的重要因素之一，抑郁狀態(tài)可增高血漿兒茶酚胺水平及交

32、感神經(jīng)活性，影響降壓療效，應(yīng)對(duì)可能影響降壓療效的心理社會(huì)因素進(jìn)行干預(yù)第五十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、老年高血壓藥物治療特點(diǎn) 1 老年高血壓患者降壓藥物選擇長(zhǎng)效鈣拮抗劑利尿劑（噻嗪類）小劑量(6.25-12.5mg） 聯(lián)合應(yīng)用選用耐受性好的降壓藥物低腎素、低交感張力高容量負(fù)荷第五十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241SBPmmHg第五十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療試驗(yàn)者合作組第二輪回顧分析 Lance

33、t. 2003;362:1527-1535InstituteforInternationalHealth第五十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月納入試驗(yàn)第二輪 (n= 162,341)AASKABCD (H)ABCD (N) ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS第五十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要心血管事件

34、RR (95% CI)積極治療更好控制降壓更好BP 差異(mm Hg)0.51.02.0相對(duì)危險(xiǎn) 強(qiáng)化 vs. 一般 CA vs.安慰劑 ACE-I vs. 安慰劑 0.78 (0.73,0.83) 0.82 (0.71,0.95) 0.86 (0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3第五十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中隨機(jī)分組中收縮壓差異 (mmHg)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-20240.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024CA/安慰劑ACE/安慰劑 ARB/其它ACE/CACA/DB

35、BACE/DBB強(qiáng)化/一般卒中危險(xiǎn)第五十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病隨機(jī)分組中收縮壓差異(mmHg)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024ACE/CACA/DBBACE/DBBCA/安慰劑ACE/安慰劑ARB/其它強(qiáng)化/一般冠心病危險(xiǎn)第五十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Syst-Eur設(shè)計(jì)16 十二月198831 一月199014 二月199731 十二月2001意向治療分析納入單盲雙盲隨訪*開始隨訪開始隨訪非監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)非監(jiān)測(cè)強(qiáng)化強(qiáng)化安慰劑安慰劑強(qiáng)化* 以3個(gè)月（第一年）或6個(gè)月為隨訪間期1992第五十九張，PPT共九

36、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Syst-Eur 結(jié)果：SBPn =n =229723981600168810861123732783497527自隨訪開始的時(shí)間012341691182516601789153316801445156013361441隨訪01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1安慰劑 強(qiáng)化強(qiáng)化 強(qiáng)化雙盲隨訪研究第六十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Syst-Eur 結(jié)果：致死和非致死性腦卒中864208642030%每100人卒中發(fā)生例數(shù)總隨訪中位隨訪期: 6年雙盲中位隨

37、訪期: 2年01234自隨訪開始的時(shí)間安慰劑強(qiáng)化安慰劑 強(qiáng)化強(qiáng)化 強(qiáng)化p=0.00242%024681357p=0.006* N = 4695第六十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選用起效平穩(wěn)的長(zhǎng)效降壓藥35位老年輕、中度高血壓患者（694歲）波依定5mg10mg/d，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，觀察平滑指數(shù) 波依定5mg/d(n=24)波依定5mg10mg/d(n=11) 基線 2周 基線 2周 4周24小時(shí) 5712 5310 5916 5614 5310白天（mmHg） 5713 5410 5916 5514 5211晚上（mmHg） 5511 5217 6117 5616 5310 SB

38、P平滑指數(shù) 0.80.8 0.50.6 1.00.8DBP平滑指數(shù) 0.70.7 0.30.6 0.70.6Drug Aging 2002;19(7):541-551第六十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)排除了安慰劑效應(yīng)，更客觀地反映血壓的真實(shí)變化波依定5mg10mg/d可平穩(wěn)地、均勻地降低白天和晚上的血壓波依定5mg可控制64%中、輕度高血壓；波依定10mg/d使大部分中、輕度高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)波依定具有平穩(wěn)降壓和安全性好的特點(diǎn)，更適宜應(yīng)用于老年高血壓患者第六十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同種類降壓藥物適應(yīng)癥和禁忌癥種類適用情況強(qiáng)制禁忌癥可能禁忌癥利

39、尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年性高血壓，單純收縮期高血壓，亞洲裔高血壓患者痛風(fēng)妊娠利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心衰腎功能衰竭，高鉀血癥 阻滯劑心絞痛，心梗后，充血性心力衰竭，妊娠，心動(dòng)過(guò)速哮喘，COPD，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯 外周血管疾病，糖耐量異常，運(yùn)動(dòng)員或體力活動(dòng)活躍的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年患者，單純收縮期高血壓，心絞痛，外周血管疾病，荊動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠心動(dòng)過(guò)速，充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，荊動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰ACEI充血性心衰，左室功能不全，心梗后，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠

40、，高鉀血癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄AT-II阻滯劑2型糖尿病腎病，糖尿病微量白蛋白尿，蛋白尿，左心室肥厚，ACEI咳嗽妊娠，高鉀血癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄-阻滯劑 前列腺增生，高脂血癥直立性低血壓充血性心衰第六十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓患者高腎素型或腎上腺素能和所有縮血管反應(yīng)強(qiáng)烈者，特別是高血壓高?；颊?伴心絞痛、MI、心衰、糖尿病、心律失常)、圍手術(shù)期高血壓、血壓波動(dòng)大、運(yùn)動(dòng)性高血壓者，受體阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果無(wú)合并癥的老年高血壓患者受體阻滯劑不作首選阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分第六十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2 合并糖尿病者的治療UKPD

41、S研究顯示，積極控制血壓可使與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中、心肌梗死等各種心腦血管事件顯著下降，其意義甚至超過(guò)嚴(yán)格控制血糖ACEI和ARB為該人群降壓治療的首選。在降壓同時(shí)對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用，同時(shí)可減少蛋白尿，減緩腎病進(jìn)展，其保護(hù)靶器官，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率的作用已有HOPE、CAPPP、LIFE等多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)。SYST-EUR等研究顯示長(zhǎng)效CCB降壓顯著，不干擾糖代謝，在老年人群中也有較好的靶器官保護(hù)作用第六十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 長(zhǎng)效鈣拮抗劑與ACEI或ARB聯(lián)用，不但有效降壓，對(duì)腎臟及心臟的保護(hù)作用優(yōu)于單純使用上述任一種藥物的效果利尿劑可作

42、為聯(lián)合用藥的選擇，但僅限于小劑量（雙氫克尿噻6.25-12.5mg/d），血清肌酐均值血壓患者IVUS*P 據(jù) ANCOVA分析 (根據(jù)隨機(jī)分組情況校正，以基線值為協(xié)變量). 注意：由于在支架治療組中每組僅有5-7名患者。在ANCOVA分析中進(jìn)行支架和非支架治療的患者進(jìn)行合并分析。粥樣化體積百分比的變化絡(luò)活喜 vs 安慰劑* （P值）依那普利 vs 安慰劑* （P值）全部患者（n=274）0.5 vs 1.3(P=0.12)0.8 vs 1.3(P=0.32)基線SBP均值的患者（n=135）0.2 vs 2.3(P=0.02)0.8 vs 2.3(P=0.12)第七十二張，PPT共九十八頁(yè)，

43、創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定性心絞痛治療指南 阿司匹林他汀類 ACE-I受體阻滯劑: 心梗后改善預(yù)后的治療氯吡格雷 其它降脂藥物不耐受或有禁忌1 A血壓 吸煙 運(yùn)動(dòng)糖尿病 飲食肥胖證據(jù)等級(jí)控制危險(xiǎn)因素 1 A1 A1 B1 B無(wú)效1 A1 A草案第七十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舌下或粘膜下使用硝酸鹽類 B受體阻滯劑加用雙氫吡啶類拮抗劑癥狀未控制降低心率鈣離子拮抗劑 地爾硫卓/維拉帕米證據(jù)等級(jí)長(zhǎng)效或透皮吸收硝酸鹽長(zhǎng)效雙氫吡啶類拮抗劑短期緩解減輕癥狀的治療不耐受或有禁忌不耐受或有禁忌癥狀未緩解不耐受+/- 合用1C1A1A1A 或1B1C草案第七十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

44、2年6月 4 合并慢性腎病者的治療慢性腎病患者絕大多數(shù)有高血壓，應(yīng)該接受強(qiáng)化降壓治療，以延緩腎功能惡化和預(yù)防心血管疾病。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需要3種或3種以上降壓藥治療RENAAL、AASK及最近在日本的JLIGHT研究均證實(shí)，ACEI和ARB與其他類降壓藥相比，在相似的血壓降低水平上，ACEI或ARB組24小時(shí)尿蛋白顯著減少，提示該類藥物有其獨(dú)立于降壓作用之外的特殊的腎臟保護(hù)作用應(yīng)用ACEI和ARB時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平，如血肌酐水平輕度升高（50%，暫停藥，腎缺血糾正后可繼續(xù)使用，不可逆腎缺血不再使用對(duì)血肌酐高于3mg/dl及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，慎用 ACEI和ARB長(zhǎng)效CCB不僅具有顯

45、著的降壓作用，還可提高腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量，減低腎血管阻力，減慢腎小球?yàn)V過(guò)率下降速率，其腎臟保護(hù)作用已得到了HOT、INSIGHT等研究的證實(shí)，可單用或聯(lián)合治療還可考慮聯(lián)合使用利尿劑，血肌酐2mg/dl時(shí)推薦使用袢利尿劑 第七十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5 合并腦血管病者的治療急性腦卒中期間的降壓治療目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)有腦卒中病史者，PROGRESS研究表明降壓治療可減少腦血管病患者腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，培哚普利與吲噠帕胺合用再發(fā)腦卒中危險(xiǎn)減少43%，顯著優(yōu)于單用培哚普利者長(zhǎng)效CCB對(duì)亞洲人更有益，預(yù)防腦卒中的效果優(yōu)于非亞洲人。對(duì)于有腦卒中病史者，應(yīng)積極降壓，以預(yù)防腦卒中

46、復(fù)發(fā)第七十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)，日本、英國(guó)、美國(guó)死亡原因分析WHO 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)其它其它心血管疾病卒中冠心病35-74歲男性10萬(wàn)人年死亡人數(shù)050010001500中國(guó)城鎮(zhèn)中國(guó)鄉(xiāng)村美國(guó)英國(guó)日本第七十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596腦卒中49%冠心病17%其它心血管病34%第七十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOS

47、FIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA復(fù)發(fā)性腦卒中的國(guó)際間比較 男性 女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國(guó)中國(guó)第八十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月STOP-Hypertension-2試

48、驗(yàn)The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study 瑞典老年人高血壓患者試驗(yàn)2Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.第八十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1992年9月至1998年12月研究方式：前瞻性、隨機(jī)，開放，終點(diǎn)盲性研究對(duì)象為70-84 歲的 高血壓患者 (收縮壓 180 mm Hg, 舒張壓 105 mm Hg 或二者同時(shí)成立)，共入選6614名患者瑞典的312個(gè)健康中心主要終點(diǎn)為致死性卒中、致死性心梗和其它致死性心血管疾病的聯(lián)合終點(diǎn)STOP-Hy

49、pertension-2試驗(yàn)Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.第八十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月STOP-2：試驗(yàn)設(shè)計(jì)入選患者隨機(jī)分組傳統(tǒng)抗高血壓藥組（阿替洛爾50mg，美托洛爾100mg，吲哚心安5 mg或氫氯噻嗪25mg氨氯吡咪2.5mg每日）抗高血壓新藥組（依那普利10mg或賴諾普利10mg，或非洛地平2.5mg或依拉地平2-5mg每日）統(tǒng)計(jì)心血管事件Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.第八十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月STOP-2結(jié)果：新

50、藥與舊藥治療者心血管死亡率相同0510152019.819.8 主要終點(diǎn)發(fā)生率（每1000患者年）傳統(tǒng)藥物治療組降壓新藥治療組 P0.89Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.第八十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月STOP-2結(jié)果： CCB、ACEI與傳統(tǒng)降壓藥治療的心血管死亡率相同Hansson L Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.1510 5 00 1 2 3 4 5 6隨訪時(shí)間（年）ACEI傳統(tǒng)藥物CCB（波依定或依拉地平）心血管死亡率（）高危人群 CCB 2196 2156 2

51、094 2029 1950 1422 376 ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352傳統(tǒng)藥物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368 第八十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT分課題：年齡對(duì)抗高血壓治療預(yù)防心血管事件的影響Kjeldsen SE,er al. J Hypertension 2000;18:629-64265歲, n=1280365歲, n=5987P值年齡57.34.370.63.90.001治療前血壓(mmHg)16815/105.64.017515/105.33.90.001血清肌酐(mol/l

52、)87.823.390.924.80.001血清膽固醇(mmol/l)6.01.16.11.10.001吸煙率（）17.811.70.001糖尿?。ǎ?.810.50.001心血管病史（）6.513.20.001第八十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT分課題：年齡對(duì)抗高血壓治療預(yù)防心血管事件的影響 90mmHg 85mmHg 80mmHg（） 65yr 65yr 65yr 65yr 65yr 65yr達(dá)標(biāo)率 84.2 89.4 72.0 74.2 52.9 60.4主要心血管事件 6.8 16.9 8.6 13.0 6.5 15.2心肌梗死 3.2 4.4 2.9 2.4 2.3 3.2腦卒中 2.3 7.8 3.8 6.6 2.4 6.7心血管死亡 1.9 7.6 2.9 5.7 2.2 8.0總死亡率 4.5 15.7 5.5 13.9 5.7 15.4 Kjeldsen SE,er al. J Hypertension 2000;18:629-642第八十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 HOT研究發(fā)現(xiàn)，不同初始危險(xiǎn)分層